2015, Vol. 31
感染与肿瘤的关系是当今肿瘤病因学研究中的热点问题。据估计，目前全球约20%的癌症由传染因子引起[1],这些病原体包括了病毒、细菌和寄生虫。继幽门螺旋杆菌感染与胃癌的直接相关证实了慢性感染与肿瘤的关系后，Chumduri等[2]研究发现，慢性沙眼衣原体感染可能通过组蛋白修饰，促进宿主细胞DNA双链断裂，诱发宿主细胞基因组不稳定，甚至发生转化，导致宫颈癌发生。肺炎衣原体(Chlamydia pneumoniae,Cpn)与沙眼衣原体、鹦鹉热衣原体及兽类衣原体同属衣原体属，是严格的专性细胞内寄生的革兰氏阴性菌，不仅可引起全球普遍的呼吸道感染，如肺炎、咽炎、支气管炎及鼻窦炎[3]，还与哮喘、慢性阻塞性肺疾病、动脉硬化症等疾病有关[4]。1997年Laurila等[5]首次发现Cpn感染可能是肺癌的独立危险因素后，相继有不少研究报道[6, 7]，但结果并不一致。为综合评价Cpn感染与肺癌之间的关系，为肺癌病因研究和临床诊治提供科学依据，本研究通过收集国内外相关文献，对血清Cpn感染与肺癌的关系进行了meta分析。结果报告如下。 1 资料与方法 1.1 文献检索策略
在Medline数据库、中国生物医学文献数据库、中国知识资源总库、维普资讯网、万方数据知识服务平台中检索1997年1月―2014年1月发表的相关文献，末次检索日期为2014年2月20日。英文和中文检索主题词分别为“lung cancer”、“Chlamydia pneumoniae”和“肺癌”、“肺炎衣原体”。同时利用所查文献及相关综述的参考文献、Google学术搜索进行滚动搜索补遗。
1.2 纳入和排除标准(1)分析Cpn感染与肺癌关系的中、英文文献；(2)能提供或可计算出研究效应的数据；(3)病例为病理确诊的肺癌患者；(4)采用金标准微量免疫荧光法(microimmunofluorescence,MIF)检测血清标本肺炎衣原体感染状况；(5)若同一项目多中心研究结果分别发表，采用无重复部分的数据；(6)若同一研究结果在不同刊物上发表，纳入样本量最大的文献；(7)研究类型为病例对照研究，排除无对照的病例报道、历史对照研究、生态学研究和动物研究等。
1.3 数据提取由2人分别进行检索、阅读文题和摘要，排除不符合纳入标准的文献，对可能符合条件的文献阅读全文再确定是否纳入。在独立进行文献质量评价和数据提取后进行汇总，对纳入文献有意见分歧的经协商讨论确定。若协商讨论后意见仍不一致时，邀请经验丰富的第三方进行仲裁，必要时联系原作者解决分歧。采用针对病例对照研究的Newcastle-Ottawascale文献质量评价标准[8]，对纳入的每篇文献认真进行质量评价。NOS是评价偏倚最有用的工具之一，是Cochrane协作网的非随机研究方法学培训内容[9, 10]，共包括8个条目，总分为9分。拟定资料摘录表，提取数据信息包括：(1)发表信息：第一作者、发表年份；(2)研究类型；(3)研究国家；(4)研究对象特征：吸烟情况；(5)研究结果：病例组和对照组Cpn抗体IgG、IgA的阳性例数和检测总人数等。
1.4 统计分析应用Stata 12.0软件进行meta分析，计算合并OR值及其 95%CI。对纳入的原始文献进行异质性检验，若存在统计学异质性(P<0.05或I2>50%)，采用随机效应模型计算合并OR值及其95%CI；若无统计学异质性，则采用固定效应模型进行分析。采用漏斗图和Egger’s检验评价发表偏倚，并计算失安全数(fail-safe number，Nfs)估计发表偏倚的程度。Nfs0.05=(∑z/1.64)2-K，其中，z为各独立研究的z值，K为研究个数。当Nfs>5K+10时，判断为无发表偏倚[11]。
2 结 果 2.1 文献一般特征(表 1) | 表 1 纳入meta分析文献一般特征 |
共检索出相关文献35篇，根据纳入和排除标准进行剔除，最终纳入9篇英文文献和3篇中文文献，共累计病例人群2 557例，对照人群2 756人。除文献[5, 6, 7, 14, 15]是以吸烟人群为研究对象外，其余文献研究对象均包含吸烟者和非吸烟者。所有纳入的文献均明确给出判断血清Cpn IgA和Cpn IgG抗体阳性的定义。本研究纳入的文献中NOS评价最高得分为7分，最低得分为4分。
2.2 Cpn感染与肺癌关系的Meta分析 2.2.1 合并效应分析(图 1、2) | 血清Cpn IgA阳性与肺癌关系的森林图 图 1 血清Cpn IgA阳性与肺癌关系的森林图 |
 | 血清Cpn IgG阳性与肺癌关系的森林图 图 2 血清Cpn IgG阳性与肺癌关系的森林图 |
分别对Cpn IgA和Cpn IgG检测结果进行分析，以进一步分析Cpn感染与肺癌的关系。本研究除文献[12]外其余11篇文献均报告了Cpn IgA检测结果，经异质性检验，Cpn IgA检测结果存在明显的异质性(χ2=89.86，P< 0.001，I2 =88.9%)，采用随机效应模型计算。本研究纳入的12篇研究均报道了血清Cpn IgG检测结果，经异质性检验，Cpn IgG检测结果存在明显的异质性(χ2=75.94，P< 0.001，I2 =85.5%)，采用随机效应模型计算。Cpn IgA抗体阳性和Cpn IgG抗体阳性与肺癌的合并OR值分别为2.025(95%CI=1.376~2.982)和1.774(95%CI=1.251~2.516)。
2.2.2 亚组分析(表 2) | 表 2 亚组分析结果 |
本研究分别纳入8篇和9篇吸烟人群血清Cpn IgA和Cpn IgG 感染状况的文献，经异质性检验，均存在明显的异质性(Cpn IgA：χ2=44.97，P< 0.001，I2=84.4%；Cpn IgG：χ2=51.43，P< 0.001，I2=84.4%)，采用随机效应模型计算吸烟者Cpn IgA和Cpn IgG阳性与肺癌的合并OR值分别为2.372(95%CI=1.463~3.847)和1.908(95%CI=1.112~3.275)。本研究分别纳入3篇和4篇非吸烟人群血清Cpn IgA和Cpn IgG 感染状况的文献，经异质性检验，均无明显的异质性(Cpn IgA：χ2=3.68，P=0.158，I2=45.7%；Cpn IgG：χ2=1.88，P=0.597，I2=0.0%)，采用固定效应模型计算吸烟者Cpn IgA和Cpn IgG阳性与肺癌的合并OR值分别为1.048(95%CI=0.739~1.488)和1.305(95%CI=0.951~1.792)。对Cpn抗体滴度进行亚组分析。以血清Cpn IgA≥16为判断值的6篇文献无明显异质性(χ2=5.73，P=0.333，I2=12.8%)，采用固定效应模型计算合并OR值为1.180(95%CI=1.029~1.353)；以血清Cpn IgA≥64为判断值的6篇文献存在明显的异质性(χ2=30.33，P<0.001，I2=83.5%)，采用随机效应模型计算合并OR值为1.836(95%CI=1.098~3.068)。以血清Cpn IgG≥16为判断值的7篇文献存在明显的异质性(χ2=48.75，P<0.001，I2=87.7%)，采用随机效应模型计算合并OR值为1.608(95%CI=1.022~2.531)。
2.2.3 敏感性分析剔除NOS评分＜5分的文献[7, 16, 18]后，Cpn IgA、Cpn IgG阳性的合并OR值分别为1.610(95%CI=1.132~2.289)和1.647(95%CI=1.101~2.463)，与图 2、3结果比较，点估计值下降，可信区间缩窄，但结论未发生变化。Cpn IgA、Cpn IgG的固定效应模型合并OR值分别为1.485(95%CI=1.320~1.671)和1.336(95%CI=1.186~1.505)，与随机效应模型比较，合并OR值的点估计值较小且置信区间缩窄，但结论不变。
2.3 发表偏倚评价对纳入meta分析的12篇血清Cpn感染与肺癌的病例对照研究文献进行发表偏倚评价，结果显示，漏斗图不对称，Eggers检验P＜0.05，可能存在发表偏倚。失安全数计算结果显示，Cpn IgA： Nfs0.05=343，5K+10=65；Cpn IgG：Nfs0.05=253，5K+10=70。Nfs0.05的数值均＞5K+10，表明本研究分析的结果较稳定。
3 讨 论肺癌是世界上发病率增长最快的恶性肿瘤，其发病的危险因素至今尚不完全明了。近年来，研究报道肺部炎症性疾病与肺癌的发病风险明显相关[21]，而与肺部慢性炎症密切相关的Cpn在肺癌发生发展过程中可能扮演了重要角色。本研究meta分析结果提示血清Cpn感染可能是肺癌发生的危险因素之一，与Zhan等[22]的meta分析结果一致。Zhan等[22]根据研究设计类型进一步进行分层分析，前瞻性研究结果认为血清Cpn感染可能增加患肺癌的风险，合并OR值为1.16(95%CI=1.00~1.36)，但由于这些前瞻性研究观察期限尚短，可能存在时间效应偏倚。有研究报道，血清标本收集与癌症发生的时间间隔≥5年的Cpn感染与肺癌的关联性较间隔时间＜5年的更强[5]，因此有待增加样本含量，保证足够的随访期限以进一步研究。
吸烟是肺癌的主要危险因素[23]。本研究对吸烟与否进行分层分析，探讨血清Cpn感染在肺癌发生发展中的独立作用，结果显示无论是以血清Cpn IgA还是Cpn IgG作为Cpn感染的指标，报道非吸烟者与Cpn感染的文献异质性消除，而吸烟者与Cpn感染的各研究间仍存在较明显的异质性，合并的OR值表明Cpn感染可增加吸烟者患肺癌的风险，而Cpn感染与非吸烟者肺癌无明显关联，同时提示吸烟可能是总效应分析的异质性来源。2012年，Chu等[24]成功构建了Cpn诱发肺癌的模型，研究表明Cpn感染不仅可能是肺癌的独立危险因素，同时还可能与香烟致癌物产生联合作用。以人群为基础的研究也报道了吸烟与Cpn感染在肺癌发病中可能存在协同作用(P<0.05)[20]，因此有待深入研究探讨可能的作用机制。
目前，Cpn慢性感染的诊断标准尚未统一。一般认为，血清Cpn IgG抗体滴度持续性升高和或Cpn IgA抗体稳定存在，可诊断为慢性感染。本研究对血清Cpn IgA、Cpn IgG抗体滴度分别进行分析结果表明，Cpn IgA阳性与肺癌的关联度可能强于IgG与肺癌的关联。有研究报道，血清Cpn抗体滴度与肺癌可能存在着剂量效应正相关[15]，但也有相反的研究报道[18]。本文对Cpn IgA抗体滴度进行分层分析结果显示，Cpn IgA抗体滴度较高者患肺癌的风险较高，Cpn IgA≥16和Cpn IgA≥64组的合并OR值分别为1.180(95%CI=1.029~1.353)和1.836(95%CI=1.098~3.068)。虽有报道Cpn感染与肺癌不同病理类型、年龄、性别关联，但由于纳入的文献部分未具体提供有关信息，本研究尚不能针对这些特征进行资料的分析，在今后的研究中可收集相关文献作进一步分析。
meta分析方法通过定量综合多个同类研究结果，增大了总样本量，可提高统计检验效能，但meta分析尚不能消除各研究本身存在的偏倚。本研究在多渠道收集资料的基础上进行meta分析，但漏斗图和Eggers回归分析提示可能存在发表偏倚。采用敏感性分析，在剔除了NOS＜5分的文献后结果显示所获结果稳定。失安全数分析计算拒绝结论所需的未发表研究数量，Cpn IgA和Cpn IgG的Nfs0.05 分别为343和253，数值均远大于判定标准，可认为发表偏倚对本研究结果的影响较小。
综上所述，本次meta分析结果表明Cpn感染可能是肺癌的危险因素之一。今后仍需采用前瞻性研究设计进一步扩大样本含量，控制混杂因素的影响，并深入探讨Cpn感染诱发肺癌的作用机制，为肺癌病因研究和临床诊治提供科学依据。
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