牙科焦虑(dental anxiety,DA)是指针对特定的牙科治疗环境或过程所产生的压力反应，较轻微的牙科焦虑患者对见到牙医感到担心、不安，严重的则会想尽办法推迟口腔检查及治疗，甚至可能严重影响其日常生活^[1]。牙科焦虑导致口腔疾病患者逃避必须的治疗，是阻碍其接受口腔保健服务的重要原因之一，因此已成为口腔预防医学研究的热点领域之一^{[2, 3]}。中国现已全面进入老龄化社会，第三次全国口腔健康流行病学调查结果表明，65～74岁老人的患龋率为98.4%，每位老人的平均龋齿数为14.65，但治疗率仅为1.9%，老年人群的口腔健康状况不容乐观^[4]。考虑到焦虑状态对健康的负面影响^[5]，对老年人群牙科焦虑的研究显得十分重要。但国内现有研究多针对口腔门诊的老年患者^{[6, 7]}，对老年居民牙科焦虑的流行病学调查鲜见报道。为此，本研究于2014年5—8月，对浙江省4个区县的1 803名老年居民进行调查，以了解浙江省老年居民牙科焦虑现状，并探讨其影响因素，为老年居民牙科焦虑的防制提供参考依据，以提高老年居民的口腔疾病就诊率，改善其口腔健康状况。

采用多阶段分层整群抽样方法，第1阶段按照经济发展水平分层，在浙江省选取下城、江东、余杭、青田4个区县，第2阶段从选取的每个区县内随机抽取2个街道，第3阶段从抽中的每个街道随机抽取250名老年人，排除卧床、意识不清、表达困难或无法有效沟通的老人。本次调查发放调查问卷2 000份，回收问卷1 953份，回收率为97.7%。剔除无效问卷后，得到有效问卷1 803份，有效率为92.3%。

本研究在牙科焦虑量表(Dental Anxiety Scale,DAS)^[8]的基础上，自制老年居民牙科焦虑调查问卷。调查问卷包括2个部分：(1)DAS部分：目前国外应用最广的牙科焦虑测量工具是Corah于1969年研制的DAS，用于不同种族、文化和人群的牙科焦虑研究，1994年由杨少清^[9]引进汉化后，已广泛用于国内牙科焦虑领域的相关研究。其内容为询问调查对象在去看牙医之前、候诊时、被牙钻磨牙前和被麻醉注射前的感受，共4题，每题选项从“轻松”到“非常害怕”，分别赋值1(轻松)、2(有点紧张)、3(紧张)、4(害怕)、5(非常害怕)，DAS得分在4分(代表无焦虑)~20分(代表极度焦虑)之间，DAS得分越高，提示牙科焦虑水平越高，DAS得分≥13分者被认为患牙科焦虑^[1]。(2)背景情况部分：为探讨牙科焦虑的影响因素，在文献回顾的基础上，制定背景情况部分。包括研究对象的一般情况(年龄、性别、文化程度、月收入、体育锻炼情况等)、相关背景(性格、疼痛耐受程度、看牙经历、亲戚朋友看牙经历、自评健康状况等)。本研究使用的调查问卷由口腔及心理领域专家修改且经预调查检验完善，其Cronbach′α系数为0.929，KMO指数为0.738，巴特利特球形度检验伴随概率值为0.000，显示该问卷具有良好的信度和效度。

调查人员为4名硕士研究生，经统一培训并通过标准一致性检验(Kappa值=0.81)。在取得研究对象知情同意后，面对面进行问卷调查，现场回收问卷。问卷回收时检查其完整性、有无逻辑错误，发现错误或漏项则由调查对象补填或更正。问卷回收后，随机抽取其中的5%进行核对。

采用Epi Data 3.1软件双人双遍录入建立数据库，数据经校对及逻辑查错后，使用SPSS 19.0 软件进行统计分析，计量资料采用x±s表示；由于调查对象去看牙医之前、候诊时、被牙钻磨牙前和被麻醉注射前的各阶段DAS得分不服从正态分布，其比较采用Friedman检验；不同特征老年居民牙科焦虑发生率比较采用χ²检验；以老年居民是否患牙科焦虑为因变量(1=是，0=否)，采用多因素非条件logistic回归分析该人群牙科焦虑的影响因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

1 803名老年居民中，女性1 017人，占56.4%，男性786人，占43.6%；年龄59~87岁，平均年龄(69.5±8.3)岁；其中60～69岁1 031人，占57.2%，70～79岁474人，占26.3%，≥80岁298人，占16.5%。文盲229人，占12.7%，小学545人，占30.2%，初中及以上1 029人，占57.1%；月收入＜1 000元141人，占7.8%，1 000元～306人，占17.0%；≥2 000元1 356人，占75.2%；经常锻炼者1 333人，占73.9%，不经常锻炼者470人，占26.1%。

1 803名老年居民的DAS得分最高为20分，最低为4分，平均为(8.38±3.27)分；DAS得分≥13分的老年居民共212人，牙科焦虑发生率为11.8%(212/1 803)；老年居民在去看牙医之前、候诊时、被牙钻磨牙前和被麻醉注射前各阶段的DAS得分为(1.63±0.78)、(1.82±0.86)、(2.37±0.98)和(2.55±1.05)分，4个阶段DAS得分差异有统计学意义(M=2 629.922，P=0.000)。

不同文化程度、月收入、性格、疼痛耐受程度、看牙经历、亲戚朋友看牙经历、自评健康状况的老年居民间牙科焦虑发生率比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

表 1

表 1 老年居民牙科焦虑发生率人群特征分布 特征 人数 牙科焦虑 人数 牙科焦虑 发生率(%) χ2值 P值 性别 0.526 0.461 男性 1 017 125 12.3 女性 786 87 11.1 年龄(岁) 60～ 1 031 118 11.4 1.948 0.378 70～ 474 52 11.0 ≥80 298 42 14.1 文化程度 文盲 229 15 6.6 14.871 0.001 小学 545 51 9.4 初中以上 1 029 146 14.2 月收入(元) ＜1 000 141 2 1.4 22.969 0.000 1 000～ 306 25 8.2 ≥2 000 1 356 185 13.6 经常性体育锻炼 是 1 333 147 11.0 2.629 0.114 否 470 65 13.8 性格 偏内向 725 61 8.4 12.538 0.000 偏外向 1 078 151 14.0 疼痛耐受程度 好 420 23 5.5 77.378 0.000 一般 992 95 9.6 较差 391 94 24.0 看牙经历 好 132 7 5.3 121.979 0.000 一般 1 041 59 5.7 痛苦 415 94 22.7 未看过牙 215 52 24.2 亲戚朋友的看牙经历 好 71 4 5.6 77.208 0.000 一般 656 42 6.4 较差 299 77 25.8 不知道 777 89 11.5 自评健康状况 好 477 52 10.9 9.739 0.008 一般 1 077 116 10.8 较差 249 44 17.7

表 1 老年居民牙科焦虑发生率人群特征分布

以是否患牙科焦虑为因变量(1=是，0=否)，以其一般情况和相关背景等为自变量进行多因素非条件logistic回归分析。使用条件似然比向前逐步法筛选变量(α_入=0.05，α_出=0.10)，最终月收入、疼痛耐受程度、看牙经历、亲戚朋友看牙经历和自评健康状况5个变量进入模型。模型Hosmer和Lemeshow检验的χ²统计值为12.647(P＞0.05)，说明模型方程拟合度较好，能很好地拟合整体。模型预测准确率为88.7%。结果显示，月收入较高、亲戚朋友看牙经历较差、自评健康状况较差是老年居民患牙科焦虑的危险因素；疼痛耐受程度“好”、“一般”和看牙经历“好”、“一般”是老年居民患牙科焦虑的保护因素。

关于普通老年人群牙科焦虑的流行病学调查，国内尚鲜见。国外Bell等^[10]对美国635名乡村老人的调查显示，其牙科焦虑发生率为14.8%，Mohammed等^[1]的研究显示，印度Visakhapatnam地区老人牙科焦虑发生率为13.6%，与本研究的11.8%相近，远低于国内关于老年口腔门诊患者的研究结果^{[11, 12]}，但高于浙江杭州部分养老机构老年人群的发生率^[13]。门诊老年牙病患者由于反复接触牙科治疗过程中的负性刺激因素如注射、拔牙、器械声等，进一步强化了患者对牙科治疗的负性认知，导致牙科焦虑水平的提升，与Armfield等^[3]提出的牙科焦虑认知强化理论相符。而养老机构老人高龄居多，牙科治疗经历偏少，加上神经意识功能减退，因此牙科焦虑发生率较普通老年居民低。

表 2

表 2 老年居民牙科焦虑影响因素多因素非条件logistic回归分析结果 因素 参照组 β Sx Wald χ2值 P值 OR值 95%CI 月收入(元) 1 000~ ＜1 000 1.524 0.752 4.103 0.043 4.590 1.051~20.052 ≥2 000 2.378 0.725 10.758 0.001 10.787 2.604~44.682 疼痛耐受程度 好 较差 -0.967 0.272 12.649 0.000 0.380 0.223~0.648 一般 -0.570 0.178 10.291 0.001 0.565 0.399~0.801 看牙经历 好 未看过 -1.325 0.490 7.305 0.007 0.266 0.102~0.695 一般 -1.555 0.236 43.528 0.000 0.211 0.133~0.335 痛苦 -0.393 0.222 3.144 0.076 0.675 0.437~1.042 亲友看牙经历 好 不知道 0.197 0.603 0.107 0.744 1.218 0.373~3.974 一般 -0.104 0.214 0.237 0.627 0.901 0.592~1.371 较差 0.707 0.193 13.350 0.000 2.028 1.388~2.962 自评健康状况 一般 好 0.243 0.195 1.561 0.212 1.276 0.871~1.869 较差 0.662 0.248 7.100 0.008 1.938 1.191~3.154

表 2 老年居民牙科焦虑影响因素多因素非条件logistic回归分析结果

老年居民在去看牙医之前、候诊时、被牙钻磨牙前和被麻醉注射前的DAS得分差异有统计学意义，麻醉注射和钻牙更易导致牙科焦虑，与国内外相关研究结论一致^{[3, 13, 14]}。牙钻的尖啸声和麻醉注射的针筒，是导致牙科焦虑最主要的刺激因素，并且在反复强化牙科焦虑认知的过程中起到强媒介的作用，因此，牙科工作者临床操作前应及早进行心理疏导与干预，提前做好告知，尽量避免这些焦虑媒介的刺激强化。

本研究结果显示，疼痛耐受程度、看牙经历、亲戚朋友看牙经历、自评健康状况和月收入是老年居民牙科焦虑的影响因素。其中，疼痛耐受程度较差、看牙经历痛苦和亲戚朋友看牙经历较差，是牙科焦虑的危险因素，国内外以往研究在这些方面的结论均已达成共识。国内学者研究提示，身体健康越差，心理健康也就越差^[15]，本研究观察到自评健康状况较差的老年居民，其牙科焦虑发生亦较高，可能与老人健康状况差导致其心理健康水平较低有关，因此提升老年居民的健康状况，对于改善其牙科焦虑患病具有积极作用。既往国内研究尚未见收入情况对牙科焦虑影响的报道，本研究显示月收入越高的老年居民，其牙科焦虑发生率越高，月收入高是老年居民牙科焦虑的危险因素，与国外既往研究不同，值得后续进一步深入研究。参照Berggren的牙科焦虑模型理论^[16]初步分析其原因，月收入较高的老年居民，其文化程度一般亦较高，该类老年居民更加重视口腔健康，更加在意他人对其口腔健康的评价。但老年居民在其年轻时期，由于口腔保健知识匮乏、口腔医疗条件所限等原因，大多口腔健康状况不乐观，因此自身较高的口腔健康标准要求与其不佳的口腔健康现状之间的差距，导致心理负担较重，易发生牙科焦虑。此外，月收入高的老年居民到口腔科就诊的次数更为频繁，也更易导致其罹患牙科焦虑。

本研究不足之处:一是由于人力物力等原因，在样本量和样本地区的选取上存在局限性，限制了研究结论的外延应用；二是在影响因素的设计上存在局限性，未纳入牙龈出血、牙齿龋失补指数、口腔疼痛情况等口腔健康指标，国外学者关注较多的牙科预约违约率、推迟牙科治疗情况等牙科就诊因素也未涉及；三是本研究为横断面研究，发现的牙科焦虑影响因素，其作用为暂时性，尚需进一步的跟踪研究以明确各影响因素的持续作用效果。

国内学者研究表明，良好的口腔健康教育能显著改善人群的口腔健康知识及相关行为^[17]，降低牙科焦虑的发生。在后续的研究中，可适当增加样本地区和样本量，将口腔健康指标纳入影响因素，跟踪观察牙科焦虑的影响因素，在此基础上制定适合老年居民的牙科焦虑防治措施，降低老年居民牙科焦虑发生率，改善其口腔健康相关生活质量。