龋齿是儿童常见的一种口腔疾病，是由口腔中多种因素复合作用所导致的牙齿硬组织进行性病损，表现为无机质脱矿和有机质分解，随病程发展而从色泽改变到形成实质性病损的演变过程。同时龋齿还是一种细菌性疾病，继发感染可以导致关节炎、慢性肾炎和多种眼病等全身性疾病。中国第3次全国口腔流行病学调查结果显示，在<5岁的儿童中，乳牙龋病的患病率高达 66.6%^[1]。由于人们习惯认为乳牙的龋坏会随着恒牙的替换而消失，所以龋齿的治疗率非常低。龋患与细菌感染、喂养方式、甜食摄入和口腔卫生习惯等因素有关，而母乳喂养在龋齿发生中作用目前尚没有统一的定论。本研究对国内自1996年以来有关婴儿期喂养方式与学龄儿童乳牙龋齿关系的文献进行meta分析，综合评价母乳喂养在学龄前儿童龋齿发病中的作用，为龋齿的早期预防提供科学依据。 1 资料与方法 1.1 资料来源

系统检索1996—2015年国内公开发表的喂养方式与龋齿相关的文章。检索数据库包括中国生物医学文献数据库(Chinese Biomedical Database,CBM)、中国知网(Chinese National Knowledge Infrastructure,CNKI)、维普(VIP)和万方数据资源系统。检索关键词为：母乳喂养、喂养方式、龋齿、蛀牙、口腔疾病。检索语言为中文。检索时间为1996—2015年。 1.2 方法

文献纳入标准：(1)国内公开发表，可以获取全文的期刊文献；(2)文献提供明确的喂养方式分组；(3)每个分组中有详细的患龋数据；(4)发表语言为中文。排除标准：(1)重复发表的文献；(2)未提供或根据其他信息计算不出每组婴幼儿龋齿患病人数；(3)喂养方式分组不明确；(4)综述性文献。对纳入的文献提取以下信息：作者、发表时间、发表杂志、研究类型、地区、研究对象年龄、民族、每组患龋人数、诊断标准、母乳喂养对龋齿的作用。由两位评阅者按照上述文献纳入和排除标准筛选文献，意见不一致时通过讨论决定。 1.3 统计分析

应用Stata 11.0软件对喂养方式与学龄儿童龋齿发病的关系进行分析。以每组龋齿患病人数和未患病人数作为效应指标，计算比值比(odds ratio,OR)及95%可信区间(95% confidence interval,95% CI)。通过计算I²统计量进行异质性检验，如存在异质性(I²>50%，P<0.10)采用随机模型(D-L)进行效应值合并；如不存在异质性(I²<50%，P>0.10)，采用固定模型(M-H)进行效应值合并；采用逐一剔除每项研究进行敏感性分析；通过Begg's检验分析发表偏倚，综合评价母乳喂养与学龄前儿童龋齿的关系。 2 结 果 2.1 文献收集过程和结果(表 1)

系统检索收集相关文献共1 000余篇，通过阅读题目和摘要后排除952篇，全文下载94篇，根据纳入和排除标准排除74篇，其中内容不符合39篇，数据不全27篇，博硕论文12篇，无明确诊断标准10篇，6篇只有摘要，最终20篇^{[2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21]}文献符合纳入标准，其中17篇为横断面研究，3篇为病例对照研究，共有18 707名研究对象，年龄为1~12岁，研究地区涉及14个省市。所有纳入文献均有明确分组和患龋数据，为研究需要，本meta分析将母乳喂养组与混合喂养组合并为母乳喂养组。

表 1

表 1 符合纳入标准文献数据资料 第一作者 发表 时间 地区 研究类型 母乳喂养 非母乳喂养 患龋 未患 患龋 未患 李培娜[2] 1996 青岛 横断面研究 100 83 161 45 任秀梅[3] 1996 平遥 横断面研究 151 203 196 86 何建民[4] 1998 兰州 横断面研究 218 71 248 23 李芳兰[5] 1998 蚌埠 横断面研究 40 78 62 85 阮文华[6] 1999 杭州 横断面研究 93 162 33 34 邹静[7] 1999 成都 病例对照研究 102 182 98 18 宋宏伟[8] 2001 洛阳 横断面研究 605 962 463 528 崔士杰[9] 2001 菏泽 横断面研究 1 352 2 498 415 397 葛学军[10] 2004 太原 横断面研究 37 81 27 30 冯靳秋[11] 2009 上海 病例对照研究 178 166 77 89 孙理群[12] 2010 常州 横断面研究 123 374 37 22 张剑[13] 2010 贵州 横断面研究 163 177 23 33 王淑红[14] 2011 杭州 横断面研究 619 328 154 35 陈志斌[15] 2012 彭阳 横断面研究 691 1302 210 74 刘静[16] 2012 无锡 横断面研究 201 148 38 26 邹晓璇[17] 2012 北京 横断面研究 258 287 22 21 曾素娟[18] 2014 广州 横断面研究 268 362 42 111 鲍雪俐[19] 2014 喀什 横断面研究 334 210 16 16 杨新荣[20] 2014 长兴 横断面研究 306 185 59 28 李艳青[21] 2014 宁夏 病例对照研究 387 376 34 45

表 1 符合纳入标准文献数据资料

异质性检验结果显示存在异质性(I² >50%，P <0.10)，故采用随机效应模型。运用Stata 11.0软件运行meta分析，结果显示，合并效应值OR=0.581，95%CI=0.433~0.779，差异有统计学意义(P <0.001)，故可以认为母乳喂养与非母乳喂养比较，龋齿发生率降低了42%。

图 1

图 1 母乳喂养与学龄儿童龋齿关系meta分析森林图

异质性检验结果显示，I²>75%，所以存在不可忽略的异质性。本研究以样本含量、发表时间、文献质量、研究类型、民族、诊断标准和研究地区进行亚组分析，以探讨异质性来 源，结果显示，所有的亚组分层并没有明显降低异质性，并且只有在2005年之前发表、非核心期刊、横断面研究、汉族、龋齿未参考WHO诊断标准、北方地区人群的研究中，母乳喂养可降低儿童龋齿的患病率，而 2005年之后发表、核心期刊、病例对照研究、其他民族、龋齿参考WHO标准、南方地区人群的研究中，结局发生逆转，母乳喂养不影响儿童龋齿的患病率风险，但差异无统计学意义，P>0.05。

表 2

表 2 母乳喂养与学龄儿童龋齿关系meta分析亚组分析结果 不同亚组 文献数量 效应值 异质性 OR值 95%CI P值 I2(%) P值 总体 20 0.58 0.44~0.78 0.000 92.0 0.00 样本量     <500 7 0.53 0.29~0.96 0.037 88.7 0.00     >500 13 0.61 0.43~0.87 0.006 93.5 0.00 发表时间     2005年之前 9 0.42 0.31~0.58 0.000 88.1 0.00     2005年之后 11 0.78 0.45~1.35 0.373 93.9 0.00 文献质量     核心期刊a 5 0.90 0.31~2.60 0.844 96.8 0.00     非核心 15 0.50 0.38~0.66 0.000 87.7 0.00 研究类型     横断面研究 17 0.58 0.43~0.77 0.000 89.8 0.00     病例对照研究 3 0.56 0.13~2.50 0.451 96.8 0.00 民族b     汉族 17 0.57 0.43~0.75 0.000 90.2 0.00     其他民族 3 0.73 0.15~3.43 0.686 97.1 0.00 诊断标准     WHO标准 13 0.80 0.56~1.13 0.207 88.3 0.00     非WHO标准 7 0.33 0.22~0.49 0.000 88.8 0.00 地区分布c     北方 10 0.53 0.37~0.76 0.001 92.0 0.00     南方 10 0.63 0.37~1.07 0.087 92.1 0.00 注：a 文献质量：核心期刊是根据上海交通大学图书馆核心期刊查询系统所得；b 其他民族：指回族和维吾尔族；c 地区划分：是以秦岭淮河线为界。

表 2 母乳喂养与学龄儿童龋齿关系meta分析亚组分析结果

采用逐一剔除每项研究对所有纳入文献进行敏感性分析，结果显示逐一剔除每项研究后的效应值OR波动不大，且95%CI均在1的左侧，所以可以认为所有纳入文献稳定性较好，对meta分析结果没有影响。Begg’s漏斗图中的散点整体呈对称分布，且检验统计量Z=0.03,P>0.05差异无统计学意义，所以可以认为所有纳入文献不存在发表偏倚。

图 2

图 2 敏感性分析结果

本meta分析结果显示，母乳喂养组与非母乳喂养组比较，可以降低学龄儿童乳牙龋齿的发病风险，对学龄儿童龋齿发生有明显保护作用。该结果与辛蔚妮^[22]和Tham^[23]的meta分析结果一致。其生物学基础可能为(1)母乳中的钙磷比例较合适，且易被吸收和摄取，钙可以促进牙釉质的发展，起到防龋作用。(2)母乳含有保证婴儿正常发育所必需的各种合理且易被吸收利用的营养物质和多种酶与抗体，有利于儿童乳牙的发育和增强抗龋能力。(3)人工喂养的奶粉和牛乳中糖含量过高，加之婴幼儿口腔唾液淀粉酶分泌系统尚未发育完善，导致糖在口腔残留时间较长并发酵产酸，腐蚀牙釉质同时为细菌入侵繁殖创造条件，诱发龋齿发生。但Tham^[23]在meta分析中指出母乳喂养持续时间>12个月时母乳喂养则是龋齿发生的危险因素，日本的一项横断面研究也指出母乳喂养时间>18个月时母乳喂养与龋齿的患病率成正相关^[24]。这可能与过期母乳喂养时奶水中的蛋白质含量减少，奶水变稀，营养成分下降，婴儿长期营养不足，导致免疫抵抗能力下降而增加患龋风险。

本meta分析经过敏感性分析所有文献稳定性较好，经Begg’s检验不存在发表偏倚，且有合理的生物学机制基础，所以可以认为母乳喂养预防龋齿发生的结论是可靠的。但本meta分析存在明显较高的异质性，虽然进行了多组分层分析，但并没有很好的证明异质性来源，可能原因为(1)本研究中纳入的文献多数为横断面研究，国内目前缺乏证据强度更高的队列和病例对照研究。(2)所有纳入文献只包含了中国人群，所以人种是否为异质性的重要来源还有待探讨。(3)本研究由于提取数据资料有限，并没有对母乳喂养持续时间进行亚组分析，所以母乳喂养持续时间不同是否为影响异质性的原因也有待探讨。本meta分析亚组分析结果表明，在少数民族(回族和维族)中母乳喂养在龋齿的发生中没有保护作用，这可能与不同民族特殊的喂养习惯和生活风俗有关。研究表明，维吾尔族人群中龋齿的患病率非常低^[25]，与他们日常食用馕有关，坚硬的食物与牙齿的长期摩擦增强了牙齿的硬度和坚固性，从而增加了牙齿的抗龋能力，所以就掩盖了母乳喂养的保护作用。亚组分析结果还显示，母乳喂养在南方地区没有保护作用，这可能与南方居民日常饮食偏甜有关。亚组分析结果还表明，2005年之后发表的以WHO规定标准为龋齿诊断标准的、发表于核心期刊的文章合并效应结果显示，母乳喂养对龋齿没有预防作用，这可能是随着经济发展，奶粉市场普及，口腔保健意识增强等混杂因素干扰了母乳喂养的有益作用。同时也表明较早之前发表以非WHO为诊断标准的非核心期刊文章的数据真实性有待考证。

母乳是4~6个月内婴儿最适宜的天然食物，不仅有利于婴儿生长发育，促进产后恢复和母婴交流，预防儿童肥胖、糖尿病、腹泻等远期效应，也有文献报道母乳喂养是婴儿社会性反应的促进因素^[26]。龋齿是儿童牙齿发育不良的主要原因，在中国进行的第3次全国口腔健康流行病学调查统计结果显示，在5岁年龄儿童中，乳牙龋病的发生率为66.6%^[1]，其中 97%未接受相应的治疗^[27]。儿童和幼儿时期是龋齿的好发时期，因此儿童龋齿的早期预防非常重要，所以对于龋齿的预防要采取早期综合防治措施。建议(1)加强孕期营养，适当补充钙磷和维生素D等营养素。有研究指出孕中期维生素D低水平会影响乳牙的钙化，增加儿童龋齿的风险^[28]。(2)除特殊情况，坚持完全母乳喂养>6个月。喂奶后用纱布蘸清水清洗口腔，减少糖分在口腔停留的时间。(3)根据婴儿的发育状况合理添加辅食。有研究表明母乳喂养为主的婴幼儿，6~8月龄时添加辅食，龋齿的发生率最低^[29]。(4)通过学校和家庭教育帮助孩子形成良好的口腔健康行为习惯，督促孩子认真、有效刷牙，做好早期口腔保健预防^[30]。(5)控制孩子的零食摄入量，倡导健康、有利于牙齿发育的食物。(6)定期做口腔检查，发现口腔问题及时治疗。

志谢 感谢李文杰教授和崔玲玲老师指导，感谢赵林远给予的建议和帮助，感谢张晓欢和田亚兰同学在数据核查时给予的帮助