青少年时期是躯体和心理快速发展的阶段，机体经历了从形态、功能到心理情绪的剧烈变化特别是性器官和性功能发育和成熟，性需求逐渐发展，成为婚前性行为以及未婚先孕的高发时期^{[1, 2, 3]}。上海市妇女保健所从2011年始在全市12个区(县)试点开展公共卫生体系建设3年行动计划《少女意外妊娠的预防与干预》项目，试点医疗保健机构开展青少年友好服务，为青少年提供公平、可及、可接受、适宜、综合性且有效的生殖健康服务，将“友好”的理念和做法渗透到服务的各个环节。本研究于2013年7—9月，对上海市12家试点医疗机构(每区1家)对服务需方737人及服务供方12人进行问卷调查，分析“青少年友好服务”各环节对服务对象的影响，为确定青少年友好服务的重点环节，加强服务体系建设提供依据。 1 对象与方法 1.1 对象

选取上海市12个试点区的青少年友好服务门诊(每区1家)的就诊患者(需方)及青少年友好服务门诊负责人员(供方)为研究对象。需方纳入排出标准：(1)2013年7—9月在青少年友好服务门诊就诊。(2)年龄<24岁，无智力低下或精神障碍。(3)无其他明显的器质性疾病。本研究共调查需方737人,有效应答732人，应答率为99.32%。供方由每家医疗机构青少年友好服务门诊负责人员组成，共12人。 1.2 方法 1.2.1 需方(服务对象)服务质量评价

调查前进行统一培训，由每家医疗机构负责该项目的医务人员对门诊就诊的青少年进行调查。问卷回收时实行“二次质控”，除门诊分管条线人员对项目的缺项和逻辑错误进行核查外，项目负责方(上海妇女保健所)在回收时对问卷进行第二次核查。调查工具包括：(1) 青少年友好服务情况评估表^[4]：从服务内容、服务态度以及服务形式和质量3个方面对医疗机构服务情况进行评价，同时调查其对服务的整体满意度。量表总Cronbach α系数为0.825；折半系数分别为0.784，结构效度验证性因素分析各条目因素载荷均达到0.3以上，根据信效度评价结果将量表修正为15个条目，每个条目分好、一般、差3个等级标准，得分分别为3，2，1分。(2)一般情况调查表：自行编制，内容包括调查对象的年龄、职业、婚姻状况及经济文化特征等内容。 1.2.2 供方(医疗机构)条件评价

“上海市青少年友好服务自填评估表”由每家医疗机构青少年友好服务门诊负责人员填写，由项目总负责方(上海市)通过结构式问卷访谈和现场查看对填写结果的可靠性进行核查。 调查工具参照FOCUS《青少年生殖健康项目监督评估指南》^[5]的部分内容结合上海地区的实际情况自行设计，从管理层支持、软硬件配备、服务过程、健康教育及材料、政策与制度以及专业培训6个方面22个条目对医疗机构青少年友好服务门诊条件进行评价。 1.3 统计分析

应用SPSS 17.0和AMOS 17.0软件进行t检验、单因素方差分析及多水平logistic回归模型分析。 2 结 果 2.1 基本情况

732名青少年年龄范围为15~24岁，平均年龄(21.68±2.00)岁；均为女性；上海市户籍174人(23.77%)，外地户籍558人(76.23%)；学生85人(11.61%)，无业或待业207人(28.28%)，在职440人(60.10%)；文化程度小学及以下6人(0.82%)，中学(初中、高中及职校)486人(66.39)，大专及以上240人(32.79%)；已婚126人(17.21%)，未婚578人(78.96%)，未应答28人(3.8%)。 2.2 需方评价结果及医疗机构服务情况 2.2.1 需方服务评价(表 1)

服务内容、服务态度以及服务形式和质量3个因子得分分别为(2.69±0.193)、(2.77±0.181)、(2.67±0.186)分，提示青少年友好服务需方对于服务质量的评价较高；而上述3个因子得分在户籍分布中不均衡(t=1.909,2.176,2.106,P<0.05)。需方对医疗机构的总体满意度达到93.71%(686/732)；其中上海市和外地户籍满意率分别为96.00%(167/174)和93.01%(519/558)；文化程度小学及以下、中学、大专及以上者满意率分别为100.00%(6/6)、92.60%(450/486)、95.83%(230/240)；学生、无业或待业和在职者满意率分别为97.64%(83/85)、91.78%(190/207)、93.86%(413/440)；已婚和未婚者满意率分别为96.03%(121/126)和94.46%(546/578)。

表 1

表 1 不同特征需方评价结果比较(n=732) 特征 服务内容 服务态度 服务形式和质量 户籍    上海市 2.71±0.14 2.79±0.13 2.69±0.13    外地 2.68±0.21 2.76±0.20 2.66±0.20 文化程度    小学及以下 2.69±0.148 2.77±0.09 2.69±0.07    中学 2.69±0.203 2.76±0.19 2.66±0.20    大专及以上 2.70±0.175 2.77±0.17 2.68±0.17    工作情况    学生 2.72±0.12 2.79±0.10 2.69±0.12    无业或待业 2.69±0.20 2.77±0.19 2.67±0.19    在职 2.68±0.20 2.76±0.19 2.66±0.20 婚姻状况    已婚 2.69±0.20 2.76±0.18 2.66±0.19    未婚 2.74±0.06 2.81±0.07 2.72±0.07    未应答 2.70±0.20 2.78±0.20 2.68±0.20

表 1 不同特征需方评价结果比较(n=732)

12个医疗机构(服务供方)总分为(73.64±8.88)分，管理层支持、软硬件配备、服务过程、健康教育及材料、政策与制度以及专业培训6个方面的得分分别为(33.11±2.66)、(10.64±3.41)、(7.22±1.94)、(7.22±1.59)、(4.33±2.74)和(10.06±3.66)分。 2.3 青少年友好服务供方条件对需方评价的影响分析(表 2)

青少年友好服务门诊服务内容、服务态度、服务形式和质量(服务对象评价)的组内相关系数(ICC)分别为0.055，0.059，0.049，0.236(均P<0.05)，提示服务内容、服务态度、服务形式和质量具有群(医院)内聚集性(即群间存在差异)。混合效应模型(因变量为服务内容、服务态度以及服务形式和质量得分)结果显示，在控制了群内聚集性以及服务对象户籍后提高或完善医疗机构青少年友好服务门诊管理层的支持、服务过程的质量以及政策与制度对提高服务对象对于服务内容、服务态度以及服务形式和质量的评价存在影响(均P<0.05)。以服务满意情况为因变量(y=1满意，y=0不满意)，以供方条件为自变量建立多水平logistic回归模型，在考虑群内聚集性以及服务对象户籍后医疗机构青少年友好服务门诊管理层的支持、服务过程的质量以及政策与制度对提高服务对象满意度无明显影响(均P<0.05)。

表 2

表 2 医疗机构青少年友好服务供方条件对需方评价的影响(n=732) 供方(医疗机构)条件 需方服务内容 需方服务态度 需方服务形式和质量 β t值 P值 β t值 P值 β t值 P值 管理层支持 0.012 3.080 0.028 0.010 2.450 0.048 0.010 2.620 0.047 软硬件配备 -0.003 0.690 0.521 -0.005 1.190 0.289 -0.004 0.900 0.411 服务过程 0.020 3.000 0.030 0.016 2.350 0.046 0.016 2.510 0.054 健康教育及材料 -0.013 1.480 0.199 -0.011 1.300 0.250 -0.013 1.630 0.165 政策与制度 0.008 2.460 0.047 0.009 2.940 0.032 0.008 2.730 0.041 专业培训 -0.003 1.370 0.228 -0.003 1.090 0.326 -0.002 0.860 0.429

表 2 医疗机构青少年友好服务供方条件对需方评价的影响(n=732)

研究结果显示，上海市医疗机构青少年友好服务门诊各方面的服务质量均较高。自项目实施以来，上海青少年友好服务体系中，有10个试点医疗机构(供12个)获得了行政单位的经费支持，11个机构获得了医院领导在硬件设施、人员配备、会议、培训等方面的支持，管理层支持水平相对较高。而在健康教育方面，根据服务人群为青少年的特点，各试点医疗机构采用了网络平台、电话热线、微博和微信等新媒体形式，增强了青少年性健康教育的可及性和有效性。而在专业培训方面，在项目组支持下，12个试点医疗机构在项目实施期间开展了医务人员的专题培训，促进了医务人员相关知识、态度和技能的提高，有利于其咨询和保健指导技术的提高^[6]。

而青少年友好服务需方评价结果显示，服务对象对该服务体系的评价较高。各试点医疗机构在项目启动后已开始逐步扩展服务内容，包括少女意外妊娠救助、心理咨询、以及体检和疾病筛查，服务模式也逐步转向以“青少年需求”为导向，由单纯的临床诊疗向热线电话、网络咨询、和健康教育讲座等综合性服务拓宽，并适当延长了服务的时间，配备了专职的医务人员。服务需方对服务质量较高的评价在一定程度上反映了该项目的成效。

此外，多因素分析结果显示，青少年友好服务管理层的支持、过程质量以及政策与制度水平的提高可有效增加服务对象对服务内容、服务态度以及服务形式和质量的好评(服务需方评价)。说明了有必要将这3个方面内容作为下一步建设的重点。而从全国范围来说，虽然1995年卫生部颁布了《妇幼保健机构评审标准》，其中明确提出要在三级和二级妇幼保健机构的二级专业分科中设置“青春期保健”门诊，但至今仍未受到管理层广泛的重视和支持。青春期保健和临床服务并没有适应青少年/未婚青年的生殖健康需求，与时俱进地在服务内容、服务模式和服务提供者技能等方面不断更新和开拓创新^{[7, 8, 9, 10]}。本研究结果进一步表明在国内推进青少年友好服务模式的迫切性，并且应该以提高“服务管理层的支持”、“服务过程的质量”以及“政策与制度水平”为抓手，实现有限资源的合理分配，推动国内青少年友好服务模式的全面发展。