感染人群出现老龄化的趋势是近年来中国艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)和梅毒流行新的特征之一^[1]。病例报告数据显示，中国2000—2011年1—9月报告的AIDS病人/艾滋病病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染者中≥50岁年龄组构成比增加明显，其中50~64岁年龄组报告病例构成比从1.6%上升到了13.6%，增长了7.5倍^[1]；梅毒病例中>60岁年龄组构成比由2004年8.54%上升到2013年21.98%^[2]。向大龄女性性工作者(older female sex workers，OFSWs)寻求低廉、不安全的性行为被认为是中老年人感染AIDS和梅毒的首要途径^[3]。本研究于2014年3—6月以山东省青岛市420名OFSWs为调查对象，了解中国AIDS低流行区域OFSWs的AIDS和梅毒感染状况及知识行为特征，现将结果报告如下。

青岛市OFSWs纳入标准：(1)在青岛生活>3个月的女性；(2)≥35周岁；(3)自述在接受调查前的1个月每周至少提供过1次以性服务换取金钱或违禁毒品。定义≥35岁为OFSWs依据2012年开展的定性研究结果^[4]。

于2014年3—6月采用同伴驱动抽样(respondent-driven sampling，RDS)方法在青岛市招募研究对象。在当地有经验的卫生部门工作人员的推荐下，招募到4名合格的“种子”。给每名种子发放3张招募卡，并向其介绍招募成员的条件，让其推荐1~3名熟悉的合格的OFSWs，新招募到的成员再充当“种子”，依次推动招募链的延伸，直至研究对象的≥3个基本特征的理论平衡构成比与样本实际构成比的平均绝对偏差<2%，样本达到平衡即停止招募^[5]。为推动招募链的延伸，研究过程实行“双重激励”制度，给每名参与者及每成功介绍1名成员给予小额现金激励。共招募到424名合格的研究对象，其中4人不愿接受抽血检测，未参与调查，也未向其发放招募卡。

对420名研究对象进行问卷调查，获取完整有效问卷420份。调查遵循知情同意、匿名原则，由统一培训的女调查员进行一对一面对面的访谈方式，减少调查者偏倚和被调查者顾虑；采用计算机辅助问卷调查，设置了智能跳转和自动排错，调查的同时生成数据库，减少了信息存在逻辑错误、缺失及二次录入出错等问题。调查问卷包括一般人口学特征(年龄、民族、户籍所在地、文化程度、婚姻状况)、AIDS传播途径相关知识、性工作状况(交易场所、性工作收入、初次性交易的时间、最近1次商业性行为是否使用避孕套)及吸毒情况等。

采集每位研究对象5 mL静脉血样，共420份，分离血清后均进行HIV和梅毒检测，分别采用HIV1+2型抗体(胶体硒法)诊断试剂盒(上海美艾利尔公司)及梅毒螺旋体抗体(胶体金法)检测试剂盒(上海美艾利尔公司)初筛，初筛后不管结果如何均送青岛市疾病预防控制中心进行复检。采用酶联免疫吸附测定(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)法(珠海丽珠公司)复检，阳性者采用免疫印迹法(新加坡MP 生物医学亚太私人有限公司)确诊。采用梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验(Treponema pallidum particle agglutination assay,TPPA)(珠海丽珠公司)测定梅毒特异性抗体，采用甲苯胺红不加热血清学实验( toluidine red unheated serum test,TRUST)(上海荣盛公司)测定梅毒非特异抗体。TPPA结果阳性者为既往梅毒感染者，其中TPPA和TRUST结果均为阳性者为现患梅毒感染者^[6]。

在Questionnaire Development System 2.6.1建立数据库，采用Netdraw 2.138绘制招募图。在RDS Analysis Tool(RDSAT)7.1.46中进行理论平衡构成比及其95%CI估计和样本权重的计算。多因素logistic逐步回归分析OFSWs梅毒既往感染的影响因素，样本统计描述和分析均在Stata 13.0软件中进行，检验水准均为α=0.05的双侧检验。

4名种子经过3个月共招募到420名合格的研究对象。选择年龄组、婚姻状况、户籍所在地为基本特征变量，随着招募链的延展样本构成比逐渐趋于平稳，至8轮招募结束后，上述3个基本特征变量的样本实际构成比与理论平衡构成比的平均绝对差异分别为1.3%、0.1%和0.7%，均<2.0%，因此此次RDS抽样样本人群具有代表性。

青岛市OFSWs平均年龄为(42.6±6.3)岁，以汉族、离婚/丧偶者、外地户籍和初中及以下文化程度为主。OFSWs对AIDS相关知识调查，以11题中回答正确≥8题为知晓，校正后知晓率为65.0%。对宣传教育中经常强调的AIDS主要传播途径回答正确率高，然而对“用洗液清洗后，即使不使用安全套也能预防AIDS吗？”错误认知的比例较大；对于非AIDS传播途径认知度较低，>60%的被调查认为蚊虫叮咬和飞沫能传播AIDS。39.5%(校正后38.8%)的OFSWs无固定性交易场所；46.0%(校正后40.8%)的OFSWs>35岁才开始性工作；76.4%(校正后76.9%)的OFSWs从事性工作时长≥4年；68.3%(校正后67.7%)的OFSWs主要出于经济原因从事性工作；26.2%(校正后23.1%)的OFSWs自我报告最近1次商业性行为未使用避孕套；18.3%(校正后16.4%)的OFSWs自我报告吸食过毒品，主要以吸食冰毒为主，所有被调查者均否认有过注射吸毒行为。

图 1

图 1 青岛市OFSWs的RDS招募图

图 2

图 2 青岛市OFSWs的RDS招募平衡性检验图

表 1

表 1 青岛市OFSWs一般人口学特征及 梅毒既往感染状况(n=420) 特征 调查 人数 既往感染 率(%) RDS校正后 感染率(%) χ2值a P值 年龄(岁) 8.530 0.036 35～39 161 26.1 28.0 40～44 102 27.5 24.7 45～49 82 31.7 34.9 ≥50 75 38.7 43.9 民族 0.267b 0.605 汉族 413 29.5 31.5 其他 7 42.9 52.8 户籍所在地 13.793 0.001 外地户籍 305 25.2 25.5 青岛本地 115 41.7 43.2 文化程度 8.226 0.016 小学及以下 193 29.0 31.8 初中 193 28.5 27.5 高中及以上 34 41.2 51.4 婚姻状况 1.000 0.607 未婚 17 29.4 22.6 已婚 147 29.9 34.3 离异/丧偶 256 29.7 29.9  注：a χ2检验的单元格数值为RDS校正样本权重后，按“四舍五入”取整后的值；b 连续校正χ2检验。

表 1 青岛市OFSWs一般人口学特征及 梅毒既往感染状况(n=420)

420份样品中初筛和复检均未发现HIV抗体阳性者；梅毒胶体金法和TPPA检测结果一致，阳性125例，即梅毒既往感染者占29.8%(校正后31.8%)，其中TRUST也为阳性者共36例，即现患梅毒者占8.6%(校正后9.1%)。

表 2

表 2 青岛市OFSWs的AIDS传播途径相关知识知晓情况(n=420) 问题 知晓人数 知晓率(%) 校正后知晓率(%) 吃AIDS病人做的食物会感染AIDS吗？ 333 79.3 74.5 与HIV感染者公用餐具会感染AIDS吗？ 320 76.2 74.9 能不能通过看客人的生殖器来判断是否患有AIDS？ 296 70.5 69.1 用洗液清洗后，即使不使用安全套能预防AIDS吗？ 280 66.7 68.8 与AIDS病人共用针具吸毒会得AIDS吗？ 406 96.7 94.4 HIV感染者的母亲会把病毒传给胎儿和新生儿吗？ 389 92.6 89.9 接触了AIDS病人咳嗽或打喷嚏时带出的飞沫会得AIDS吗？ 141 33.6 38.1 不使用安全套与HIV感染者发生性行为会得AIDS吗？ 397 94.5 92.8 与感染了HIV的儿童一起上学会得AIDS吗？ 346 82.4 76.1 被叮咬了AIDS病人的蚊子叮咬会得AIDS吗？ 157 37.4 38.4 与HIV感染者同床睡觉会得AIDS吗？ 328 78.1 76.2 总体知晓率 280 66.7 65.0

表 2 青岛市OFSWs的AIDS传播途径相关知识知晓情况(n=420)

表 3

表 3 青岛市OFSWs的知识行为特征及其梅毒既往感染状况(n=420) 特征 调查人数 梅毒既往感染率(%) 校正后感染率(%) χ2值α P值 AIDS传播途径知识知晓题数(题) 0.067 0.795 <8 140 29.3 31.0 ≥8 280 30.0 32.3 工作场所 7.403 0.060 街边、路边旅店 83 27.7 29.1 发廊、桑拿 83 32.5 33.2 夜总会、歌舞厅 41 14.7 17.4 自己家 213 32.4 35.6 初次性交易原因 0.001 0.987 经济原因 287 28.2 31.9 其他 133 33.1 31.9 初次性交易年龄(岁) 2.809 0.094 ≤35 227 26.4 28.6 >35 193 33.7 36.6 从事性工作时间(年) 3.167 0.075 <4 99 20.2 24.3 ≥4 321 32.7 34.2 最近1次商业性行为是否使用避孕套 0.350 0.554 否 110 33.6 34.0 是 310 28.4 31.1 吸毒 0.636 0.425 否 343 27.7 30.8 是 77 39.0 35.7  注：a χ 2检验的单元格数值为RDS校正样本权重后，按“四舍五入”取整后的值。

表 3 青岛市OFSWs的知识行为特征及其梅毒既往感染状况(n=420)

以既往梅毒感染状况为因变量(未感染过=0，感染过=1)，将一般人口学特征中单因素分析有统计学意义的3个因素(年龄、户籍所在地和文化程度)和所有表 3中OFSWs的知识行为特征变量纳入多因素logistic逐步回归分析中，设定入选标准为0.05，排除标准为0.10。结果表明青岛本地户籍(OR=2.082,95%CI=1.310~3.310)、吸毒(OR=2.006,95%CI=1.161~3.466)、初次性交易年龄>35岁(OR=1.779,95%CI=1.133~2.791)和性工作时间≥4年(OR=1.930,95%CI=1.100~3.384)是青岛市OFSWs既往梅毒感染的危险因素。

表 4

表 4 青岛市OFSWs梅毒既往感染影响因素多因素logistic逐步回归分析(n=420) 影响因素 比较组 参照组 β Sx Wald χ2值 P值 OR值 95%CI 户籍所在地 青岛 外地 0.734 0.236 9.626 0.002 2.082 1.310～3.310 吸毒 是 否 0.696 0.279 6.220 0.020 2.006 1.161～3.466 初次性交易年龄(岁) >35 ≤35 0.576 0.230 6.274 0.012 1.779 1.133～2.791 从事性工作时间(年) ≥4 <4 0.657 0.287 5.258 0.022 1.930 1.100～3.384

表 4 青岛市OFSWs梅毒既往感染影响因素多因素logistic逐步回归分析(n=420)

青岛市是山东省沿海开放城市，因其气候温和、交通便利和优惠政策，吸引了许多国内外投资者和游客^[7]。然而伴随着经济的发展和流动人口的增加，催化了娱乐业的繁荣和AIDS和梅毒相关高危行为的增加^[6]，曾一度基本消灭的梅毒，在1983年至今再次流行^[8]。

本研究共调查了420名青岛市OFSWs，以初中及以下文化程度、离异/丧偶者、外地户籍为主。研究结果表明，青岛市OFSWs既往梅毒感染率为29.8%(校正后31.8%)和现患梅毒感染率为8.6%(校正后9.1%)，低于南昌市大龄组女性性工作者(female sex workers,FSWs)(既往感染率为62.5%)^[6]和四川省大龄组FSWs(现患感染率为13.8%)^[9]，而高于本市低龄组FSWs(既往感染率为7.36%、现患感染率为3.5%)^[10]。不同于低龄组FSWs，OFSWs初次性交易年龄大、性工作时间长。对于性工作时间与FSWs梅毒感染与传播的关系，已有大量文献报道^{[6, 11, 12]}，本研究再次证实了从业≥4年的青岛市OFSWs梅毒感染风险是从业<4年者的1.930倍。然而对于初次性交易年龄，国内外研究涉及者甚少，本研究结果表明>35岁才开始从事性工作是OFSWs既往梅毒感染的危险因素之一。较大年龄才开始从事性工作者，多为离异/丧偶者，其服务对象多为老年人和社会底层的低收入人群^{[13, 14]}。老年嫖客健康保护意识相对较低，为寻求刺激，多要求不使用安全套^[15]。迫于经济负担和竞争压力，为了迎合性服务对象，抱着侥幸心理，较大年龄开始卖淫者更容易接受不安全性行为^[16]。此外，青岛本地户籍的OFSWs感染风险是外地户籍OFSWs的2.082倍，这可能是由于其性观念更加开放^[7]、社交网络更广、能接触到更多形形色色的顾客群体等有关^[17]。本研究结果还证实了非注射的吸毒行为也能增加梅毒感染风险，吸毒者多存在群聚群吸现象，吸毒后会干扰OFSWs的行为意识，增加多性伴、性混乱等高危性行为^[7]。

青岛市OFSWs抽样人群中未发现HIV感染者，这与以往的研究结果青岛市是HIV低流行性区域，且主要感染人群集中在注射吸毒人群和男男性行为者相一致^[18]，被调查者均否认有注射吸毒行为，这可能是其HIV感染率低的主要原因之一。 然而，OFSWs感染梅毒等会出现生殖道粘膜溃疡的性病能增加HIV的易感性^[6]，伴随着AIDS从特定高危人群向普通人群的转移特别是老龄化的趋势^[1]，OFSWs顾客群体中出现HIV感染者的可能性增加，OFSWs感染和传播HIV的风险也日渐增加。本研究的局限性在于：(1)属于横断面研究，影响因素与梅毒既往感染的因果关联，有待进一步的队列研究确证。(2)出于期望偏倚和回忆偏倚，被调查者自我报告敏感性行为可能存在信息偏倚。

综上所述，青岛市OFSWs梅毒感染率高，感染和传播AIDS和梅毒的风险日渐增加。今后的防治工作中，应该加强对OFSWs的行为干预，应重点关注初次性交易年龄较大、从事性工作时间长且有吸毒行为的青岛市本地户籍的OFSWs。