产后避孕一般是指产后6个月，如果母乳喂养，则指整个哺乳期的避孕^[1]。哺乳期是妇女一生中特殊的生理时期，错误的传统观念认为哺乳期和闭经期不易怀孕，因而产后避孕措施的采取时间较为滞后，由此导致的产后近期意外妊娠，给产妇和新生儿的健康均增加了不必要的风险^[2]。本研究于2011年7月—2012年7月对在上海市浦东新区妇幼保健院接受检查和分娩的2 742名产妇进行综合计划生育服务特异性干预活动，同时与在普陀区妇婴妇幼保健院接受检查和分娩、并接受常规孕产期保健服务的800名产妇进行比较，探讨通过从孕期至产后开展的以医院为基础的干预活动对产后意外妊娠发生的影响。

来自于2011年7月—2012年7月在上海市浦东新区和上海市普陀区2家二级妇幼(婴)保健院接受检查和分娩的孕产妇，共4 149人。纳入标准：(1)年龄为18~49岁；(2)无影响妊娠的疾病并且孕期无并发症，以及此后分别在两院分娩的孕产妇；(3)自愿参与项目。将就诊于上海市浦东新区妇幼保健院的3 136人设为干预组，就诊于上海市普陀区妇婴保健院的1 013人为对照组。产后1年随访，干预组和对照组有效问卷数分别为2 742和800份，共计3 542份，总体应答率85.37%。

对照组仅接受常规孕产期保健服务，主要有常用避孕节育方法知识、紧急避孕知识和人工流产危害。干预组采用自行设计的计划生育服务包进行干预，除常规孕产期保健服务内容外，还包括：(1)孕期，将产后避孕宣教整合到孕期保健服务中，分别在中孕期(13~28周)和晚孕期(29~40周)对夫妇双方进行产后避孕知识的系统讲解。(2)住院分娩期，由医生负责宣教产后避孕方法，并于产妇出院当日，对夫妇双方进行生殖健康知识的集中培训，培训后另设咨询服务、免费发放避孕药具。(3)出院后，由居住地社区卫生服务中心的医生结合产后访视对产妇进行2次计划生育宣教。产后42 d，由本院医护人员了解产妇产后避孕情况，并予督促和指导。

采用面对面询问方式，调查员为医院或社区专业医护人员，并经统一培训。采用自行设计的结构式问卷调查，内容包括一般人口学特征、婚育史、避孕史、人流史、避孕方法使用情况、避孕知识、有关生殖健康知识的了解情况和产后1年意外妊娠发生情况等。调查时先向研究对象讲明目的和强调所回答的内容完全保密，并签订知情同意书。为更好了解研究对象对产后避孕知识的了解情况。对以下变量进行转换，做出正误判定：(1)“产后多久才能恢复性生活？”，选择“产后42 d”或“产后3个月”为正确，其余选择方法为错误。(2)“产后避孕应从何时开始？”，选择“恢复性生活后”为正确，其余选择方法为错误。(3)计算排卵期方法：同时选择“月经周期推算法”、“基础体温测量法”、“排卵测试纸测试”和“宫颈黏液观察法”为正确；上述选项中若至少缺少一项的为不完全正确；其余选择方法为错误。

采用Epi Data 3.1软件建立数据库，双人双遍录入，进行一致性核查。采用SAS 9.3软件进行统计分析。避孕方法选择为多选题，分析时，采用一般统计学描述；检验2个分类变量总体构成差异或相关性时，采用Cochran Mantel Haenszel(CMH)χ²检验；多因素分析采用两分类logistic回归模型。

对照组和干预组家庭月收入构成差异有统计学意义(χ²=260.51，P＜0.000 1)，2组收入≥6 000元者分别为742人(92.75%)和1 737人(63.35%)； 2组子女数构成差异有统计学意义(χ²=8.57，P=0.035 6)，以0个为主，2组分别为659人(82.38%)和2 290人(83.52%)。研究对象平均年龄(28.18±3.70)岁。大专/大学学历者2 383人(67.28%)，其余1 159人(32.72%)，上海户口和外地户口分别为1 900人(53.64%)和 1 642人(46.36%)；研究对象平均流产(0.48± 0.79)次，2组差异无统计学意义。

产后开始避孕时间，对照组回答正确的人数为364人，占45.50%；干预组为1 905人，占69.47%，2组差异有统计学意义(χ²=154.62，P＜0.000 1)。产后恢复性生活时间，对照组回答正确的人数为622人，占77.75%；干预组为2 504人，占91.32%，2组差异有统计学意义(χ²=110.03，P＜0.000 1)。排卵期计算方法相关知识回答正确的人数在对照组为374人，占46.75%，不完全正确的有59人，占7.37%，干预组回答正确为1 152人，占42.01%，不完全正确的850人，占31.00%，2组差异有统计学意义(χ²=208.60，P＜0.000 1)。

产后意外妊娠人数为103人，所占比例为3.09%。对照组产后意外妊娠35人，占4.57%，其中，使用口服避孕药发生产后意外妊娠的比例最高，其次分别为安全期和体外排精避孕；干预组产后意外妊娠68人，占2.65%，其中，导致产后意外怀孕发生比例最高的避孕方法为紧急避孕药，其次分别为安全期和体外排精避孕。

表 1 (Table 1)

表 1 不同组别对象避孕方法选择中意外妊娠分布情况 避孕方法 对照组(n=800) 干预组(n=2 742) 意外妊娠数 % 意外妊娠数 % 安全套 31 4.39 56 2.34 安全期 12 6.52 32 7.32 口服避孕药 1 7.69 3 5.08 避孕针 0 0 0 0 宫内节育器 1 3.45 5 4.50 皮下埋植 0 0 0 0 体外排精 2 2.67 28 7.24 阴道内用药 0 0 0 0 紧急避孕药 0 0 2 10.00

表 1 不同组别对象避孕方法选择中意外妊娠分布情况

年龄、家庭人均月收入、 户口性质、性伴数量和子女数均与意外妊娠无关联 (均P>0.05)。文化程度(χ²=17.50，P=0.001 5)、产后恢复性生活时间(χ²=22.94，P＜0.000 1)和产后开始避孕时间(χ²=8.09，P=0.001 75)与意外妊娠有关联。

表 2 (Table 2)

表 2 意外妊娠单因素分析结果 因素 意外妊娠(n=123) 非意外妊娠(n=3 419) 人数 % 人数 % 产后恢复性生活时间a ≤13周 76 4.86 1487 95.14 14~24周 25 2.80 867 97.20 ≥25周 22 2.02 1 065 97.98 产后避孕时间a ≤13周 65 4.20 1 482 95.80 14~24周 29 3.23 869 96.77 ≥25周 29 2.64 1 068 97.36 文化程度a 小学及以下 1 5.56 17 94.44 初中 19 6.76 262 93.24 高中/技校 28 4.88 546 95.12 大专 72 3.02 2 311 96.98 本科及以上 3 1.05 283 98.95  注：a 为CMH χ2校正中心效应。

表 2 意外妊娠单因素分析结果

以是否发生意外妊娠为因变量(是=1,否=0)，将单因素分析有统计学意义的变量纳入logistic回归模型。自变量筛选采用后退逐步法，剔除标准为0.10。结果显示,干预组意外妊娠发生的可能性较对照组低45%(OR=0.55,90%CI=0.38~0.79)，提示干预活动对降低研究对象意外妊娠的发生有促进作用。此外，低学历者更容易发生意外妊娠。产后性生活开始时间和产后开始避孕时间交互作用结果显示，与14~25周开始性生活相比较，≦13周开始性生活且在14~24周开始避孕者更容易发生意外怀孕；与≥25周开始性生活相比较，≦13周和14~24周开始性生活且在≥25周避孕者更容易发生意外妊娠。

表 3 (Table 3)

表 3 意外妊娠影响因素logistic回归分析 因素 参照组 β S Wald χ2值 P值 OR值 90%CI 文化程度 初中 研究生及以上 1.45 0.59 6.13 0.013 3 4.28 1.63~11.26 高中、中专、技校 1.24 0.57 4.71 0.029 9 3.47 1.35~8.90 干预组 对照组 -0.60 0.23 7.11 0.007 7 0.55 0.38~0.79 产后性生活开始时间×产后避孕时间 ≤13周开始性生活×14~24周开始避孕 14~24周开始性生活 2.15 0.50 18.49 0.000 0 8.60 3.77~19.62 ≤13周开始性生活×≥25周开始避孕 ≥25周开始性生活 2.24 0.43 26.72 0.000 0 9.38 4.60~19.12 ≤14~24周开始性生活×≥25周开始避孕 1.84 0.77 5.71 0.016 8 6.27 1.78~22.14

表 3 意外妊娠影响因素logistic回归分析

有研究显示，上海市徐汇区10个街道的1 819名产后1～2年妇女产后意外妊娠总发生率为7.86%^{[3, 4]}。本研究意外妊娠总发生率为3.47%，低于相关研究结果，原因可能为：上述研究是基于人群的研究，而本研究基于医院；另外，本研究中意外妊娠总发生率是在干预结束后计算。中国产后避孕的宣教效果并不理想，约有>40%的妇女因缺乏相关知识而导致意外妊娠^[5]。上海某基于妇产科医院的研究表明，初产妇在产前大都未曾接触过全面而详细的避孕宣教，产后病房宣教中也仅仅只是提醒初产妇产褥期内应禁止性生活和42 d做好避孕工作，未能就避孕的知识和方法加以具体化指导，致使其对各种临床常用避孕方法的知晓率较低^[6]。本研究通过开展一系列综合计划生育服务特异性干预活动，明显提高了孕产妇对产后开始性生活时间和避孕时间知识的了解，与赵瑞等^[7]的研究结果类似。黄咏梅等^[8]对上海市10个街道辖区共计1 819例产后妇女的调查结果显示，月经恢复平均时间为4.94个月，性生活恢复平均时间为5.04个月，避孕措施落实的平均时间为5.68个月，避孕措施落实时间落后于性生活恢复时间，表明部分女性产后首次性生活在无避孕措施情况下进行，易引起意外妊娠发生。本研究产后开始性生活时间和避孕时间的交互作用结果提示，发生性生活越早、避孕越晚，则发生意外怀孕的概率越大，与上述研究结果类似。

经过1年的产后干预，促进了产后意外妊娠率的降低，但即使在干预后，干预组意外妊娠发生可能性相较于对照组只下降45%，提示干预活动虽然有效，但是内容、方式和强度还应该进行改善，避免产后意外怀孕发生。Bennett等^[9] 报道，文化程度低的妇女产后1年内意外妊娠发生的风险增加1.32。本研究中，随着文化程度的降低，意外妊娠的可能性也会随之增加，与上述研究结果一致。 由于本研究中基于多项选择的避孕方法选择对意外妊娠的影响不能做常规统计分析，因此结果中所体现的不同避孕方法中意外妊娠分布差异以描述性为主。结果提示，干预后，通过口服紧急避孕药、安全期和体外排精避孕发生意外怀孕的比例高于对照组，说明干预让研究对象了解到更多的避孕方式，但由于产妇体重可能相对较大(体重≥58 Kg)，一方面新陈代谢较快，另一方面口服避孕药多为脂溶性，容易在体内脂肪较多的部位储集，使血药浓度降低，再加上使用方法不当，导致避孕失败^[10]，而安全期和体外排精避孕无论是舒适感还是方便性都高于其他避孕方法，但这两种方法的可控性却较难，导致安全期和体外排精避孕的避孕效果也较差。大力提高人群避孕方法选择知情权，正确引导避孕方法的选择以及操作方法的指导也成为今后干预的重点。