中国是全球22个结核病高负担国家之一，结核病患者数居世界第2位^[1]，近年来，随着现代结核病控制策略的广泛实施，我国结核病疫情得到了有效的遏制，然而结核病总体控制形势仍然严峻，耐药结核病尤其是耐多药结核病是有效控制结核病的主要挑战之一。2007—2008年全国结核病耐药性基线调查结果显示，从涂阳肺结核患者分离的结核分枝杆菌耐多药率为8.32%，广泛耐药率为0.68%，复治患者的耐药性尤其严重,耐多药率为25.64%，广泛耐药率为2.06%^[2]。为了解广东、湖北、河南、山东、内蒙、浙江6个省复治肺结核患者的耐药情况，为制定耐药结核病相关策略提供科学依据，本研究收集2008年1月—2010年12月广东、湖北、河南、山东、内蒙、浙江6个省筛查的7 338例复治肺结核患者的基本情况、涂片、培养、药物敏感试验、菌种鉴定等信息，分析不同登记分类复治肺结核患者的耐药情况。结果报告如下。

收集2008年1月—2010年12月广东、湖北、河南、山东、内蒙、浙江6个省筛查的7 338例复治肺结核患者的基本情况、涂片、培养、药物敏感试验、菌种鉴定等信息。数据主要来源于各地区结核病实验室培养和药敏试验结果登记本、耐多药肺结核可疑者登记本以及耐多药肺结核患者登记本。复治肺结核患者主要包括以下6类：(1)复发：指过去有明确的结核病史，完成规定的治疗疗程后医生认为已治愈，现在痰涂片又出现阳性的肺结核病患者；(2)返回：指疾病预防控制机构确诊的患者治疗≥1个月，中断治疗≥2个月后再次到疾病预防控制机构接受治疗的患者；(3)初治失败：新涂阳患者治疗第5个月末或疗程结束时，痰涂片检查阳性的患者；(4)复治失败：复治涂阳患者治疗第5个月末或疗程结束时，痰涂片检查阳性的患者；(5)初治2/3月末阳性患者:新涂阳患者治疗第2/3个月末痰涂片检查阳性的患者；(6) 其他:除上述5项以外的患者^[3]。

留取患者痰标本，在县区级实验室进行结核杆菌罗氏培养，将阳性菌株送至通过药敏熟练度测试的地市级结核病实验室开展药敏实验，药敏试验采用比例法，操作步骤依照《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》^[4]执行。药物敏感试验药品种类包括异烟肼、利福平、氧氟沙星和卡那霉素。判断标准：耐药百分比=含药培养基上生长的菌落数/对照培养基上生长的菌落数×100%，若耐药百分比＞1%，则认为受试菌对该抗结核药物耐药^[5]。其中，任一耐药指对≥1种抗结核药物耐药^[2]；耐多药指至少对异烟肼和利福平同时耐药^[6]；广泛耐药指除对异烟肼和利福平耐药外，同时对任意1种氟喹诺酮类药物及对3种二线抗结核药物注射剂(卷曲霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素)中的至少1种耐药^[6]。

采用Excel 2010建立数据库平行双录入数据，应用SPSS 20.0 统计软件进行一般描述性分析。

2008年1月—2010年12月广东、湖北、河南、山东、内蒙、浙江6个省共筛查出7 338例复治涂阳肺结核患者；其中，复发2 976例(40.6%)，返回82例(1.1%)，初治失败1 039例(14.2%)，复治失败1 066例(14.5%)，其他2 175例(29.6%)。7 290例患者开展了痰培养检查，培养结果阳性患者5 403例(74.1%)；其中，复发、返回、初治失败、复治失败和其他的培养结果阳性率分别为77.3%(2 292/2 967)、75.3%(61/81)、59.4%(612/1 031)、84.0%(892/1 062)和71.9%(1 546/2 149)。对5 403例培养阳性的患者全部进行药物敏感试验。

复治肺结核患者任一耐药异烟肼耐药率为48.3%，利福平耐药率为45.8%，氧氟沙星耐药率为20.2%，卡那霉素耐药率为6.3%。其中复治失败患者的任一耐药率最高，异烟肼、利福平、氧氟沙星和卡那霉素耐药率分别为65.9%、64.6%、33.9%和10.6%。

表 1 (Table 1)

表 1 不同登记分类复治患者任一耐药率情况(%) 登记分类 异烟肼 利福平 氧氟沙星 卡那霉素 分离菌株数 耐药菌株数 耐药率(%) 分离菌株数 耐药菌株数 耐药率(%) 分离菌株数 耐药菌株数 耐药率(%) 分离菌株数 耐药菌株数 耐药率(%) 复发 2 292 1 092 47.6 2 292 1 001 43.7 931 176 18.9 925 53 5.7 返回 61 19 31.1 61 17 27.9 25 3 12.0 25 2 8.0 初治失败 612 296 48.4 612 292 47.7 136 27 19.9 136 8 5.9 复治失败 892 588 65.9 892 576 64.6 345 117 33.9 340 36 10.6 其他 1 546 612 39.6 1 546 586 37.9 414 50 12.1 411 17 4.1 合计 5 403 2 607 48.3 5 403 2 472 45.8 1 851 373 20.2 1 837 116 6.3

表 1 不同登记分类复治患者任一耐药率情况(%)

复治涂阳肺结核患者的耐多药率为36.6%(1 975/5 403)；其中，复治失败患者的耐多药率最高为56.3%(502/892)，其次是初治失败患者为39.9%(244/612),复发、其他和返回患者的耐多药率分别为34.4%(789/2 292)、27.6%(427/1 546)和21.3%(13/61)。1975例耐多药肺结核患者中，复发患者最多占40.0%(789/1 975),复治失败患者占25.4%(502/1 975)，其他患者占21.6%(427/1 975)，初治失败患者占12.3%(244/1 975)，返回患者占0.7%(13/1 975)。

复治涂阳肺结核患者的广泛耐药率为1.1%(57/5 403)；其中，复治失败患者的广泛耐药率最高为3.0%(27/892)，复发患者为0.9%(20/2 292)，初治失败和其他患者的广泛耐药率分别为0.8%(5/612)和0.3%(5/1 546)，返回患者未检出广泛耐药。57例广泛耐药肺结核患者中，复治失败患者最多占47.3%(27/57)，复发患者占35.1%(20/57),其他患者占8.8%(5/57),初治失败患者分别8.8%(5/57)。

有研究表明，复发肺结核患者的耐药率明显高于未接受过抗结核治疗的患者，是世界卫生组织优先推荐的常规耐药性检测对象^[7]，同时联合国结核病控制千年发展目标也要求截至2015年各国对全部复治患者进行耐药筛查^[8]。本研究通过对广东、湖北、河南、山东、内蒙和浙江6个省不同登记分类的复治患者耐药筛查结果进行分析，旨在为下一步准确测算耐药疫情，制定耐药防治策略提供参考依据。结果显示，复治患者任一耐药中异烟肼、利福平、氧氟沙星和卡那霉素耐药率分别为48.3%、45.8%、20.2%、6.3%，总体耐多药率为36.6%，均高于全国基线调查的38.52%、29.40%、8.66%、4.83%和25.6^[2]，也高于梁庆福等^[9]报道的获得性耐药率的20.0%，这可能与本研究将复治失败患者纳入复治患者中进行分析，而此类患者的耐药率均高于其他分类患者有关。世界卫生组织耐药指南报道，复治失败患者的耐多药比例最高，常＞80%^[10]。此外，耐多药肺结核患者的检出率与当地的耐多药肺结核疫情有关，我国不同地区耐多药率差异较大，本研究选择的地区为耐药疫情相对较高的省份，这也可能导致本研究中复治患者的耐药水平高于全国基线调查的耐药水平。

从确诊的耐多药肺结核患者的不同登记分类看，复发、复治失败和其他患者分别占耐多药肺结核患者总数的40.0%、25.4%和21.6%，明显高于其他类别患者；而在57例广泛耐药肺结核患者中，复治失败患者最多占47.3%，复发患者占35.1%，明显高于其他类别患者。有研究表明，抗结核药物使用史是肺结核患者耐多药的危险因素^[10]，这可能与长期不规则、不合理的联合用药，增加了药物的副反应，降低了患者服药的依从性^[11]，从而导致结核患者机体免疫力的下降，更利于耐药菌株的繁殖有关。孟素艳等^[12]研究表明，既往未用药者耐药率为16.7%，用药1~3 个月者耐药率为24.7%，用药4~6 个月者耐药率为47.9%，提示随着接受抗结核治疗时间的延长，患者的耐药率也随之增高。

综上所述，在制定耐多药发现策略时应重点筛查复治患者，而复治患者中的复发和复治失败患者则应作为重点干预人群。