为有效减缓获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)的传播和蔓延，广西从2010年起在全自治区范围内组织实施为期5年的防治艾滋病攻坚工程，明确减少新发艾滋病病毒(human acquired immunodeficiency virus,HIV)感染、降低艾滋病病死率、提高艾滋病病毒感染者和病人生存质量的“两降一升” 总体目标。生存时间及生存质量一直是艾滋病研究领域关注的重点^{[1, 2]}，为了解南宁市AIDS患者发病自然史，探究生存时间的影响因素，为艾滋病防治政策评估提供基础数据，本研究对南宁市1999—2014年的AIDS患者进行回顾性队列研究，结果报告如下。

(1)AIDS诊断标准：依据《艾滋病诊疗指南(2011版)》^[3]，依据《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》第3版技术规范^[4]。(2)研究对象纳入标准：①经HIV确证实验室进行Western blot确证阳性或替代策略检测阳性为HIV抗体阳性者；②2014年8月31日前艾滋病综合信息系统报告的病例；③现住址及户籍地址均为南宁市的患者；④确诊日期明确。通过上述标准筛选得到5 155例HIV/AIDS病例。

(1)回顾性队列研究：将研究对象纳入该研究队列，观察时间开始为有记录的确认为HIV抗体阳性者的时间，观察结局为因AIDS及其相关并发症死亡，观察截止时间为2014年8月31日。(2)资料来源：从研究起点到终点资料来自艾滋病综合信息系统的历史记录，包括病例报告、个案流行病学调查资料和随访资料。

采用SPSS 16.0软件进行统计分析。使用Kaplan-Meier法描述生存时间分布，使用寿命表法分析生存率、死亡率，使用Log-Rank检验进行生存时间的单因素分析；再将单因素分析中差异有统计学意义的变量引入Cox比例风险模型，纳入标准α=0.05，排除标准β=0.10。

5 155例病例中，男性占76.6%(3 949/5 155)，已婚有配偶占65.6%( 3 380/5 155)；文化程度较低，初中及以下占87.20%(4 495/5 155)；确诊时年龄较大，中位数47岁(1～91岁)，其中确诊时≥60岁病例占29.74%(1 533/5 155)。传播途径以异性性传播为主，占80.08%(4 128/5 155)，其次是经静脉注射吸毒方式，占15.21%(784/5 155)。

所有病例的平均观察时间为(25.16±26.42)个月，最短观察时间0个月(其中87例因其他疾病就诊被查出AIDS后死亡，作为删失数据处理；98例在确诊之前或当天死亡)，最长观察时间为182个月。截止2014年8月31日，5 155例病例共完成随访5 033例(97.6%)，失访122例(2.4%)；随访期间死亡1 502例(29.1%)，其中确认后0.5年内死亡806例(占死亡总人数的53.66%)，确认后0.5~1年内死亡313例(占死亡总人数的20.8%)。3 188例抗病毒治疗者，其中3 165 例处于随访状态，272例在观察期间死亡。

5 155 例病例总病死率为11.58/1 000人月。确诊AIDS到死亡的生存率累积情况，1年生存率为78.94%，3年生存率为69.80%，5年生存率为65.01%。截止观察终点15年生存率为55.01%，平均生存时间为114.42个月(95%CI=106.75～122.09)。

表 1

表 1 AIDS患者生存率及死亡率(寿命表法) 确认后月 数(个月) 期间观 察例数 期间删失 例数a 有效观 察例数 死亡 例数 死亡概 率(%) 生存概 率(%) 累积生 存率(%) 累积生存 率标准误 0 5 155 1 231 4 539.5 956 21.06 78.94 78.94 0.02 12 2 968 720 2 608 187 7.17 92.83 73.28 0.06 24 2 061 503 1 809.5 86 4.75 95.25 69.80 0.09 36 1 472 398 1 273 43 3.38 96.62 67.44 0.13 48 1 031 343 859.5 31 3.61 96.39 65.01 0.17 60 657 245 534.5 15 2.81 97.19 63.18 0.23 72 397 181 306.5 6 1.96 98.04 61.95 0.34 84 210 120 150 2 1.33 98.67 61.12 0.54 96 88 57 59.5 0 0.00 100.00 61.12 0.69 108 31 22 20 2 10.00 90.00 55.01 0.72 120 7 2 6 0 0.00 100.00 55.01 0.81 132 5 2 4 0 0.00 100.00 55.01 0.89 144 3 2 2 0 0.00 100.00 55.01 0.97 156 1 0 1 0 0.00 100.00 55.01 1.03 168 1 0 1 0 0.00 100.00 55.01 1.1 180 1 1 0.5 0 0.00 100.00 55.01 1.16  注：a 为存活、失访或死于其他原因的病例数

表 1 AIDS患者生存率及死亡率(寿命表法)

生存时间的单因素分析(Log-Rank检验)结果显示，患者性别、确诊时的年龄、婚姻状况、文化程度、感染途径、治疗情况为生存时间的影响因素(P<0.001)。

表 2

表 2 AIDS患者生存时间单因素分析 影响因素 有效例数 生存时间(M，月) 95%CI χ2值 P值 性别 57.923 0.000 男性 3 949 87.903 82.523~93.283 女性 1 206 140.767 135.604~145.930 确诊年龄(岁) 264.292 0.000 0~ 29 65.367 52.153~78.582 18~ 607 140.314 125.070~155.558 30~ 1 186 87.848 84.341~91.355 40~ 997 100.882 95.853~105.912 50~ 803 76.291 72.374~80.209 60~ 1 533 47.320 44.135~50.504 婚姻状况 41.349 0.000 未婚 927 109.800 85.471~134.129 已婚有配偶 3380 97.378 93.026~101.731 离异或丧偶 757 62.303 57.114~67.491 不详 91 83.165 72.155~94.176 文化程度 107.400 0.000 文盲 256 51.980 45.632~58.327 小学 2 074 83.129 78.383~87.875 初中 2 165 122.786 112.447~133.125 高中或中专 448 88.014 83.036~92.993 大专及以上 200 95.211 89.423~100.998 不详 12 78.631 48.853~108.409 感染途径 23.520 0.000 输血/血制品、 采血(浆) 16 50.220 27.433~73.006 注射毒品 784 111.829 96.004~127.653 同性传播 81 58.321 53.915~62.728 异性传播 4128 88.538 86.207~90.869 母婴传播 26 62.843 48.319~77.367 不详 120 73.560 63.420~83.701 抗病毒治疗 2 554.016 0.000 否 1 967 27.686 25.057~30.314 是 3 188 154.950 146.548~163.353

表 2 AIDS患者生存时间单因素分析

在单因素分析的基础上，将差异有统计学意义的变量引入Cox比例风险模型，采用前进法(forward stepwise conditional，LR)进行多因素分析，婚姻状况、文化程度、感染途径定义为哑变量纳入模型。回归模型的假设检验χ²=2 580.886，P<0.001，模型有统计学意义。结果显示,性别、确诊时年龄、抗病毒治疗(anti-retroviral therapy，ART)、感染途径均是生存时间的影响因素。其中女性死亡风险低于男性(HR=0.741，95%CI=0.640～0.859)；确诊时年龄越大，死亡风险越大(HR=1.111，95%CI=1.063～1.160)；经同性传播者死亡风险低于经输血/血制品或采血(浆)途径传播者(HR=0.692，95%CI=0.490～0.977)；参加ART者死亡风险是未治疗者的0.062倍(HR=0.062，95%CI=0.053～0.071)，提示ART是生存时间的保护因素，可降低AIDS患者的死亡风险，延长其生存时间。

表 3

表 3 AIDS患者生存时间多因素COX比例风险模型 变量 参照组 β Sx Waldχ2 P值 HR 95%CI 性别 女性 男性 -0.299 0.075 15.758 0.000 0.741 0.640~0.859 ART 接受 未接受 -2.788 0.075 1374.636 0.000 0.062 0.053~0.071 感染途径 注射毒品 输血/血制品或采供血 0.501 0.409 1.504 0.22 1.651 0.741~3.678 同性传播 -0.368 0.176 4.366 0.037 0.692 0.490~0.977 异性传播 -0.821 0.440 3.486 0.062 0.440 0.186~1.042 母婴传播 0.057 0.158 0.131 0.718 1.059 0.777~1.442 不详 0.398 0.418 0.909 0.340 1.489 0.657~3.376 确诊年龄(岁) 年龄递增 0.105 0.022 22.288 0.000 1.111 1.063~1.160

表 3 AIDS患者生存时间多因素COX比例风险模型

接受ART患者3 188例，未治疗的1 967例。用寿命表和Kaplan-Meier法对治疗组和未治疗组进行生存分析，得出1、3、5年累积生存率和生存曲线。Log-Rank检验结果显示，χ²=2 554.016，P<0.001，2组生存率差异有统计学意义。治疗组的1、3、5、10年累积存活率分别为96.86%、92.44%、87.98%、79.17%；未治疗组的1、3、5、10年累积存活率分别为48.33%、26.26%、19.54%、5.00%。生存时间估计结果显示，ART组的平均生存时间为154.950个月，95%CI=146.548~163.353；未治疗组的平均生存时间为27.686个月，95%CI=25.057~30.314，治疗组高于未治疗组。

表 4

表 4 治疗组与未治疗组生存分析(寿命表和Kaplan-Meier法) 组别 寿命表法 Kaplan-Meier法 确认后月 数(个月) 期间观 察例数 期间删 失例数 有效观 察例数 死亡 例数 死亡概 率(%) 生存概 率(%) 累积生 存率(%) 平均生存 时间(月) χ2值 P值 未接受ART 0 1 967 582 1 676 866 51.67 48.33 48.33 27.686 24 263 58 234 58 24.79 75.21 26.26 48 89 35 71.5 9 12.59 87.41 19.54 108 2 1 1.5 1 66.67 33.33 5.00 接受ART 0 3 188 649 2 863.5 90 3.14 96.86 96.86 2 554.016 0.000 24 1 798 445 1 575.5 28 1.78 98.22 92.44 48 942 308 788.0 22 2.79 97.21 87.98 154.950 108 29 21 18.5 1 5.40 94.59 79.17 120 7 2 6.0 0 0.00 1.00 79.17

表 4 治疗组与未治疗组生存分析(寿命表和Kaplan-Meier法)

本研究患者平均生存时间、已治疗组和未治疗组的平均生存时间高于武汉^[1]、深圳^[2]及联合国艾滋病规划署^[5]提出的发展中国家未使用ART的患者中位生存时间，提示南宁在艾滋病传染源管理取得一定成效，延长患者生存时间；尤其是ART方面，接受治疗患者3年生存率达92.44%，高于四川省及全国水平^[6]，但仍存在晚发现率高的问题。研究结果显示，年龄是死亡危险因素，年龄增长，风险也相应增加，与相关研究相同^{[4, 7, 8]}，随着年龄的增大，机体免疫功能及恢复能力降低，从HIV发展到AIDS的时间缩短，合并症发生率较高，死亡风险也显著增加。南宁老年患者接受ART的意愿不大，或合并其他疾病，预后较差，部分病例在确诊后短期死亡，应采取措施尽早发现患者，应治尽治、应治早治，尤其应重视老年人群AIDS预防干预工作。不同性别患者生存时间有统计学差异，与张广等^[9]、刘学宁等^[10]一致；与某些研究结果不同^[3]。而文化程度和婚姻状况与年龄存在共线性，未进入模型。多因素分析结果显示，感染途径和治疗情况对生存时间的影响有统计学意义。经同性传播者死亡风险低于经输血/血制品或采血(浆)途径传播者^[11]。可能由于同性传播者文化程度较高，主动寻求检测及治疗意愿较大，随访依从性较高，病程控制效果较好，死亡风险较低。ART是生存时间的保护因素，多项研究表明，ART能有效降低AIDS的病死率^{[12, 13]}，延缓AIDS相关疾病发病，患者在接受ART后生存时间明显延长^{[8, 14, 15, 16, 17]}。2003年南宁实施ART以来，完善自治区、市、县、乡四级治疗网络体系建设，不断提高ART覆盖率及服务质量，重视基层卫生机构病人发现、流调、随访及转介工作，因此南宁市ART覆盖率高，依从性好，ART效果明显。为保证队列稳定性，研究对象选取户籍及现住址均为南宁的患者，未将户籍为外地现住址为南宁的患者纳入队列；同时由于艾滋病综合防治信息系统中记录有限性和完整性问题，未纳入CD4细胞计数、病毒载量等血清学指标。因此人口流动性、病毒载量检测、CD4细胞检测等对生存时间的影响仍需进一步深入研究。