结核病是一种在全球广泛流行且严重危害人类健康的传染病，据世界卫生组织报道，全球每年约有200万人死于结核病^[1]。要根治结核病，不仅需要正确的诊断和合理的化疗，同时还需要患者遵守医嘱、规则用药。结核病治疗疗程较长,初治患者疗程为6个月，复治患者疗程为8个月，目前直接面试下短程督导化疗(directly observed treatment short course chemotherapy，DOTS)策略是治疗结核病最为有效的方法，被WHO推荐为结核病的标准管理方案^[2]。宁夏贫困山区由于交通不便、经济落后，因结核病的宣传教育医生的督导等落实不到位。为了解宁夏贫困县确诊结核病患者服药依从性现状及其影响因素,为提高结核病患者服药依从性提供参考依据，本研究抽取宁夏回族自治区海原、盐池、彭阳、西吉、隆德、同心6个贫困县结核病防治所2012年7月1日—2013年6月30日登记的554例确诊结核病患者进行问卷调查。结果报告如下。

采用整群抽样方法，抽取宁夏回族自治区海原、盐池、彭阳、西吉、隆德、同心6个贫困县结核病防治所2012年7月1日—2013年6月30日登记的全部554例确诊结核病患者进行问卷调查。

采用“创新支付制度提高卫生效益”试点项目结核病控制工作调查问卷，由统一培训的调查员进行面访调查。内容包括性别、年龄、民族、 文化程度、婚姻状况、职业、是否城乡统筹医保、是否贫困家庭等一般人口学特征，服药依从情况，患病前身体健康情况，服药期间督导情况，患病前对结核病了解情况等。其中，规则服药指按照DOTS策略规律服药6~8个月者；间断治疗指完成DOTS策略6~8个月的疗程但漏服药≥3次者；中断治疗指未完成DOTS策略6~8个月的疗程即停止服药者。结核病患者在治疗过程中规则服药为服药依从性好，不规则服药、间断治疗和中断治疗为服药依从性差^[2]。

采用Epi Data3.02建立数据库录入数据，应用SPSS18.0统计软件进行一般描述性分析、 χ²检验和多因素非条件logistic回归分析。

宁夏贫困县544例确诊结核病患者中,男性316例(58.1%),女性228例(41.9%)；年龄＜60岁277例(50.9%)，≥60岁267例(49.1%)；汉族219例(40.3%)，回族325例(59.7%)；文化程度小学及以下397例(73.0%)，中学94例(17.3%)，大专及以上53例9.7%)；未婚65例(11.9%)，已婚409例(75.2%)，离异/丧偶70例(12.9%)；农民424例(77.9%)，工人23例(4.2%)，事业单位人员10例(1.8%)，服务业人员6例(1.1%)，退休人员12例(2.2%)，在校学生33例(6.1%)，无业人员6例(1.1%)，其他人员30例(5.5%)；城乡统筹医保者513例(94.3%)，非城乡统筹医保者31例(5.7%)；贫困家庭237例(43.6%)，非贫困家庭292例(53.7%)，不详15例(2.7%)；患病前身体健康者425例(78.1%)，身体不健康者119例(21.9%)；服药期间为自己服药者298例(54.8%)，家人督导服药者184例(33.8%)，医务人员督导服药者62例(11.4%)；患病前对结核病了解者123例(22.6%)，不了解者421例(77.4%)。

宁夏贫困县554例确诊结核病患者中，规则服药者420例(77.2%)，间断治疗者54例(9.9%)，中断治疗者67例(12.3%)。54例间断治疗患者中，间断治疗居于前3位的原因依次为药物不良反应[23例(42.6%)]、工作忙忘记吃药[15例(27.8%)]、明显好转或症状减轻[10例(18.5%)]；67例中断治疗患者中，中断治疗居于前3位的原因依次为药物不良反应[28例(41.8%)]、明显好转或症状减轻[15例(22.4%)]、自我感觉治疗无效[8例(12.0%)]。

不同特征结核病患者服药依从情况比较，不同年龄、是否贫困家庭、患病前身体是否健康和服药期间督导情况结核病患者规则服药率差异均有统计学意义(均P＜0.05)。

表 1 (Table 1)

表 1 宁夏贫困县不同特征结核病患者规则服药情况比较 特征 调查例数 规则服药例数 规则服药率(%) χ2值 P值 性别 男性 316 251 79.4 1.220 0.269 女性 228 172 75.4 年龄(岁) ＜60 277 228 82.3 6.765 0.009 ≥60 267 195 73.0 民族 汉族 219 171 78.1 0.220 0.881 回族 325 252 77.5 文化程度 小学及以下 397 305 76.8 0.772 0.680 中学 94 75 79.8 大专及以上 53 43 81.1 婚姻状况 未婚 65 52 80.0 1.216 0.544 已婚 409 320 78.2 离异/丧偶 70 51 72.9 职业 农民 424 324 76.4 4.724 0.694 工人 23 19 82.6 事业单位人员 10 7 70.0 服务业人员 6 5 83.3 退休人员 12 11 91.7 在校学生 33 29 87.9 无业人员 6 5 83.3 其他人员 30 23 76.7 城乡统筹医保 是 513 396 77.2 1.658 0.198 否 31 27 87.1 是否贫困家庭a 是 237 170 71.7 8.212 0.004 否 292 240 82.2 患病前身体是否健康 是 425 342 80.5 8.270 0.004 否 119 81 68.1 服药期间督导情况 自己服药 298 219 73.5 7.772 0.021 家人督导服药 184 150 81.5 医务人员督导服药 62 54 87.1 患病前对结核知识是否了解 是 123 94 77.5 0.000 0.968 否 421 327 77.7

表 1 宁夏贫困县不同特征结核病患者规则服药情况比较

以结核病患者是否规则服药为因变量(0=否，1=是)，将年龄、是否贫困家庭、患病前身体是否健康、服药期间督导情况个 因素为自变量进行多因素非条件logistic回归分析。 结果显示，患病前身体健康OR=1.655，95%CI=1.031~2.656和有家人督导服药(OR=1.604,95%CI=1.012~2.543) 的结核病患者服药依从性较好，贫困家庭(OR=0.599,95%CI=0.393~0.914)的结核病患者服药依从性较差。

结核病患者的治疗效果受很多因素影响，其中服药依从性是其至关重要的因素，有研究表明，结核病患者服药依从性与其治疗效果有着密切的关系^[3]，结核病患者在服药期间如不按规则服药，将会发展为耐药性结核，治疗难度加大，甚至成为新的传染源。本次调查结果显示，结核病患者的服药依从性并不高，治疗过程中规则服药率为77.2%，仍然有很大一部分结核病患者对结核病的防治认识不到位，导致其服药不规则，与徐佳薇等^[2]和周丽莎等^[4]研究结果相似，因此应加强对患者服药的督导管理。

结核病未能治愈的最根本原因是不规则服药，药物不良反应一直以来都是抗结核药物的一大难题，国内很多文献均报道过药物不良反应对结核病患者用药的影响^{[1, 5]}，本次研究发现结核病患者间断治疗和中断治疗最主要的原因是药物不良反应，分别占42.6%和41.8%，提示药物不良反应是结核病患者不能规则服药的一个很重要的客观因素。除此之外，间断治疗的主要原因还包括工作忙忘记吃药(27.8%)和明显好转或症状减轻(18.5%)，中断治疗主要原因还包括有明显好转或症状减轻(22.4%)和自我感觉治疗无效(12.0%)，与林勇明^[9]研究结果相似。这些原因是结核病患者不能规则服药的最直接影响因素，主要是因为结核病患者大多对结核病防治知识认识不到位，加上贫困山区患者接受结核病防治知识比较困难，从而导致患者在服药期间未能完全依照DOTS策略完成治疗。多因素非条件logistic回归分析结果显示，患病前身体健康(OR=1.655,95%CI=1.031~2.656)和有家人督导服药(OR=1.604,95%CI=1.012~2.543)的结核病患者服药依从性较好，贫困家庭(OR=0.599,95%CI=0.393~0.914)的结核病患者服药依从性较差。患病前身体健康的患者服药依从性较好,可能与身体有病的患者早已经习惯了疾病带来的困扰，感染结核病只是新增了一个疾病，并不会唤起他们对治愈疾病的渴望等有关；还可能与身体有病的患者身体虚弱，抵抗力下降，对药物不良反应抵抗力低等有关。有研究表明，结核病患者在服药期间有专人督导，尤其是医生督导服药，其漏服或中断服药比例明显降低^[6]。而本次调查显示，有家人督导服药患者服药依从性较医务人员好，这可能是因为贫困山区交通不发达，经济落后，相关政策落实不到位，医务人员的督导作用没有充分发挥，而患者家属与患者同住一起，其督导作用对服药依从性起到的很大的影响。贫困家庭的患者服药依从性较差与相关研究结果一致^{[7, 8]}，这可能与家庭经济条件较差，因而患者为了减轻负担，治疗一段时间后主动放弃治疗有关。有文献显示患者年龄是规律服药的影响因素^[9]，本研究单因素卡方研究年龄层次上，规则服药率差异有统计学意义，经logistic回归后年龄没有进入模型，这可能与样本量过少有关，有待进一步考证。

结核病疗程漫长，只要坚持正规治疗，绝大多数患者是可以治愈的尤其是初患的患者更要严格治疗。有研究表明，服药期间依从性较好的患者其结核病复发率仅为1.1%^[10]，因此加强结核病防治知识的宣传教育尤为重要。此外，还应加快落实医务人员的督导管理，上级医务人员务必及时督促下级医务人员，同时家人的督导也是最直接和最有效的督导方法，医务人员务应定时和家人沟通，务必发挥家属在督导方面的作用。药物不良反应一直都是结核病患者不能规则治疗的重要的原因，这对中国以及全球结核病防治均为一个巨大的难题，所以药物研发人员还需不断努力研制，争取研制出药物毒性更低更适合结核病患者的抗结核药物。总之，坚持对结核病防治知识的宣传，加强对患者服药的督导管理，充分调动一切可以给帮助的人员，让结核病患者树立战胜疾病的信心，从而为提高服药依从性奠定良好基础，最终提高治愈率。