随着社会的开放和发展，男男性行为者(men who have sex with men，MSM)从一个隐匿人群渐渐地为人们所认知和重视。据估算，中国大约有1~2千万MSM；而香港，约2.0%的男性在最近半年内发生过同性性接触^[1]。由于其性行为特点，MSM成为了艾滋病病毒(human immunodeficiency virus，HIV)防治的重点人群。有研究表明，在中国MSM的HIV感染率是一般成年男性的45倍^[2]，甚至不少地区已达到10%^{[3, 4, 5]}。本研究于2013年5—8月以北京市疾病预防控制中心自愿咨询(voluntary counseling and testing，VCT)门诊为现场，采用同伴推动抽样法(respondent driven sampling，RDS)征募MSM 600人为调查对象，了解北京市不同动机成为MSM的人群在人口学、行为学、耻辱感及HIV感染率上的差异。现将结果报告如下。

北京市年龄>16岁、最近1年内有过同性性行为(包括口交、肛交)且具有基本理解和沟通能力的MSM。

2013年5—8月,以北京市疾病预防控制中心VCT门诊为现场，采用RDS征募调查对象，此法是滚雪球、数学模型和抽样权重相结合，是一种近似概率抽样法^[6]，样本具有一定的代表性。本调查中通过知情人挑选9名具有号召力的MSM作为启动调查的种子，每名种子限额征募3名MSM参与调查，以此类推，共招募MSM 600人。知情同意后，由经过统一培训的调查员一对一进行调查并直接录入电脑，录入软件已配置逻辑校验功能，确保问卷合格。问卷内容包括个人一般情况、成为MSM动机、政策知识了解情况、性行为、耻辱感等。艾滋病知晓率根据《全国艾滋病哨点监测实施方案操作手册》^[7]中的8道知识性问题，≥6道回答正确者为知晓。3道耻辱性问题为：“MSM的身份会伤害了家庭或让家庭蒙羞？”“为避免歧视，掩饰自己的MSM身份？”“半年内，是否有因同性性行为感到羞耻的经历？”对每位调查对象现场抽取5 mL静脉血，进行HIV检测。采用酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)进行初筛，阳性者由北京市疾病预防控制中心应用蛋白印记法(Western blot,WB)进行确证，确证阳性者记为HIV感染。入圈原因分为3个选项：好奇、天生、其他。天生定义为生来既是MSM，未经任何引导而自发产生的同性性取向。好奇指那些本来并无同性取向，因为接触了相关的人和信息，从而尝试产生了MSM行为。肛交角色分为“1”、“0.5”、“0 ”3类，“1”为仅做插入性肛交，“0”为仅做被插入性肛交，“0.5”为插入性和被插入性肛交均做。

采用Epi Data 3.0软件录入数据，SPSS 15.0软件进行分析。多个率间总体比较采用χ²检验，等级分层资料采用χ²趋势性检验，以P＜0.05为有统计学意义。

本次共调查MSM 600人，按其成为MSM原因人分为“好奇”、“天生”、“其他”3组，分别为201人(33.5%)、393人(65.5%)、6人(1.0%)。由于“其他”组人员少且原因分散，分析中剔除该组，故有效问卷594人。平均年龄为(32.8±9.2)岁，<40岁占80.8%；户籍以非北京为主，512人(86.2%)在北京居住>1年。天生组和好奇组在年龄、婚姻状况、户籍、文化程度、月收入方面差异均有统计学意义(均P<0.05)。

58.4%的MSM经互联网寻找性伴，天生组比例更高为62.6%;而好奇组去公园/公厕/绿地寻找性伴的比例(26.9%)高于天生组(15.0%)。79.5%的MSM认为自己HIV感染风险低或没有。69.2%的MSM性取向为男性，30.8%为双性，好奇组中双性性取向比例(52.7%)高于天生组(19.6%)，差异有统计学意义(χ²=68.529，P=0.000)。49.6%的天生组MSM在<20岁就有过男性性接触，高于好奇组的31.9%(χ²=26.231，P=0.000)。15.0%的天生组MSM曾有同性群交经历，高于好奇组的9.0%(χ²=4.325，P=0.038)。在肛交角色中，43.6%的MSM做“0.5”；其中26.9%的天生组MSM做“0”，高于好奇组的15.3%(χ²=10.415，P=0.005)。77.6%的好奇组MSM曾经与女性发生过性行为，高于天生组的38.4%(χ²=81.789，P=0.000)。

594名MSM的艾滋病知晓率为93.8%，天生组高于好奇组(χ²=14.139，P=0.000)，分别为96.4%和88.6%。对国家3项免费政策和免费检测提供者上，天生组的知晓率均高于好奇组(均P＜0.05)。79.8%的MSM接受过HIV检测，36.0%的MSM曾经献过血，天生组比例均高于好奇组(均P＜0.05)。86.2%的MSM认为自己的身份会使家庭蒙羞，88.4%的人会掩饰自己的身份，天生与好奇2组差异均无统计学意义(均P>0.05)。79.1%的MSM半年内男男性行为后无耻辱感，其中天生组(81.6%)高于好奇组(74.1%)(χ²=10.984,P=0.001)。本次调查的594名MSM中，HIV感染率为10.3%，其中天生组感染率(8.1%)低于好奇组(14.4%)(χ²=5.701,P=0.017)。

表 1

表 1 北京市因不同原因成为MSM者一般人口学特征比较 项目 好奇组 天生组 总计 χ2值 P值 人数 % 人数 % 人数 % 年龄(岁) 5.923 0.015a ≤20 9 4.5 14 3.6 23 3.8 21~30 78 38.8 195 49.6 273 46.0 31~40 65 32.3 119 30.3 184 31.0 41~50 35 17.4 49 12.5 84 14.1 ≥51 14 7.0 16 4.1 30 5.1 婚姻状况 16.113 0.000 未婚 121 60.2 294 74.8 415 69.9 已婚 61 30.3 65 16.5 126 21.2 离异/丧偶 19 9.5 34 8.7 53 8.9 户籍 6.077 0.014 北京 35 17.4 104 26.5 139 23.4 非北京 166 82.6 289 73.5 455 76.6 文化程度 21.443 0.000a 初中及以下 63 31.3 71 18.1 134 22.5 高中或中专 63 31.3 80 20.3 143 24.1 大专及以上 75 37.4 242 61.6 317 53.4 月收入(元) 9.737 0.008 ＜2 000 39 19.4 46 11.7 85 14.3 2 001~4 000 88 43.8 158 40.2 246 41.4 ＞4 000 74 36.8 189 48.1 263 44.3  注：a 采用χ2趋势性检验。

表 1 北京市因不同原因成为MSM者一般人口学特征比较

表 2

表 2 不同原因成为MSM者性行为特点比较 项目 好奇组 天生组 总计 χ2值 P值 人数 % 人数 % 人数 % 性取向 68.529 0.000 男性 95 47.3 316 80.4 411 69.2 双性 106 52.7 77 19.6 183 30.8 寻找性伴场所 18.862 0.001 酒吧/歌舞厅/茶室/会所 13 6.5 32 8.1 45 7.6 桑拿/浴池/足疗/按摩 4 2.0 18 4.6 22 3.7 公园/公厕/绿地 54 26.9 59 15.0 113 19.0 互联网 101 50.2 246 62.6 347 58.4 其他 29 14.4 38 9.7 67 11.3 自评感染风险 1.081 0.299a 没有 52 25.9 78 19.8 130 21.9 低 107 53.2 235 59.8 342 57.6 有点高 39 19.4 71 18.1 110 18.5 很高 3 1.5 9 2.3 12 2.0 第1次男性性行为年龄(岁) 26.231 0.000a ≤20 64 31.9 195 49.6 259 43.6 21~25 71 35.3 135 34.4 206 34.7 ≥26 66 32.8 63 16.0 129 21.7 肛交角色 10.415 0.005 “1” 74 38.9 116 30.6 190 33.4 “0.5” 87 45.8 161 42.5 248 43.6 “0” 29 15.3 102 26.9 131 23.0 固定肛交性伴 4.249 0.039 无 69 37.5 104 28.8 173 31.7 有 115 62.5 257 71.2 372 68.3 最近1次肛交安全套 3.666 0.056 使用 120 65.2 364 73.1 384 70.5 未使用 64 34.8 97 26.9 161 29.5 最近半年肛交安全套 0.874 0.350 从未使用 21 11.4 26 7.2 47 8.6 有时使用 69 37.5 146 40.4 215 39.5 每次使用 94 51.1 189 52.4 283 51.9 群交 4.325 0.038 有 18 9.0 59 15.0 77 13.0 无 183 91.0 334 85.0 517 87.0 曾经与女性性交 81.789 0.000 是 156 77.6 151 38.4 307 51.7 否 45 22.4 242 61.6 287 48.3  注：a 采用χ2趋势性检验。

表 2 不同原因成为MSM者性行为特点比较

表 3

表 3 不同原因成为MSM者政策知识掌握、耻辱感、HIV检测及感染情况比较 项目 好奇组 天生组 总计 χ2值 P值 人数 % 人数 % 人数 % 8道知识问题 14.139 0.000 知晓 178 88.6 379 96.4 557 93.8 不知晓 23 11.4 14 3.6 37 6.2 免费治疗政策 12.370 0.000 知道 127 63.2 302 76.8 429 72.2 不知道 74 36.8 91 23.2 165 27.8 免费母婴阻断治疗政策 10.612 0.001 知道 93 46.3 237 60.3 330 55.6 不知道 108 53.7 156 39.7 264 44.4 免费检测政策 6.539 0.011 知道 169 84.1 358 91.1 527 88.7 不知道 32 15.9 35 8.9 67 11.3 知道疾病预防控制中心能检测么 5.978 0.014 知道 171 85.1 360 91.6 531 89.4 不知道 30 14.9 33 8.4 63 10.6 知道医院能检测么 0.027 0.923 知道 56 27.9 107 27.2 163 27.4 不知道 145 72.1 286 72.8 431 72.6 知道小组能检测么 4.176 0.041 知道 38 18.9 104 26.5 142 23.9 不知道 163 81.1 289 73.5 452 76.1 曾经做过HIV检测 6.056 0.014 做过 149 74.1 325 82.7 474 79.8 未做过 52 25.9 68 17.3 120 20.2 曾经献过血 4.251 0.039 是 61 30.3 153 38.9 214 36.0 否 140 69.7 240 61.1 380 64.0 MSM身份让家庭蒙羞 2.096 0.148a 不会 22 11.6 55 14.9 77 13.8 有点儿 44 23.3 97 26.2 141 25.2 肯定会 123 65.1 218 58.9 341 61.0 避免歧视掩盖身份 0.698 0.403a 不会 19 10.1 46 12.4 65 11.6 有点儿 35 18.5 70 18.9 105 18.8 肯定会 135 71.4 254 68.7 389 69.6 半年内耻辱经历 10.984 0.001a 没有 140 74.1 302 81.6 442 79.1 很少(1~2次) 19 10.0 48 13.0 67 12.0 较多(3~4次) 20 10.6 13 3.5 33 5.9 很多(>4次) 10 5.3 7 1.9 17 3.0 HIV检测 5.701 0.017 阳性 29 14.4 32 8.1 61 10.3 阴性 172 85.6 361 91.9 533 89.7  注：a 采用χ2趋势性检验。

表 3 不同原因成为MSM者政策知识掌握、耻辱感、HIV检测及感染情况比较

在相对保守的社会里，MSM人群构成主要是天生性取向为男性的人群，圈子比较封闭，活动隐匿，影响有限。加之中国传统文化对同性恋的偏见，使MSM不仅普遍受到家庭和社会的歧视和反对，而且自身也感到强烈的耻辱感^{[8, 9, 10]}。而随着社会发展，各种文化的涌入，尤其在一些大城市中，各种理念间的包容性越来越强。这使大量的双性恋甚至是异性恋男性加入了MSM的行列，这与传统的MSM人群构成已有了较大的差别。这种本质上的区别，可能会使不同类型的MSM人群在行为、生活方式上产生较大的差异，而这种差异会对艾滋病的传播产生影响。本调查中MSM以流动人口为主，其中天生组年龄较小、未婚较多、文化程度和月收入较高，更多通过网络寻找性伴，而好奇组去公园等非技术性领域的比例较高。因此无论在文化程度、收入和社群活动的环境上，天生组MSM的社会地位相对较高，更适应社会潮流，生活也较优越。在知识和国家政策的掌握上，天生组也优于好奇组，同时更积极地寻求HIV检测，对于免费检测单位也更清楚，尤其对疾病预防控制中心、MSM社群小组这些一般人群较为陌生的领域了解情况明显好于好奇组，说明天生组更加热衷参与社群活动，对于自身健康更为关注。而好奇组更多受到婚姻家庭的牵绊，社群活动没有天生组那么深入积极，在知识政策掌握和HIV检测上差距较大。以往研究表明，艾滋病知识的掌握可以提高MSM人群安全套的使用率^[11]。但本研究中2组并无明显区别，可能由于知识知晓率已经很高(93.8%)，对行为的改变作用已经消弱，知行分离情况十分明显^{[12, 13]}。本调查中HIV感染率高于既往研究^[14]。虽然2组间安全套使用率和自评感染风险差异并无统计学意义，但好奇组的感染率远高于天生组。可能由于其文化较低、安全意识弱，导致尽管有危险行为，但自我感觉良好。更加严重的是，好奇组在与女性性行为上有较高比例，作为一般人群和MSM的交集，无疑在HIV传播上起到了更为明显的桥梁作用。43.6%的MSM在≤20岁以前就有了第1次男男性行为，特殊的性取向对年轻的MSM也造成了巨大的心理压力。本调查中无论天生组还是好奇组，均有近90%的MSM会掩盖身份。不仅在相对保守的中国，在西方社会MSM同样遭到来自社会各层面的不公待遇^[15]。为了降低歧视，不少发达国家建立了各种学校教育计划，以降低学生们对同性恋的恐怖，同时提高对不同性倾向人群的接受度和宽容度^[16]。

综上所述，天生组MSM文化层次和经济水平较高，HIV感染率较低。而好奇组感染率高且桥梁作用更为明显，应引起高度重视。建议广泛开展全社会防艾知识和反歧视宣传,在学校中加强性别认同和性知识的教育，更加关注那些因后天原因成为MSM的人群，有效降低包括家庭在内的艾滋病传播风险。