人感染高致病性禽流感(以下简称“人禽流感”)是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病^[1]。据中国疾病预防控制中心和WHO通报，2013年以来，国内的人禽流感疫情以H7N9亚型为主，本次疫情之前全球仅中国报告了2例H5N6人禽流感病例，分别发生后在2014年5月四川省和2014年12月广东省^{[2, 3, 4, 5]}。据媒体报道，自2014年以来，中国四川省南充市、黑龙江省哈尔滨市以及老挝和越南在禽间发现了H5N6亚型高致病性禽流感病毒。2015年2月8日，云南省疾病预防控制中心从云南省第一人民医院收治的1例重症肺炎病例痰液和下呼吸道分泌物标本中检出H5N6亚型禽流感病毒阳性，经国家疾病预防控制中心流感中心确认，此病例为云南省首例人感染H5N6禽流感确诊病例。现将本次疫情的流行病学调查报告如下。

由云南省、昆明市、迪庆州、大理州、丽江市和楚雄州疾病预防控制中心专业人员对病例进行流行病学调查、收集其就诊的全部门诊和住院病历，对其密切接触者进行追踪调查、确认并进行医学观察，对涉及的集市、农贸市场、养殖场、湿地等场所禽鸟病死情况开展调查。

依据国家卫生计生委(原卫生部)《人禽流感诊疗方案》(2005)^[1]对病例进行诊断。按照原卫生部《人感染高致病性禽流感应急预案》^[2]的要求，对病例及其密切接触者开展个案调查。采集病例和出现症状的密切接触者的生物标本、禽鸟和环境标本，分别送州(市)、省和国家级疾病预防控制中心采用实时荧光定量反转录-聚合酶链反应(real time fluorescent quantitative reverse transcription-polymerase chain reaction,real time RT-PCR)进行流感病毒核酸检测。

病例44岁，男，身高173 cm，体重105 kg，居住地为云南省迪庆州香格里拉县城，5年前曾行心脏搭桥手术。于2015年1月27日无明显诱因出现头晕、咽痛、胸痛胸闷、全身酸痛症状，自测体温37.4 ℃，血氧饱和度60%，自行服用板兰根和阿莫西林。晚间至香格里拉县人民医院就诊，主诉“全身酸痛1d，伴胸闷、头昏”，查体：体温37.2 ℃，呼吸 20次/分，脉搏86次/分，血压 140/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，SaO₂ 79%，诊断为上呼吸道感染和高血压Ⅱ期，给予吸氧、红花黄色素(100 mg)输液治疗，板蓝根、克感敏口服。1月28日仅服用感冒药并正常上班。1月29~30日至该县某村参加丧宴，1月30日早上出现腹泻、晚上出现呕吐症状。1月31日返回县城至县人民医院急诊，主诉“鼻塞、流涕、咳嗽2 d”，查体：体温37 ℃，呼吸 18次/分，脉搏86次/分，血压 140/100 mm Hg，SaO₂ 90%，咽部充血，诊断同27日，给予头孢呋辛钠(3 g)、炎琥宁(400 mg)、盐酸氨溴索(30 mg)输液治疗。2月1日，患者与3名同事共同乘车到昆明出差，当日入住大理市某宾馆，夜12时后出现发热症状。2月2日，病例抵达昆明并入住某宾馆，于15时至某社区卫生服务中心就诊，体温39.8 ℃，输液：头孢呋辛钠4 g，炎琥宁400 mg，左氧氟沙星0.4 g,安痛定4 mL，治疗后无明显好转。2月3日上午，患者前往云南省第一人民医院门诊就诊，临床表现为发热、咳嗽、咳痰、头痛、乏力、胸闷、气促、呼吸困难，医院以“发热原因待查、呼吸衰竭、呼吸困难原因待查、冠心病”收治入院，入院时查体：一般情况较差，神清，体温最高38.9 ℃，双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿啰音。辅助检查为：白细胞 1.56×10⁹/L，中性粒细胞1.16×10⁹/L，淋巴细胞0.34×10⁹/L，血氧饱和度85.7%。下午16:38，胸片示双肺多发斑片状、结节状高密影，以双肺下叶较为明显，考虑感染；右冠状动脉区弧形高密影。当日下午15:30，白细胞低至0.95×10⁹/L,中性粒细胞0.71×10⁹/L，淋巴细胞0.18×10⁹/L，2月4日升至正常值。予以万古霉素、更昔洛韦等联合抗感染治疗后，病情未缓解；先后经肺部CT平扫及胸部正位直接数字摄影检查，双肺中下肺均发现多发斑片状、结节状高密影。2月5日，血常规白细胞升高迅速，提示合并细菌性感染；胸片提示双肺病灶进展迅速。因病例呼吸衰竭加重，有高热、咳血痰、休克症状，医院考虑细菌感染、非典型病毒感染可能性加大，并不能排除外肺栓塞，遂给予有创通气，但呼吸衰竭仍不能纠正，血压下降，循环衰竭。经采集病例咽拭子和痰液送云南省疾病预防控制中心检测，结果为H5亚型阳性。2月6日22:30左右，病例在转至云南省传染病院途中出现危象，就近转送昆明市传染病院长坡分院后死亡。

1月中旬，病例在离县城外的湿地保护区捕获2只野鸡，在无任何防护措施的情况下拎着野鸡，将其放置在私车后排座位脚垫处，并送至朋友M的住处笼养数日。1月25日晚，病例与妻子开着私车至M的住处，取走2只野鸡送至朋友C的家中，期间未进行任何防护。26日上午，朋友C宰杀了2只野鸡，C妻在家中炖制一只，当晚夫妻两人食用完毕。同天，C将另一只野鸡送给其侄子H，H夫妻两人当日炒制食毕。1月24日，病例曾陪同妻子去县城的某活禽市场(具体不详)买菜，但病例仅在市场门口停留；当日其妻子未去过活禽摊档购买过活禽或禽类制品。病例1月29~30日参加聚餐期间与其大哥有过密切接触，其大哥家中饲养了30~40只鸽子及10多只鸡。病例家中未饲养活禽，发病前无类似发热呼吸道病人接触史，无外地旅行史。

对病例居住地和在昆明、大理居住过的酒店及就医场所、途中就餐场所进行流行病学调查，共确定病例的密切接触者117人：昆明、大理和迪庆分别为63、12和42人。其中，医疗卫生人员36人、家属12人、同事4人、共同就餐人员20人、服务人员29人、同病房患者11人、接触野鸡的共同暴露者5人。117名密切接触者中，包括其大哥、香格里拉县一接诊护士、为其行气管插管的医生和护士共4人出现流感样症状，先后排除流感并痊愈。病例的大哥于1月31日返回家中并出现高热、头痛、呼吸道症状，因病情进展快，先后在丽江、大理就诊。在病例的呼吸道标本初次检出流感H5亚型阳性后，也对其大哥的密切接触者进行了追踪调查，共确定64人：大理60人，丽江4人。其中，医务人员50人、同病房患者和陪护人员14人。64人中5人出现流感样症状，3人确定为流感病毒H3亚型阳性、2人排除流感病毒感染。5名出现流感样症状者均为医务人员，且均已痊愈。

病例发病前曾经去过的拉纳帕海湿地自然保护区，位于香格里拉县大中甸盆地北部，距离县城8 km。面积3 435 hm²，核心区海拔3 260 m，周边有10余条河流注入湖内。保护区以保护黑颈鹤等越冬水鸟及其高原湖泊生态系统为目的，是湿地候鸟迁徙途中的重要“驿站”和越冬地。保护区及周边山地共记录鸟类14目32科132种，每年冬季有2万多只水鸟在此越冬。调查时可见少数野禽在湿地近湖边区域活动，当地林业部门捡到1只死亡野禽并采集其相关标本进行检测。病例大哥家及同村村民饲养的家禽均未出现疾病和异常死亡现象。

香格里拉县共3家活禽市场，售卖的活禽主要来源于2家活禽批发商和昆明安宁市某养殖公司。2个活禽批发商涉及的上游禽类养殖户包括楚雄州和昆明市3家公司。

2月5日17:10，云南省疾病预防控制中心对送检的病例咽拭子和痰液各1份进行流病毒核酸检测，2月6日2次检测结果均为H5亚型阳性。2月6日20:10，再次采集病例的1份下呼吸道标本，连同第1次采集的痰液标本开展检测，结果均为H5亚型阳性，N1阴性。云南省疾病预防控制中心将上述3份标本送至中国疾病预防控制中心流感中心进行复核，9日19:00结果显示为H5N6亚型禽流感病毒阳性。同时，云南省疾病预防控制中心对病例的痰液标本再次用国家流感中心下发的H1、H3、H5、H7和H9系列引物和新订购的禽流感N1-N9亚型成品试剂盒进行甲型流感病毒核酸检测，2月8日17:12，检测结果与国家一致。

对病例4名出现症状的密切接触者采集咽拭子或痰液样本共7份，由云南省、昆明市、迪庆州等疾病预防控制中心进行流感病毒核酸检测，结果流感病毒通A、通B均为阴性。对病例大哥4名出现症状的密切接触者采集咽拭子标本进行流感病毒核酸检测，其中3人检出甲型流感病毒H3阳性，1人流感病毒通A、通B均为阴性。

采集香格里拉县3个活禽市场、纳帕海湿地等多处的禽类、环境标本共55份。其中，纳帕海湿地的野禽粪便13份，死亡野禽的粪便、气管组织和肺组织共3份，松赞林寺附近的禽类粪便标本2份，龙潭湖边1只死鸭的气管及肺组织标本共2份，病例朋友M家饲养野鸡的笼具及粪便标本共2份，经州级和省级疾病预防控制中心检测、复核，所有22份标本甲型流感病毒通用引物均为阴性。共采集3个活禽零售市场中11个活禽摊档环境和禽类相关标本共33份，包括笼具表面擦拭标本12份、禽类粪便11份、清洗禽类污水6份、禽类饮水2份、鸡咽拭子1份、鸡肺组织1份。经州级和省级疾病预防控制中心检测、复核，共检出30份禽流感病毒核酸阳性，3份流感病毒通A阴性。3个市场和11个摊档检出阳性率均为100%，标本检出阳性率为91%(30/33)，摊档H5N6亚型检出率为82%(9/11)。其中：H5N6阳性10份、H5N6+H9N2阳性3份、H5N6+H9阳性7份、H5N6+N2阳性1份、H9N2阳性1份、H5/H9混合阳性4份、H5阳性2份、H9阳性2份。楚雄、昆明、大理3地疾病预防控制中心对香格里拉县活禽源自的养殖场所进行了环境标本的采集和检测，结果流感病毒核酸检测均为阴性。

疫情发生后，云南省疾病预防控制中心及时报告云南省卫计委，省政府成立了疫情处置领导小组，按重大突发公共卫生事件对疫情进行多部门、多地联合处置。在病例确诊为人感染H5N6禽流感后，做好家属的沟通、尸体处理、终末消毒等工作；进行病原溯源调查，追溯感染来源。由云南省、昆明市、迪庆州、大理州和丽江市疾病预防控制中心对病例由1月26日至死亡时的密切接触者进行追踪排查，开展流行病学调查及7d医学观察，根据就地原则，医护人员在医院内、普通人员居家进行观察；部分密切接触者预防性服用达菲。疫情涉及的医院做好消毒与隔离措施，流调人员、医护人员做好个人防护。联合香格里拉县林业与农业部门，对当地野生与家养禽类动物进行排查；2月11日起，关闭香格里拉县城区3个农贸市场活禽摊位，并对场所进行全面清洗消毒。农业部门对活禽市场的全部活禽进行扑杀及无害化处理，并派出工作人员到相关路段进行设点堵卡，禁止活禽在迪庆州境内运输、流通、交易。香格里拉县畜牧部门在全县开展禽类疫苗接种。

本次云南省出现的H5N6亚型人禽流感，是云南省首次发现的人间禽流感病例。病例临床表现以流感样症状起病，高热，后期病程进展迅速，白细胞先下降后升高，肺部影像提示双肺中下肺多发斑片状、结节状高密影，且进展迅速，符合人禽流感的临床特点^[2]。病例前期以普通上感诊治，病程11 d，与四川省病例(10 d)接近^[3]。从发病到怀疑为人禽流感病毒感染间隔10 d，到获国家流感中心确认间隔14 d，明显比国内H7N9人禽流感病例的确诊时间长^{[6, 7]}，除了省级缺乏试剂、民航对标本运输的限制等客观原因外，可能与国内H7N9人禽流感疫情持续发生、医疗机构保持着较高的警惕性，而云南省从未发现过人禽流感病例、部分医疗机构对不明原因肺炎和禽流感监测的敏感性不高有关。病例的密切接触者经过7 d医学观察，与前2例一样未出现续发病例，提示该病毒目前与H7N9亚型一样无明确的人传人证据^[8]。

与四川病例的感染来源和途径相对明确不同^[3]，该病例可能因发病前密切接触过2只野鸡感染，但因野鸡相关标本已无法获取，且涉及的湿地公园野禽标本检测未有阳性发现，该来源无法进一步追踪。也可能在病例去的某个活禽市场感染，因市场中活禽摊档禽流感病毒检出率达100%，H5N6检出率达82%，市场内人员出入频繁，不排除从市场内出入的人员(包括病例妻子)和物品中沾染病毒、通过某个偶然的机会导致病例感染的可能性。而禽间H5N6流感病毒的来源，因对当地市场禽类来源地养殖场所的标本检测未发现阳性结果，推测可能产生于在多级批发商或批发市场内的环节，由于不同来源、不同种类禽类的混居、禽流感病毒发生重组所致^{[9, 10]}。

目前全球仅有3例H5N6人禽流感病例报道，不能充分说明该型病毒对人类的健康影响，需对其予以密切关注并进行长期监测。卫生部门需做好以下工作，以更好的应对可能出现的新疫情：加强对医疗机构，尤其是县级及以下机构对不明原因肺炎、禽流感监测的培训，提高发现和报告能力，以早发现、早诊断、早治疗人禽流感病例，降低病死率^[11]；同时，还应做好流感样病例的监测工作，以发现可能的轻症病例^{[6, 7, 12]}。大力宣传禽流感防控知识，提高民众的防治知识知晓率。形成与农业等部门对禽流感监测工作的信息沟通长效机制，掌握禽间疫情动态，做好人间疫情防控的应急准备工作^{[13, 14]}。

志谢