中国恶性肿瘤疾病负担研究显示，肝癌疾病负担是肺癌之后造成居民疾病负担的第2位肿瘤^[1]。据报道，江苏省昆山市2006—2013年肝癌死亡率呈下降趋势^[2]，2010年和2011年肝癌疾病负担居于肿瘤疾病负担的第3位^{[3, 4]}。由于其较低的生存率和较大的疾病负担，当前依旧是威胁人们健康的主要癌症^{[1, 4, 5]}。为了解昆山市1981—2014年肝癌死亡率变化趋势及定量估计影响因素，为肝癌的预防控制工作提供科学依据，本研究收集昆山市1981—2014年肝癌死亡数据，分性别和年龄组计算肝癌粗亡率与年龄标化率，采用平均年度变化百分比(annual percentage change，APC)及其95% confidence interval(95%CI)评价肝癌死亡率的变化趋势，采用差别分解法分析人口因素对肝癌死亡率变化的贡献。结果报告如下。

肝癌死亡数据资料来源于昆山市1981—2005年死因监测报表和2006—2014年昆山市肿瘤登记报告；人口学资料来源于昆山市公安局。

分性别和年龄组摘录昆山市1981年1月1日—2005年12月31日死因监测报表和2006年1月1日—2014年12月31日昆山市肿瘤登记报告中肝癌死亡数据，根据《中国肿瘤登记工作指导手册》^[6]对登记材料的有关要求，对肝癌原始死亡数据进行审核。通过1981—2014年昆山市年初与年末人口数计算年均人口数。

应用SAS 9.3统计软件计算肝癌粗死亡率、标化死亡率、APC及趋势检验^[7]和死亡率差别分解。分别按照2000年第五次全国人口普查中人口结构和Segi′s世界人口结构为标准计算肝癌的中国标化死亡率(中标率)和世界标化死亡率(世标率)^[6]，并采用APC及其95%CI评价肝癌粗死亡率和标化死亡率的时间趋势。死亡率差别分解的计算：人口因素导致差别值=(终末年年龄段人口构成比-起始年年龄段人口构成比)×(终末年年龄别死亡率+起始年年龄别死亡率)/2；非人口因素导致差别值=(终末年年龄别死亡率-起始年年龄别死亡率)×(终末年年龄段人口构成比+起始年年龄段人口构成比)/2；死亡率差别值=终末年总死亡率-起始年总死亡率；人口因素贡献率=人口因素导致差别值/死亡率差别值；非人口因素贡献率=非人口因素导致差别值/死亡率差别值^[8]。

表 1

表 1 江苏省昆山市1981—2014年肝癌死亡率及其趋势 年份 男性 女性 合计 ≥60岁 人口数 死亡数 粗死亡率(1/10万) 中标率(1/10万) 世标率(1/10万) 人口数 死亡数 粗死亡率(1/10万) 中标率(1/10万) 世标率(1/10万) 人口数 死亡数 粗死亡率(1/10万) 中标率(1/10万) 世标率(1/10万) 人数 % 1981 265 251 88 33.18 40.69 42.16 262 086 50 19.08 21.15 20.96 527 337 138 26.17 30.25 30.65 43 031 8.2 1982 268 140 85 31.70 37.54 38.11 265 154 51 19.23 21.68 21.48 533 294 136 25.50 29.80 30.06 43 493 8.2 1983 269 730 121 44.86 54.37 54.62 266 876 61 22.86 25.96 24.96 536 246 182 33.94 39.71 39.30 43 760 8.2 1984 268 545 107 39.84 41.94 43.26 267 034 60 22.47 22.81 21.13 535 579 167 31.18 31.79 31.23 54 464 10.2 1985 268 844 96 35.71 39.27 41.94 267 586 56 20.93 20.88 19.54 536 430 152 28.34 29.47 29.47 55 573 10.4 1986 270 988 100 36.90 36.05 36.54 269 745 48 17.79 17.42 16.15 540 733 148 27.37 26.97 26.67 58 284 10.8 1987 273 980 106 38.69 38.07 37.54 272 521 65 23.85 23.40 22.94 546 141 171 31.31 30.90 30.36 58 422 10.7 1988 276 060 110 39.85 39.31 40.49 274 974 57 20.73 18.94 19.38 551 034 167 30.31 28.86 29.16 61 804 11.2 1989 278 764 109 39.10 37.91 38.55 277 633 67 24.13 22.40 21.68 556 397 176 31.63 30.00 29.82 62 771 11.3 1990 281 396 132 46.91 47.72 50.52 280 651 57 20.31 18.95 18.24 562 047 189 33.63 32.58 32.88 60 792 10.8 1991 283 441 121 42.69 40.38 40.99 283 079 66 23.32 20.48 18.72 566 520 187 33.01 30.17 29.30 68 590 12.1 1992 285 345 112 39.25 33.39 33.73 284 896 59 20.71 17.24 17.02 570 241 171 29.99 25.33 25.30 73 335 12.9 1993 287 183 118 41.09 33.69 34.57 286 602 73 25.47 20.49 19.87 573 785 191 33.29 27.09 26.92 76 609 13.4 1994 289 203 129 44.61 34.99 36.34 289 066 70 24.22 18.86 17.81 578 269 199 34.41 26.89 26.79 82 231 14.2 1995 289 681 115 39.70 30.48 30.88 289 706 54 18.64 14.52 13.99 579 387 169 29.17 22.60 22.44 84 857 14.6 1996 290 722 143 49.19 37.64 38.37 291 212 70 24.04 18.14 16.48 581 934 213 36.60 28.04 27.38 86 261 14.8 1997 291 711 131 44.91 32.17 32.94 282 577 60 20.51 15.05 14.19 574 288 191 32.69 23.71 23.43 89 517 15.6 1998 292 445 170 58.13 41.64 42.79 293 897 85 28.92 20.88 20.42 586 342 255 43.49 31.36 31.36 88 365 15.1 1999 292 461 162 55.39 37.67 38.01 295 726 47 15.89 10.90 10.03 588 187 209 35.53 24.26 23.60 93 592 15.9 2000 296 358 114 38.47 26.45 27.87 298 400 78 26.14 17.20 15.80 594 758 192 32.28 22.02 21.97 94 600 15.9 2001 297 015 147 49.49 32.97 33.21 300 478 61 20.30 13.93 13.82 597 493 208 34.81 23.34 22.90 95 066 15.9 2002 300 800 113 37.57 24.59 25.08 302 835 73 24.11 14.60 13.40 603 635 186 30.81 19.60 19.09 102 971 17.1 2003 305 667 139 45.47 29.42 29.16 307 277 68 22.13 14.67 12.87 613 244 207 33.75 22.14 20.98 101 819 16.6 2004 313 050 147 46.96 28.86 28.75 315 306 76 24.10 15.14 13.96 628 356 223 35.49 22.07 21.15 105 420 16.8 2005 322 270 139 43.13 26.63 27.34 324 296 90 27.75 16.62 15.02 646 566 229 35.42 21.69 21.20 110 092 17.0 2006 329 688 125 37.91 23.41 24.36 331 018 74 22.36 15.57 14.70 660 706 199 30.12 19.77 19.37 100 811 15.3 2007 336 533 150 44.57 26.96 28.83 336 798 95 28.21 18.23 16.71 673 331 245 36.39 22.82 22.50 105 630 15.7 2008 342 928 117 34.12 21.24 22.23 342 214 59 17.24 10.03 9.09 685 142 176 25.69 15.68 15.27 120 013 17.5 2009 347 859 128 36.80 21.61 22.31 347 301 59 16.99 9.34 8.81 695 160 187 26.90 15.53 15.29 125 848 18.1 2010 352 717 128 36.29 20.75 22.11 352 892 69 19.55 10.51 9.36 705 609 197 27.92 15.64 15.24 129 569 18.4 2011 358 320 124 34.61 20.46 20.75 359 169 63 17.54 9.54 8.37 717 489 187 26.06 15.09 14.53 135 081 18.8 2012 364 308 122 33.49 18.39 19.00 366 297 62 16.93 8.35 7.65 730 605 184 25.18 13.46 13.24 141 184 19.3 2013 371 040 119 32.07 16.60 17.64 374 206 72 19.24 9.50 8.37 745 246 191 25.63 13.20 12.71 148 180 19.9 2014 378 477 146 38.58 19.70 20.96 382 859 77 20.11 9.50 8.42 761 336 223 29.29 14.50 14.42 156 741 20.6 APC(%) 0.9 -0.1 -2.6 -2.6 0.9 -0.2 -2.7 -2.9 0.9 -0.1 -2.6 -2.7 2.5 95% CI 0.5~1.3 -0.6~0.4 -3.1~-2.1 -3.0~-2.2 0.4~1.4 -0.7~0.3 -3.3~-2.1 -3.5~-2.3 0.5~1.3 -0.6~0.4 -3.0~-2.2 -3.1~-2.3 2.2~2.8 P 值 <0.001 0.743 <0.001 <0.001 0.002 0.448 <0.001 <0.001 <0.001 0.562 <0.001 <0.001 <0.001

表 1 江苏省昆山市1981—2014年肝癌死亡率及其趋势

昆山市1981—2014年肝癌死亡数共计6 445例，其中男性4 213例，女性2 232例。肝癌粗死亡率在男性(APC=-0.1%，95% CI=-0.6~0.4%)、女性(APC=-0.2%，95% CI=-0.7%~0.3%)和总人群(APC=-0.1%，95% CI=-0.6%~0.4%)中变化趋势差异均无统计学意义(均P>0.05)；肝癌中国标化死亡率在男性(APC=-2.6%，95% CI=-3.1~-2.1%)、女性(APC=-2.7%，95% CI=-3.3%~-2.1%)和总人群(APC=-2.6%，95% CI=-3.0%~-2.2%)中均呈下降趋势，差异均有统计学意义(均P < 0.05)。≥60岁人口比例由1981年的8.2%上升到2014年的20.6%，呈上升趋势(APC=2.5%，95% CI=2.2%~2.8%，P < 0.001)。

表 2

表 2 江苏省昆山市1981—2014年肝癌年龄别死亡率(1/10万) 年龄(岁) 1981—1992年 1993—2004年 2005—2014年 男性 女性 合计 男性 女性 合计 男性 女性 合计 死亡数 死亡率 死亡数 死亡率 死亡数 死亡率 死亡数 死亡率 死亡数 死亡率 死亡数 死亡率 死亡数 死亡率 死亡数 死亡率 死亡数 死亡率 0~ 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 1~ 1 0.62 0 0.00 1 0.32 0 0.00 1 0.87 1 0.44 0 0.00 0 0.00 0 0.00 5~ 0 0.00 1 0.50 1 0.25 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 10~ 0 0.00 1 0.39 1 0.19 1 0.45 0 0.00 1 0.23 0 0.00 0 0.00 0 0.00 15~ 1 0.30 2 0.60 3 0.45 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 20~ 2 0.62 1 0.30 3 0.46 5 2.51 1 0.48 6 1.47 1 0.43 1 0.44 2 0.44 25~ 9 2.81 4 1.27 13 2.04 10 3.36 8 2.57 18 2.96 3 1.08 1 0.35 4 0.71 30~ 22 7.23 2 0.69 24 4.03 31 8.42 6 1.61 37 5.00 8 2.56 3 0.95 11 1.75 35~ 48 16.65 14 5.02 62 10.93 40 11.97 11 3.38 51 7.73 22 7.14 6 1.93 28 4.52 40~ 68 30.32 19 9.11 87 20.10 66 20.56 20 6.43 86 13.60 49 14.41 8 2.34 57 8.35 45~ 106 56.71 42 25.05 148 41.74 124 39.55 51 16.89 175 28.43 79 25.10 15 4.83 94 15.03 50~ 151 87.51 55 33.98 206 61.60 152 60.49 51 21.68 203 41.72 101 40.40 26 10.56 127 25.59 55~ 189 119.83 98 63.60 287 92.04 174 90.90 60 34.46 234 64.01 117 44.74 49 19.48 166 32.36 60~ 224 178.74 123 96.01 347 136.92 227 136.34 99 62.23 326 100.13 139 68.65 74 36.93 213 52.87 65~ 212 247.58 105 108.37 317 173.68 294 202.37 142 93.63 436 146.84 173 116.38 80 56.12 253 86.88 70~ 165 307.82 116 163.88 281 225.91 258 243.69 165 138.50 423 187.99 197 181.35 116 105.26 313 143.03 75~ 63 219.41 78 163.21 141 185.18 175 293.11 121 148.04 296 209.28 197 237.70 139 139.11 336 183.81 80~ 25 200.37 36 101.81 62 129.61 53 192.60 64 140.01 117 159.77 142 315.65 135 198.05 277 244.81 85~ — — — — — — 18 151.32 15 55.07 33 84.32 70 337.14 67 153.89 137 213.06 合计 1 287 39.11 697 21.30 1 984 30.23 1 628 45.91 815 22.87 2 443 34.36 1 298 37.04 720 20.47 2 018 28.74 注：1981—1992年死因监测报表只包含80岁~年龄组数据，未包含85岁~年龄组数据。

表 2 江苏省昆山市1981—2014年肝癌年龄别死亡率(1/10万)

昆山市1981—1992年和1993—2004年肝癌死亡率在45岁之前处于较低水平，而45岁之后开始急剧上升，2个阶段肝癌死亡率分别在70~74岁和75~79岁达到高峰，之后死亡率有所回落；2005—2014年肝癌死亡率在50岁之前处于较低水平，50岁之后急剧上升，至80~84岁达到高峰，之后死亡率有所回落。1981—1992年、1993—2004和2005—2014年男性肝癌死亡率均高于女性，男性死亡率上升幅度也远高于女性。

表 3

表 3 江苏省昆山市1981—2014年肝癌死亡率差别分解分析 时间 性别 死亡率差(1/10万) 人口老龄化 非人口老龄化 贡献值(1/10万) 贡献率(%) 贡献值(1/10万) 贡献率(%) 2014年 vs 1981年 男性 -5.40 31.23 -578.40 -25.83 478.40 女性 -1.03 14.46 -1 403.60 -13.43 1 303.60 合计 -3.12 21.85 -700.38 -18.73 600.38 2005—2014年vs 1993—2004年 男性 -8.87 6.76 -76.16 -15.63 176.16 女性 -2.40 3.32 -138.18 -5.72 238.18 合计 -5.62 4.88 -86.86 -10.50 186.86 2005—2014年vs 1981—1992年 男性 -2.07 21.67 -1 046.82 -23.74 1 146.82 女性 -0.83 10.61 -1 278.54 -11.44 1 378.54 合计 -1.49 15.58 -1 045.43 -17.07 1 145.43 1993—2004年vs 1981—1992年 男性 -6.79 16.10 -237.17 -9.31 137.17 女性 -1.57 7.24 -461.42 -5.67 361.42 合计 -4.13 11.23 -271.91 -7.10 171.91

表 3 江苏省昆山市1981—2014年肝癌死亡率差别分解分析

昆山市肝癌死亡率差别分解分析结果显示，2014年与1981年比较，男性、女性和总人群的人口老龄化贡献率分别为-578.40%、-1 403.60%和-700.38%，非人口老龄化贡献率分别为478.40%、1 303.60%和600.38%；2005—2014年与1993—2004年比较，男性、女性和总人群的人口老龄化贡献率分别为-76.16%、-138.18%和-86.86%，非人口老龄化贡献率分别为176.16%、238.18%和186.86%；2005—2014年与1981—1992年比较，男性、女性和总人群的人口老龄化贡献率分别为-1 046.82%、-1 278.54%和-1 045.43%，非人口老龄化贡献率分别为1 146.82%、1 378.54%和1 145.43%；1993—2004年与1981—1992年比较，男性、女性和总人群的人口老龄化贡献率分别为-237.17%、-461.42%和-271.91%，非人口老龄化贡献率分别为137.17%、361.42%和171.91%。

本研究结果显示，江苏省昆山市1981—2014年肝癌中国标化死亡率在男性(APC=-2.6%，95% CI=-3.1~-2.1%)、女性(APC=-2.7%，95% CI=-3.3%~-2.1%)和总人群(APC=-2.6%，95%CI=-3.0%~-2.2%)中均呈下降趋势，这可能与中国经济社会发展使得居民生活方式发生转变等有关。从肝癌死亡率水平与历年趋势来看，昆山市肝癌死亡率水平高于同期全国水平^[9]，但低于2011年中国城市肝癌标化死亡率的18.94/10万^[10]，与2011年江苏省泰兴市标化死亡率基本相当^[11]，也与同期浙江省肝癌死亡率监测结果持平^[12]。本研究对不同性别、年龄人群肝癌死亡趋势进行分析，结果显示，男性肝癌死亡率高于女性，且死亡率上升幅度也远高于女性；2005—2014年肝癌死亡高峰年龄组均较1981—1992年和1993—2004年明显后移，与张思维等^[13]研究结果一致。这可能是因为随着昆山市经济社会快速发展，传统致癌因子可能弱化，加上人口老化进程加速，因此潜在地推迟了肝癌的死亡年龄。

本研究对昆山市肝癌死亡率进行差别分解分析结果显示，肝癌死亡率的下降是人口因素与非人口因素共同作用的结果，2014年与1981年比较，男性、女性和总人群人口老龄化贡献率分别为-578.40%、-1 403.60%和-700.38%，非人口老龄化贡献率分别为478.40%、1 303.60%和600.38%。提示该地区肝癌死亡率在非人口因素作用下表现为下降趋势，但是受到了人口因素阻碍。除了人口老龄化，已知的肝癌致癌因素还包括家族史^[14]、吸烟^[15]、饮酒^[16]、糖尿病病史^[17]、黄曲霉毒素^[18]和乙肝病毒感染^[19]等，但其中哪些是昆山市肝癌的非人口因素尚需进一步明确，在今后的研究中应做进一步分析。