随着经济的发展、医疗技术水平的不断提高和计划生育政策的实行，中国老龄人口数量不断攀升^[1]。《中国老龄事业发展报告(2013)》指出，截至2012年底，我国老年人口数量达1.94亿，比上年增加891万，占总人口的14.3%^[2]。老年人口作为慢性病患病的高发人群，疾病经济负担日益沉重，造成医保基金的大幅增加。寻找有效的措施控制老年人的医疗费用，减少医保基金支出成为社会关注热点，本研究利用2013年第五次卫生服务调查山东省的部分数据，对1 184例老年医保患者的住院费用及影响因素进行分析，为控制住院费用上涨提供参考依据。 1 资料与方法 1.1 资料来源

资料来源于2013年国家第五次卫生服务调查中山东省1 184例老年医保住院患者的相关数据。 1.2 方法

2013年国家第五次卫生服务调查(山东部分)采用多阶段分层整群抽样方法，覆盖山东省20个县(市、区)、100个乡镇(街道)、200个乡镇村(居委会)，采用国家统一编制的调查问卷，由统一培训的调查员进行面对面调查。内容包括家庭基本情况、个人基本情况、医疗服务利用情况、住院情况等。 1.3 统计分析

采用SPSS 17.0软件进行数据整理与分析，利用聚类分析将老年医保患者的住院费用进行分类，根据聚类结果进行相关分析，筛选出可能影响住院费用的因素，最后利用Amos 21.0软件进行路径分析，得到住院费用的影响因素，并了解他们之间的关系。 2 结果 2.1 基本情况

1 184例老年住院患者中，居住城镇的459例(38.8%)，居住农村的725例(61.2%)；年龄60岁～637例(53.8%)，70岁～392例(33.1%)，80岁～155例(13.1%)；已婚954例(80.6%)，未婚230例(19.4%)；文化程度小学425例(35.9%)，初中229例(19.3%)，高中及以上133例(11.2%)，从未上过学397例(33.5%)；参加城镇职工医疗保险的347例(29.3%)，参加城镇居民医疗保险的116例(9.8%)，参加新农合的721例(60.9%)；患慢性病的959例(81.0%)，未患慢性病的225例(19.0%)；住院期间做手术的227例(19.2%)，未做手术的957例(80.8%)。 2.2 住院费用聚类分析结果(表 1)

老年医保患者人均住院费用为10 993.78元，中位数为5 000元，人均住院天数为13.77 d。通过K-Z检验，山东省老年人住院费用呈偏态分布，将住院费用进行自然对数转换后的数据进行聚类分析。应用K-均值聚类法对家庭医疗支出比例进行聚类分析，定义类别数量K=3，迭代次数为15，收敛标准为0，得出类中心及相应的频数分布。方差分析F=8 347.182，P<0.01,将山东省老年医保患者住院费用分为高中低三类，聚类分析结果显示，20.8%的老年患者住院费用偏高，50.9%的患者住院费用中等，28.3%的患者住院费用较低。

表 1

表 1 山东省老年医保患者住院费用聚类分析结果 住院费用 类中心 例数 比例(%) F值 P值 费用较低 3.11 335 28.3 2 273.656 0.000 费用中等 3.77 602 50.9 费用较高 4.43 246 20.8

表 1 山东省老年医保患者住院费用聚类分析结果

住院天数和住院费用呈偏态分布，对数转换后作为内生变量分别设为Y₁,Y₂，初步筛选的自变量有居住地X₁(0=农村，1=城镇)、年龄X₂(0=60岁～，1=70岁～，2=80岁～)、基本医保类别X₃(0=城镇职工，1=城镇居民，2=新农合)、是否患有慢性病X₄(0=是，1=否)、婚姻状况X₅(0=已婚，1=丧偶或未婚)、文化程度X₆(0=没上过学，1=小学，2=初中，3=高中及以上)、医院级别X₇(0=卫生院或社区卫生服务中心，2=县市区卫生机构，3=省辖市属卫生机构，4=省及以上卫生机构)、是否做手术X₈(0=是，1=否)。将可能影响老年患者住院费用的因素与住院费用聚类分析得出的“高中低”结果进行Spearman相关分析。结果显示，年龄、性别、居住地、婚姻状况、文化程度、基本医保类别、是否做手术、医院级别和住院天数与住院费用相关。

表 2

表 2 主要研究因素之间及与住院费用间Spearman相关系数 变量 X1 X2 X3 X4 X5 X6 X7 X8 Y1 X2 0.017 X3 -0.845a 0.053 X4 0.014 0.024 0.030 X5 0.033 0.176a 0.034 0.029 X6 0.382a -0.356a -0.455a 0.028 -0.192a X7 0.368a 0.019 -0.405a 0.030 -0.065b 0.227a X8 -0.062b 0.042 0.069b -0.245a 0.074b -0.117a -0.242a Y1 0.141a 0.044 -0.140a 0.023 -0.074b 0.096a 0.167a 0.018 Y2 0.323a -0.067b -0.360a 0.045 -0.092a 0.212a 0.611a -0.358a 0.497a 注：a 在置信度(双侧)为0.01时，相关性有统计学意义；b 在置信度(双侧)为0.05时，相关性有统计学意义。

表 2 主要研究因素之间及与住院费用间Spearman相关系数

利用Amos 21.0对Sperman相关分析结果有统计学意义的变量进行路径分析，依据变量间的相关矩阵并结合专业知识绘制模型图和路径图，并不断进行模型检验与修改。整体模型适配度检验的χ²值在自由度等于1时为3.777，显著性概率值P≥0.05，接受虚无假设，表示理论模型与样本数据间可以适配。χ²自由度比值为0.540<2,root mean square error of approximation(RMSEA)=0.000<0.050，crtical N(CN)=2806>200 ，goodness of fit index(GFI)=0.999,normed fit index(NFI)=0.999,relative fit index(RFI)=0.994,incremental fit index(IFI)=1.001，Tucker Lewis index(TLI)=1.005,comparative fit index(CFI)=1.000均>0.900的标准，表示整体模型适配情形良好^[3]。

图 1

注：单向箭头表示因果关系,双向箭头表示不能确定因果关系的相关关系；各路径上的数值为影响住院费用的直接路径系数和通过住院日影响住院费用的间接路径系数 图 1 老年患者住院费用路径分析

老年人住院费用的影响因素既有直接因素也有间接因素，2者共同作用对住院费用产生效应。直接影响因素按影响作用从大到小排列分别为：住院天数(β=0.435)、医院级别(β=0.374)、是否做手术(β=-0.271)、基本医保类别(β=-0.128)、婚姻状况(β=-0.016)、居住地(β=-0.011)、年龄(β=0.011)、文化程度(β=-0.003)；其中居住地、婚姻状况和医院级别还可通过影响住院天数间接影响住院费用，间接路径系数β分别为0.035、-0.028、0.035。 3 讨 论

本研究结果显示，影响老年医保患者住院费用作用较大的因子为住院天数、医院级别和是否做手术。其中住院天数对住院费用的影响最大(路径系数β=0.425)，其他变量也是通过其间接影响住院费用，这与相关研究结果一致^[4]。同时老年人随着年龄增长，机体各项功能衰退，免疫力下降，加之不良生活习惯的长期积累使得老年人身体素质下降，慢性病尤其是高危慢性病多发，住院后手术概率增大，路径分析结果显示，做手术也是影响患者住院费用的重要因素(路径系数β=-0.271)，这与高月霞等^[5]研究结果一致。

本研究结果还显示，医院级别是影响老年医保患者住院费用的另一个重要因素(直接路径系数=0.374)，同时医院级别还可通过影响住院天数间接影响住院费用(间接路径系数β=0.035)。原因可能为一方面级别较高的医院收治的危重病人较多，这部分人的住院时间长，住院费用也较高^[6]；另一方面大医院的技术雄厚，大型医疗器械的使用，使得住院成本提高^[7]；第三个方面是卫生资源配置不合理，优质资源集中于城市大医院，加之分级诊疗双向转诊制度的不健全，病人盲目向城市大医院涌进，“基层机构冷，城市医院热”的现象加剧，大医院病房人满为患，而基层医疗机构门可罗雀。

此外，基本医疗保险的类别、婚姻状况等因素也对住院费用有一定影响。可能的原因是参加职工医疗保险的老年人医保缴费水平高，一般占据优势医疗资源，医疗服务水平高，待遇水平高，较高的报销机制在一定程度上刺激了大额医疗消费，导致他们的住院费用较高。不同婚姻状况中，未婚或丧偶老年人由于独居，他们患病后倾向于选择距离家较近的社区卫生服务机构或者卫生院就诊，这类基层卫生机构较级别较高的医院价格低廉。

以上住院费用的诸多影响因素多数为可控因素，可采取多种措施减少住院费用。院方应加强对医疗各个流程的管理，在保证医疗质量的前提下，减少不必要的检查，适当缩短患者的低效和无效住院天数^[8]来减少患者的住院费用。对于手术患者而言，有关研究证实，实施临床路径可有效减少肿瘤患者的无效住院日，降低住院费用^[9]。国内外学者也进行过积极的研究探索，如实行业务流程重组(business process reengineering,BPR)或入院及住院日适当性评估方法(application evaluation process,AEP),采用“日间手术”模式，加强对医院感染工作的管理都被证明是缩短住院日的有效方法^[10]。医保经办机构应加强对医患双方医疗服务和利用的监管，制定合理的医保住院人次费用考核办法。社区卫生服务机构和村卫生室、卫生院要不断完善服务项目，提高老年居民对基层卫生服务的利用率，降低住院费用。