随着人口老龄化的加剧，老年人“看病难、看病贵”问题和健康老龄化问题日益凸显^{[1, 2]}。合理的就医行为是解决这两方面问题的重要途径之一。就医行为是指人们在感到身体不适或出现某种疾病症状，或是感觉存在可能发生疾病风险时采取的寻求医疗服务的想法和行动，是一种十分复杂的心理活动和社会行为^[3]。就医时机作为就医行为的一个重要体现，最直观地反映了老年人对于疾病的认识和面临疾病做出的反应^[4]。本研究于2014年10月采用分层随机抽样方法抽取山东省3个市905例患病且发生就医行为的城市社区老年人，对其就医时机进行调查，并探讨其相关影响因素，为引导老年人合理就医提供参考。现将结果报告如下。 1 对象与方法 1.1 对象

依据地区经济社会发展水平，采用分层随机抽样法选取山东省烟台市、日照市和聊城市作为样本地区，每个市抽取2个区，每个区抽取3个社区，共抽取905例老年人作为调查对象。纳入标准：在山东省内有正式户口登记，并在调查地居住时间≥1年；年龄≥60岁；在调查前1年内患病且发生就医行为者。排除标准：存在严重的躯体疾病、精神障碍、老年痴呆、严重认知障碍者；由于各种原因导致的语言表达不清、沟通障碍者；拒绝调研及调查时外出者^[5]。本调查共发放问卷910份，回收有效问卷905份，有效率为99.45%。 1.2 方法

采用入户调查方式，由培训合格的调查员按照统一标准和询问方式进行面对面访谈。调查问卷由基本情况(性别、年龄、婚姻状况、文化程度、家庭人口规模、家庭年医疗支出、健康档案、到最近医疗机构的时间、自评健康状况)和就医时机2部分组成。 1.3 统计分析

利用Access软件建立数据库，录入数据后进行二次比对，确保数据的准确性。应用SPSS 21.0软件对数据进行描述性分析、 χ²检验和有序多分类logistic回归分析。 2 结 果 2.1 基本情况

调查前1年内患病的905例老年人中，男性446例(49.3%)，女性459例(50.7%)；年龄60～93岁，平均年龄(68.64±6.59)岁；已婚741例(81.9%)，未婚、离婚、丧偶164例(18.1%)；文盲416例(46.0%)，小学317例(35.0%)，初中及以上172例(19.0%)；家庭人口规模1~2人372例(41.1%)，3~5人381例(42.1%)，>5人152例(16.8%)；平均家庭年医疗支出(4 391.58±11 156.11)元；有健康档案809例(89.4%)，无健康档案96例(10.6%)；到最近医疗机构的平均时间(6.24±3.89)min；自评健康状况好291例(32.2%)，一般338例(37.3%)，差276例(30.5%)。 2.2 老年人就医时机总体情况

患病老年人就医时机选择以立即就医为主，共755例(83.4%)，疼痛难忍时就医者82例(9.1%)，一直拖着不就医者68例(7.5%)。 2.3 不同特征老年人就医时机比较(表 1)

不同家庭人口规模、家庭年医疗支出、有无健康档案及到最近医疗机构时间的老年人就医时机比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表 1

表 1 不同特征老年人就医时机比较 项目 立即就医 疼痛难忍时就医 一直拖着不就医 χ2值 P值 例数 % 例数 % 例数 % 性别   男性 374 83.9 35 7.8 37 8.3 2.164 0.339    女性 381 83.0 47 10.2 31 6.8 年龄(岁)   60～65 276 81.2 36 10.6 28 8.2 8.791 0.186   65～70 225 84.0 29 10.8 14 5.2   70～75 125 85.0 8 5.4 14 9.5   >75 129 86.0 9 6.0 12 8.0 婚姻状况   已婚 612 82.6 70 9.4 59 8.0 2.108 0.349   未婚、离婚、丧偶 143 87.2 12 7.3 9 5.5 文化程度   文盲 355 85.3 33 7.9 28 6.7 4.043 0.400   小学 256 80.8 36 11.4 25 7.9   初中及以上 144 83.7 13 7.6 15 8.7 家庭人口规模(人)   1～2 326 87.6 20 5.4 26 7.0 14.235 0.007   3～5 311 81.6 39 10.2 31 8.1   >5 118 77.6 23 15.1 11 7.2   家庭年医疗支出(元)   <2 500 456 87.0 36 6.9 32 6.1 18.848 0.001   2 500～5 000 171 83.8 18 8.8 15 7.4   >5 000 127 73.0 26 14.9 21 12.1 健康档案   有 688 85.0 66 8.2 55 6.8 14.443 0.001   无 67 69.8 16 16.7 13 13.5 到最近医疗机构的时间(min)   <5 547 86.0 41 6.4 48 7.5 20.225 0.000   5～10 165 78.2 33 15.6 13 6.2   >10 43 74.1 8 13.8 7 12.1 自评健康状况   好 245 84.2 27 9.3 19 6.5 3.614 0.461   一般 280 82.8 35 10.4 23 6.8   差 230 83.3 20 7.2 26 9.4

表 1 不同特征老年人就医时机比较

以就医时机选择为因变量(立即就医=0、疼痛难忍时就医=1、一直拖着不去就医=2)，以单因素分析中有意义的因素为自变量进行多因素有序多分类logistic回归分析。结果显示，家庭年医疗支出、有无健康档案和到最近医疗机构的时间是城市社区老年人就医时机选择的影响因素(P<0.05)。

表 2

表 2 老年人就医时机影响因素的有序多分类logistic回归分析 变量 参照组 β Sx Wald χ2 P值 OR值 95%CI 家庭年医疗支出(元)    <2 500 >5 000 -0.913 0.222 16.875 0.000 0.401 0.259～0.621    2 500～5 000 -0.633 0.259 5.984 0.014 0.531 0.319～0.882 健康档案    有 无 -0.866 0.252 11.804 0.001 0.421 0.257～0.689 到最近医疗机构的时间(min)    <5 >10 -0.846 0.328 6.664 0.010 0.429 0.226～0.815    5～10 -0.487 0.352 1.914 0.167 0.614 0.308～1.225

表 2 老年人就医时机影响因素的有序多分类logistic回归分析

本调查结果显示，山东省城市社区老年人患病后的就医时机选择较为合理，其中83.4%老年人选择立即就医，高于侯蕾^[6]对山东省农村居民就医时机选择影响因素调查的结果，这可能跟疾病的严重程度和对疾病的预防意识以及经济等因素有关^[7]。单因素分析结果显示，家庭人口规模为1～2人的老年人患病后选择立即就医的比例最高；家庭年医疗支出越高的老年人在患病后立即就医的比例越低；有健康档案的老年人较无健康档案老年人患病后立即就医的比例高；到最近医疗机构时间越短的老年人患病后选择立即就医的比例越高。

有序多分类logistic回归分析结果显示，家庭年医疗支出越低的老年人，越容易在生病时选择立即就医，可能的原因是医疗支出较高的老年人个人和家庭经济负担较重，导致其生病后不能立即就医。提示应进一步加强医疗保障制度建设，提高老年人的卫生服务可及性以及卫生服务利用的公平性^[8]。有健康档案的老年人较无健康档案者更易选择立即就医，健康档案是一个连续、综合、个体化健康信息记录的资料库，可以动态掌握不同人群的健康状况、危险因素和疾病信息变化情况^[9]，可及时、准确、全面、系统地提供老年人的健康信息给其所在的医疗机构，并以此为依据提供相应个体化的目标管理干预措施，有利于提高医护人员的工作效率，从而保证老年人的就医质量，缩短就医时间。提示应加大老年人健康档案的覆盖力度，保证档案信息的质量，提高健康档案的管理水平，为老年人合理就医提供保证。到最近医疗机构时间越短的老年人更容易选择立即就医，可能的原因是部分老年人距离医疗机构较远，交通不便^[10]，随着到最近医疗机构时间的增加，老年人的就医选择受到明显的负面影响，影响其就医时机的选择。提示应进一步加强基层卫生服务建设，提高基层医疗服务能力，相关部门卫生政策的制定需要考虑到医院服务的地域性因素^[11]，以期为老年人提供就近方便的医疗服务。

综上所述，合理的就医时机是卫生系统和卫生政策的重要体现^[12]，应进一步完善医疗保障制度和基本公共卫生服务体系，保证居民合理的就医时机。