队列研究对于充分认识疾病病因及可能影响健康的因素具有优越的科学价值，然而由于队列研究的系统性和长期性随访成为队列研究极其重要的一环，但失访不容忽视。在2项艾滋病感染孕产妇及所生儿童的随访中，失访率累计达33.8％^[1]、22.03%^[2]。由于乙肝疫苗接种后可能存在不应答^[3]，即使产生抗体也会随时间衰减^{[4, 5]}，为此，对完成乙肝疫苗全程接种的709名儿童进行基线及2次随访，通过调查问卷及抽血检测乙肝5项及乙肝表面抗体滴度，观察疫苗不应答及抗体衰减与遗传环境因素的关系。然而基线及第一次随访存在62名儿童家长拒绝抽血检测、603名儿童家长拒绝抽血随访等问题，本研究在家长拒绝抽血后，以及应完成所有受试者第一次随访的期限内，探讨665名家长拒绝原因，了解并及时改进课题存在的问题，为第二次随访的顺利进行提供帮助。

基于立项课题《隐匿性乙型肝炎感染与乙肝疫苗低无应答的关联研究》中连续纳入2013年7月—2014年12月间在新疆医科大学第一附属医院进行健康体检，需要检测乙肝五项，并自愿参加研究的709名0~6岁健康儿童，以其家长(父亲或母亲)为研究对象。

签署知情同意之后填写调查自制问卷，问卷内容主要包括：父母双方的基本情况(年龄、吸烟史、饮酒史)，传染病、乙肝病史、乙肝疫苗接种情况；母亲孕期及分娩情况；以及儿童乙肝疫苗接种的详细情况。每名研究对象在基线调查时提供儿童及家长姓名、手机号码，家庭地址，以问卷编号为主识别对象。为提高随访率，在队列建立后，对乙肝表面抗体(hepatitis B surface antibody,HBsAb)(-)儿童补种疫苗后1个月复测，有抗体12个月后随访，若无抗体则继续补种并检测；对乙肝表面抗体阳性(HBsAb+)儿童，在6个月及12个月之后随访。补种疫苗及检测均免费，检测项目包括乙肝五项及乙肝表面抗体滴度。随访开始前，通过电话联络家长预约随访时间，如研究对象不能如约随访，则需要再连续预约确定拒绝或接受随访。课题研究对象为连续纳入，而最后纳入的研究对象已入组至少6个月，应完成所有受试者的第1次随访。拒绝随访定义^[6]为：(1)HBsAb(-)儿童未至研究地点再次检测；(2)HBsAb(+)儿童第1次随访(6个月后)未至研究地点再次检测。所有调查员在开展基线及随访调查前均经过培训。由研究小组负责调查期间的质量控制。在一个调查周期内，通过随机抽查问卷、重复检测样品、现场观摩调查过程等方法监督调查工作质量，一致性较好，质量较高。

故障树分析方法是以特定的故障为顶点事件，以不同等级的原因事件为节点，将可能出现故障的基本原因与故障之间的逻辑关系，使用逻辑门连成树状的无回路连通图，逻辑门是用来执行“或”、“与”、“非”等逻辑运算的特殊符号，故障树有利于快速准确查找系统的故障原因和薄弱环节^[7]。对基线中拒绝抽血以及拒绝第1次及时随访的儿童家长，通过电话或面访其拒绝的原因，作为最基本事件。步骤：(1)列出基本事件，归类分析；(2)通过逻辑总结确定上级事件；(3)确定隶属关系，使用逻辑门连接；(4)添加分支画出故障树；(5)将文字简化为代码。故障树分枝级数越多则该上级因素所占故障原因比例越大，即为重要因素^[8]。

数据录入采用Epi Data 3.02软件，数据分析采用SPSS 17.0软件。采用描述性分析儿童性别、家长不同文化水平、职业、乙肝感染及疫苗接种情况，使用单因素方差分析不同特征儿童抽血情况，P<0.05为差异有统计学意义。

基线调查时已填写问卷需要检测乙肝五项的儿童为709人，儿童平均年龄(1.46±0.84)岁，母亲怀孕年龄(29.96±4.31)岁。父亲为乙肝感染者占4.1%(30/709)，乙肝疫苗接种率为64.4%(457/709)，未接种率为22%(156/709)，接种史不详为13.6%(96/709)；母亲为乙肝感染者占6.3%(45/709)，乙肝疫苗接种率为67.5%(479/709),未接种率为26.3%(186/709)，接种史不详为6.1%(44/709)。8.7%(62/709)的儿童家长在填写问卷之后因各种原因拒绝抽血检测，最终647人抽血检查可进行后续队列研究，检查结果乙肝表面抗体阴性率为18.2%(118/647)，疫苗补种率为95.8%(113/118)。实际抽血检测与拒绝抽血检测儿童家庭环境因素分析，父亲遗传环境因素差异无统计学意义，而母亲文化程度为高中/中专及以下的家庭占24.7%(175/709)，大专/本科及以上的家庭占75.3%(534/709)，而2者不愿儿童抽血的比例分别为4.6%(8/175 )、10.1%(54/534)，差异有统计学意义(χ²=7.984，P<0.05)，母亲文化程度高的家庭更不愿孩子抽血。

基线抽血儿童647人，6个月后第1次随访人数44人，及时随访率为6.8%(44/647),总拒绝随访率为93.2%(603/647)。118名HBsAb(-)儿童仅29.7%(35/118)至研究地点复测乙肝五项及抗体滴度，拒绝随访率为61.3%(83/118)；另529名HBsAb(+)儿童6个月及时随访仅9人，占所需随访人数的1.5%，拒绝随访率为98.5%(520/529)。

图 1

注：T:拒绝随访；A1:主观原因拒绝随访；A2:客观原因拒绝随访；A3:对课题研究不了解，认为没有必要进行随访；A4:不愿到研究地点检测，而愿意自行抽血复查乙肝表面抗体；A5:随访不方便；A6:无感染乙肝风险；A7:对随访人员不信任；A8：认为随访人员专业素质较低。X1:直接拒绝；X2:家长主观愿意随访，但由于客观原因不能随访；X3:认为孩子已有乙肝抗体，已经安全；X4:认为孩子抗体不会过快衰减；X5:家长已带孩子在其他医院抽血复查过乙肝抗体情况；X6:等孩子生病时再检测；X7:等孩子入托体检时再检测； X8:心疼孩子哭闹不愿抽血；X9:居住地较远或家长不在当地、不方便来医院检测 X10:医院人多、排队长、耽误时间；X11:认为去医院可能交叉感染、有风险；X12:家中无乙肝患者；X13：认为孩子生活环境单纯没有感染的风险；X14:家长对参加随访存有戒备心理；X15:担心随访人员泄露信息；X16:怀疑随访人员专业水平；X17:随访人员解释不到位。 图 1 拒绝随访原因故障树

基线拒绝抽血为62人，拒绝随访人数为603人，故对此665人经过至少1次至多3次的电话或面访，调查儿童的父母拒绝抽血(随访)的原因，其中主观因素占72.9%(485/665)，客观因素占27.1%(180/665),对随访人员的不信任为分支级数最多、最重要的原因占45.7%(304/665)，而其中专业素质较低为重要因素18.0%(120/665)，对课题不了解占17.3%(115/665)。

课题研究纳入儿童均在三甲医院出生，已按照0-1-6免疫程序全程接种乙肝疫苗，预防接种本填写完整，资料可信度高。然而儿童HBsAb阴性率为18.2%(118/654)，略高于陈华等^[9]人对绵阳市1~3岁组儿童的乙肝疫苗阴性率(16.7%)研究，其差异可能与样本量有关。而本研究结果与张慧等^[10]报道的1~2岁乙肝疫苗不应答率(17.5%)相近。

基线调查结果显示，母亲文化程度高的家庭更不愿意让儿童抽血检测，与郭光萍等^[2]研究结果不一致。可能是该研究对象为高危人群，高文化水平者对HIV知识知晓率高，了解随访的必要性。然而本研究是健康人群中乙肝疫苗应答率的随访研究，拒绝原因可能是高文化水平人员对隐私安全更为看重，另一方面高学历母亲对研究存在一定的了解但并不完全，过多考虑了生活或媒体中报道的危害及出现的意外，而忽略了课题的意义及其拥有的权益。

故障树分析显示，家长没有及时随访的原因有3个方面：(1)对课题内容不了解，部分家长以孩子已有乙肝抗体且抗体不会过快衰减，或家中无乙肝患者、孩子没有被传染的风险为由拒绝随访，可见对乙肝抗体可能衰减^[4.8-9]而不能保护孩子的现象知晓率较低，对乙肝感染可能的风险误区较多。(2)认为研究者专业素质较低。大多数研究者为在读研究生，家长对其信任有限，并且当研究者对随访必要性的解释不到位、或不同的研究者解释不同时，家长主观认为研究人员专业素质较低，很大程度上增加了失访。(3)对医务(研究)人员不信任。即使是资深医生进行随访时也有较多的困难，原因包括怕泄露家庭信息，将孩子的血液、DNA用作他用等，部分家长对研究者谈话中提到的“实验”、“研究”、“测试”等词异常敏感。尽管研究人员以课题为群体观察、并不会对个体进行分析、且所有信息保密不公开为解释，仍有家长决然拒绝参加。可见在医患关系较为紧张的今天，增加公众主动参与研究的意识，还需对公众全方位普及医学及科研知识。

为此建议：第一，对于家长反映的客观因素，课题组进行协调：宣传教育课题重要性；预约医院就诊患者较少的时间进行随访，尽量避免交叉感染，缓解停车难、排队时间长的问题；第二，制作通俗易懂、图文并茂的与课题相关的小卡片，定期展出宣传展板，使受试者充分了解课题，提高依从性；第三，加强培训，注意提高专业人员水平及沟通能力，避免敏感词汇并在随访时解答家长在孩子喂养、生长发育等方面的问题，使儿童家长增加信任；第四，应发动社会力量缓解医患关系的紧张，过度的夸大、宣传医患之间的不和谐，使公众对医务人员信任有限是一个社会问题，增加全民科普医学常识、科研知识，使全民充分了解、参与科研，才能更好的使科研及医疗卫生行为进行下去。