农民群体，作为中国重要的群体，其生活质量和健康水平极大影响着我国总体的生活质量^[1]。新型农村合作医疗体系，简称(“新农合”)，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度^[2]。新农合自2003年在辽宁省实施以来，取得了一定的成绩，但是“看病难，看病贵”的问题仍然比较严重，特别是当家庭出现灾难性卫生支出。灾难性卫生支出(catastrophic health expenditure,CHE)是指在一定时期内，家庭医疗卫生支出在家庭非食品支出中的比例超过一定界定标准，超出家庭可承受范围，进而导致生活水平的严重下降^{[3, 4]}。其中非食品支出主要反映家庭的生活水平及承受能力^[5]。本研究以沈阳市为样本地区，于2014年5—12月采用分层抽样的分析方法对沈阳市辽中县、康平县和新民市912户共3 012人进行问卷调查，了解农村家庭CHE的现状及影响因素，为进一步保障农村居民的健康提供政策建议。调查结果如下。

根据经济社会发展状况，选取辽宁省沈阳市辽中县、康平县和新民市作为样本地区，采用分层随机抽样的方法，抽取在当地居住≥5年能够参加并愿意配合的农村家庭1 000户，其中有效调查912户共3 012人。

为深入了解沈阳市农村家庭灾难性卫生支出(CHE)的实际情况，于2014年4月在辽中县采用自行设计的问卷进行预调查，根据调查结果及问卷的信度和效度对问卷进行修订和改良。2014年5—12月进行正式调查，由调研组指导教师对调查人员进行现场问卷和访问的专业培训，由培训合格的调查员进行入户访谈和问卷调查。调查问卷：自行设计。内容包括人口学特征(性别、年龄、民族、婚姻情况、居住情况)，家庭人口、常驻人口、受教育程度、是否有65岁以上老人、慢性病知晓情况、家庭年收入、家庭年支出、非食品消费性支出、新农合参保情况、医疗卫生服务建议等。其中慢性病的诊断根据医院开具的诊断证明，主要统计高血压冠心病，慢性阻塞性肺疾病，糖尿病及其他慢性病。

主要包括家庭灾难性卫生支出，非食品性消费支出，灾难性卫生支出发生率，灾难性卫生支出的平均差距和相对差距等^{[6, 7]}。(1)家庭灾难性卫生支出：是指在一定时期内，家庭医疗卫生支出在家庭非食品支出中的比例超过一定界定标准，超出家庭可承受范围，进而导致生活水平的严重下降，造成灾难性威胁。根据国际标准和辽宁省实际情况界定标准为15%，25%和40%^[8]。(2)家庭非食品性消费支出：即除去食品外的家庭支出，主要包括衣着、居住、家庭设备、教育、交通和通讯、医疗保健、文化娱乐等，反映家庭的生活水平及承受能力。(3)灾难性卫生支出的平均差距：反应灾难性严重程度。平均差距=∑(发生灾难性卫生支出家庭CHE占家庭非食品性支出的比例-界定标准)/家庭人数^[7]。(4)灾难性卫生支出的相对差距：反应CHE对发生灾难性卫生支出家庭生活水平的受打击程度^[7]。相对差距=∑(发生灾难性卫生支出家庭CHE占家庭非食品性支出的比例-界定标准)/灾难性卫生支出家庭数^[6]。(5)灾难性卫生支出集中指数：用于测量灾难性卫生支出在贫富家庭之间的分布情况，其值在-1~1之间，0为比较均衡。灾难性卫生支出发生率集中指数若为负值，表示灾难性卫生支出多发生于贫困家庭，正值多表示较富裕家庭。

针对有效农村家庭，通过Access 2010软件进行数据录入，并建立数据库，为保证数据准确性，在数据录入后进行二次比对。本研究涉及的统计学分析主要通过SPSS 19.0软件进行统计学描述和多因素logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

912户家庭共调查3 012人，男性1 646人(54.6%)，女性1 366人(45.4%)，平均家庭人口数为3.33，平均常驻人口为2.57人，平均务工人员数为0.76人；平均年龄41.2岁，18~35岁440人(14.6%)，36~50岁1 443人(47.9%)，50~65岁843人(28.0%)，＞65岁286人(9.5%)；最高学历初中647人(21.5%)，高中1 753人(58.2%)，大学及以上612人(20.3%)；家庭人均年收入17 203.7元；年人均生活消费支出15 753.2元；参加新农合的人数为2 995人，新农合参保率99.43%；诊断为慢性病948人，约占总人数的31.47%，其中患有高血压冠心病等慢性心血管疾病394人，约占慢性病人数的41.5%，患有慢性阻塞性肺疾病303人，约占慢性病人数的32.0%，患有糖尿病142人，约占15.0%，患有其他慢性病109人，约占11.5%。

表 1

表 1 不同组别家庭灾难性卫生支出发生率 家庭人均年收入(元) 样本家庭数(户) 灾难性卫生支出家庭数(户) 发生率(%) >20 000 81 7 8.64 15 001~20 000 307 56 18.24 12 001~15 000 248 78 31.45 10 001~12 000 167 74 44.31 ≤10 000 109 56 51.38

表 1 不同组别家庭灾难性卫生支出发生率

按照15%、25%和40%对应的界定标准^[8]，灾难性卫生支出的发生率分别为58.22%、32.46%、17.76%。通过收集每个家庭成员的各种收入(包括工薪收入，从事生产性和非生产性的经营收入等)，以及家庭人口数，计算出家庭的人均年收入，并按照家庭人均年收入的高低将912户分为5组，分别为>20 000元组，15 001~20 000元组，12 001~15 000元组，10 001~12 000元组，≤10 000元组。预测每组的灾难性卫生发生率，结果发现，收入＞20 000元组家庭发生灾难性卫生支出的发生率为8.64%，而收入≤10 000元的家庭发生灾难性卫生支出的比例高达51.38%。可见灾难性卫生支出的发生率在低收入家庭出现的比例较高，而在高收入家庭出现比例较低。

表 2

表 2 不同组别家庭灾难性卫生支出差距情况 家庭人均年收入(元) 平均差距(%) 相对差距(%) 集中情况 >20 000 2.33 13.16 0.33 15 001~20 000 4.67 16.31 0.16 12 001~15 000 7.12 16.14 0.07 10 001~12 000 8.89 18.43 -0.09 ≤10 000 9.01 16.45 -0.31

表 2 不同组别家庭灾难性卫生支出差距情况

家庭人均年收入>20 000元组家庭灾难性卫生支出平均差距为2.33%，相比其他4组，其平均差距数值最低，并且各组之间，平均差距随着家庭人均年收入的增加而下降，从>20 000元组的2.33%上升到≤10 000元组的9.01%；>20 000元组的相对差距数值为13.16%，与其他几组相比，相对较低，10 001~12 000元组相对差距最高，为18.43%；>20 000元组的集中指数为0.33，与其他组相比，其集中指数最高，属于相对较富裕的家庭；10 001~12 000元组，≤10 000元组集中指数为负值，反映这2组家庭属于较贫穷的家庭。15 001~20 000元和12 001~15 000元组集中指数分别为0.07和0.16。

表 3

表 3 灾难性卫生支出影响因素多因素logistic回归分析 因素 参照组 β S Wald χ2值 P值 OR值 95%CI 人均年收入(元) 15 001~20 000 >20 000 0.264 0.102 18.494 <0.001 1.21 1.03~1.46 12 001~15 000 0.460 0.137 79.180 <0.001 2.19 1.97~2.33 10 001~12 000 1.041 0.120 156.212 <0.001 5.37 4.61~5.96 ≤10 000 2.492 0.149 348.640 <0.001 7.64 7.01~8.28 户主受教育程度 高中 初中及以下 -0.231 0.133 3.840 0.013 0.83 0.57~0.96 大学及以上 -0.466 0.167 7.693 <0.001 0.49 0.29~0.76 是否有外出务工人员 是 否 0.033 0.105 0.232 0.052 1.33 1.12~1.54 是否患有慢性病 是 否 1.090 0.150 9.670 <0.001 3.73 3.50~3.97 是否有≥65岁老人 是 否 0.821 0.107 7.630 <0.001 2.99 2.85~3.33 是否有≤12岁儿童 是 否 0.333 0.090 1.680 0.064 1.13 1.01~1.36 是否有大病保险 是 否 -0.060 0.077 0.433 0.32 0.95 0.89~0.98

表 3 灾难性卫生支出影响因素多因素logistic回归分析

以40%^[8]为界定标准，将是否发生灾难性卫生支出作为因变量，将家庭人均年收入、户主受教育程度、是否有外出务工人员、是否有≥65岁老人、是否有≤12岁儿童，是否有慢性病、是否有大病保险作为自变量进行多因素logistic回归结果。结果显示，家庭人均年收入、户主受教育程度、是否有≥65岁老人和是否患有慢性病是沈阳市农村地区灾难性卫生支出的主要影响因素。

本研究结果显示，辽宁省沈阳市农村家庭灾难性卫生支出发生分布不均，主要集中在低收入家庭。以40%为界定标准，沈阳市农村整体的CHE发生率为17.76%，与其他省市相比，高于安徽省的发生率^[9]，但低于山东省滕州市^[10]，与陕西省CHE发生率相近^[11]。根据人均年收入将调查的家庭分组后发现，年人均收入较高的家庭，CHE的发生率相对较低，而收入低的家庭的CHE发生相对较高。并且，CHE的发生率随着年人均总收入的提高而降低，这与贺鹭等^[12]的研究结果一致。而郭娜等^[13]发现CHE在高收入人群中发生频率较高，但是低收入人群受到的影响更大。不同组别CHE发生率的平均差距和相对差距的结果同样显示，人均收入较高的家庭CHE的平均差距也较小，集中指数表明，其家庭属于较富裕家庭，相比之下，收入较低的家庭CHE的平均差距较大，且集中指数为负值，说明属于较贫穷的家庭。可见，沈阳市农村发生CHE的家庭主要集中在家庭经济较差的家庭。

logistic回归分析结果显示，家庭人均年收入、是否有≥65岁老人、是否有慢性病和受教育程度是农村家庭发生CHE的主要影响因素。家庭人均年收入是CHE的独立危险因素，其中人均年收入≤10 000元的家庭发生CHE的风险是>20 000元的7.64倍[odds ratio(OR)=7.64，95% confidence interval(95%CI)=7.01~8.28)，该结论与马东平等^［14]，陈仁友等^[10]研究结论一致。户主学历为本科及以上者家庭发生CHE的风险明显低于户主学历为初中及以下学历者(OR=0.49，95%CI=0.29~0.76)，这可能是因为受教育程度影响了家庭的收入情况和就医理念。受教育程度较高的家庭收入相对较高，对医疗卫生的花费相对合理，从而降低了家庭发生CHE的概率，而受教育程度低的家庭，对医疗卫生的认识不足，往往等到疾病已经发展到严重地步才去医院就医，这反而增加了医疗投入，导致家庭发生CHE。家庭中是否有慢性病(OR=3.73，95%CI=3.50~3.97)，家中是否有≥65岁老人(OR=2.99，95%CI=2.85~3.33)也是家庭发生CHE的危险因素。尹姣等^[15]还认为CHE的发生与家庭中是否有成员住院等因素有关。自2013年3月1日，辽宁省开展农村居民大病保险，然而在本研究中，是否有大病保险(OR=0.95，95%CI=0.89~0.98)尚不能成为CHE发生的影响因素。建议应适当增加对贫困人群的经济补偿，提高人均收入。政府应建立良好的调查访问体系，定期对贫穷的农村或家庭进行视察，给予一定的优惠政策，并给予更多物质和经济上的关怀，并且完善对贫困户的救助制度，提高其家人的就业率。

到2014年，辽宁省的农民参合率达到99%，新农合的筹资标准也提高至410元/人/年^[16]。新农合体系不仅要为农民提供有效的治疗保障体系，还应该切实保障农民补偿利益。刘景华等^[17]通过分析黑龙江省农民参加新农合医疗的影响因素中发现，新农合在一定程度上可以减轻农民的医疗负担，但是其作用还需进一步加强。在实行新农合大病保险中，应该加强宣传，并且简化报销流程；同时应降低农村贫困居民大病医疗保险的起付线，并尽可能增加可报疾病的种类，增加补偿比例。老年人及慢性病对非食品支出的影响越来越明显，因此政府部门应对老年人口和慢性病人群给予更多的重视，还应该采取措施预防慢性病的发生和复发。例如，建立有效的人员慢性病数据库，对有家族遗传史的参合者进行早期干预，对中青年参合者进行慢性病的宣讲，对中老年参合者进行定期的健康体检等，相关费用由“新农合”支付，这样有利于增加参合农民对新农合的满意程度，同时又促进了新农合的可持续发展，并且还应该重视老年人群的精神关怀，在心理上给予足够的关心和照顾。