重性精神疾病具有高患病率、病程长、复发率高、致残率高等特点，对患者、患者家庭及社会造成的疾病负担日渐突出^[1]，约占疾病总负担的20%^[2]。重性精神疾病患者，在其发病时容易产生冲动、伤人、自杀、放火等肇事肇祸行为，严重妨碍社会治安^[3]，由于不能借助法律手段对其丧失自制力的行为进行控制，故探索对于患有重性精神障碍患者有效可行性高的治疗及管理模式尤为重要^[4]。社区康复治疗综合管理模式是我国试行的康复治疗方式之一，其核心观念是对重性精神病人的精神病学治疗和康复是一个无间隙的一体化过程，包括规范化的药物治疗、社会技能培训、家庭心理教育和社区支持性就业等一系列的整体规划，亦称整合治疗^[5]。近年来，国内已有多项针对医院社区综合管理模式对重性精神病治疗康复效果的研究^{[6, 7]}，但所选效应指标、效应大小存在差异。为评价医院社区康复治疗综合管理模式对重性精神病患者肇事肇祸率的干预效果，为重性精神病干预模式的推广提供依据，本研究通过收集相关文献，对社区综合管理模式对重性精神病患者肇事肇祸率的干预效果进行了meta分析。结果报告如下。

在Pubmed数据库、Elsevier Science Direct数据库、Web of Knowledge数据库和中国(CNKI)学术文献总库、数字化期刊全文数据库(万方)、中文科技期刊数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库中检索2004年1月1日—2014年4月1日发表的相关中、英文文献，末次检索日期为2014年4月24日。中文和英文检索主题词分别为：“重性精神病”、“精神分裂症”、“社区”、“肇事肇祸”和“severe psychosis”,“Schizophrenia”,“community”,“trouble”,“behavior”,“China”。同时辅以文献追溯法收集更多相关文献。

纳入标准：(1)研究类型为重性精神病干预前后自身对照或随机对照实验研究；(2)研究对象符合《中国精神疾病分类与诊断标准第3版(CCMD-3)》中重性精神病诊断标准^[8]；(3)医院社区综合管理包括出院后维持药物治疗和社区综合管理，以及医院社区一体化管理模式；(4)能提取到研究对象社区康复治疗综合管理干预前后或干预组与对照组肇事肇祸危险行为发生率的结局指标。排除标准：(1)研究对象为非中国人的研究；(2)数据结果不完整的研究；(3)重复发表的研究；(4)综述等不是最直接资料的研究。

收集文献资料，包括第一作者姓名、发表年份、研究地点、设计类型、干预时间、干预组和对照组例数。由于重性精神病例的特殊性，大多数研究均为干预前后病例的自身对照研究，故本研究通过自制量表制定了文献质量评价标准，其主要指标包括：研究是否设计合理(0~1分)、研究的三要素(研究对象、干预措施、效果评价)是否定义明确(0~3分)、统计方法是否正确(0~1)、质量控制是否得当(0~1分)等4项，得分1~3分为低质量，4~6分为高质量。

采用Stata 11.0 软件进行统计分析，效应量采用肇事肇祸率RR值及其95%CI进行描述。异质性通过Cochran’s Q检验及I²检验进行评价^[9]，若P>0.10、I²<50%，则认为研究间不存在异质性，采用固定效应模型合并效应量，反之，则文献间存在异质性，采用随机效应模型合并效应量并通过敏感性分析寻找异质性来源。由于资料结局数据为二分类定性资料，故本研究将联合Begg漏斗图检验法和剪补法评价文献的发表偏倚。

表 1

表 1 纳入Meta分析文献一般特征 第一作者 发表年份 研究地点 设计类型 干预时间(月) 实验组(N1/N0)a 对照组(n1/n0)b 质量评分(分) 林振东[4] 2012 广东 随机对照 30 19/381 75/325 5 宋美秀[10] 2012 安徽 前后对照 24 0/38c 3/35 6 彭纯清[11] 2009 江苏 前后对照 12 0/66c 2/64 5 林慧[12] 2007 广东 前后对照 3 0/84c 2/82 4 马国英[13] 2013 江苏 前后对照 0/100c 3/97 3 奉平生[14] 2010 湖南 前后对照 24 15/95 40/60 6 朱韶敏[15] 2013 吉林 前后对照 60 42/136 178/0c 5 周强[16] 2010 广东 前后对照 12 5/25 22/8 6 韦波[17] 2012 广西 前后对照 12 8/192 41/159 5 蔡梅英[18] 2013 广东 前后对照 24 34/105 139/0c 5 邓筱璇[19] 2012 广东 前后对照 12 48/8 558 265/8 341 6 翟长平[20] 2009 安徽 前后对照 18 52/137 189/0c 6 肖德容[21] 2012 重庆 前后对照 12 120/80 200/0c 3 王凯[22] 2010 广东 前后对照 24 14/226 43/197 6 刘惠清[23] 2012 广东 前后对照 0/260c 252/8 3 高叶青[24] 2013 浙江 前后对照 24 0/67c 5/62 5 韩海英[25] 2011 北京 前后对照 12 0/80c 5/75 5 鲁国芬[26] 2013 浙江 随机对照 12 0/140c 4/136 6 注：a N1干预后发生肇事肇祸行为例数，N0干预后后未发生肇事肇祸行为的例数，b n1对照组或未接受干预前发生肇事肇祸行为例数，n0为对照组或未接受干预之前未发生肇事肇祸行为的例数；c研究采用的M-H heterogeneity法计算。

表 1 纳入Meta分析文献一般特征

共检索出相关文献469篇(中文文献250篇，英文文献219篇)，根据纳入和排除标准进行剔除，纳入18篇中文文献，共累计干预人数11 007例干预组人群和11 117名对照组人群。质量评分3分3篇，4分1篇，5分7篇，6分7篇。

图 1

对纳入的18项的研究敏感性分析 图 1 对纳入的18项的研究敏感性分析

对纳入的18篇文献进行异质性检验，文献间存在显著的异质性(P<0.001，I²=87.7%)，通过敏感性分析寻找异质性来源。敏感性分析结果显示，肖德容等^[21]的研究对合并RR值影响较大，重新追溯原文，发现该研究纳入的研究对象局限于有重度(3~5级)肇事肇祸行为的病例，故剔除该项研究。剔除该项研究后进行异质性检验结果显示，P=0.002，I²=57.3%>50%，故采用随机效应模型。

图 2

社区综合管理模式对重性精神病肇事肇祸率干预效果meta分析的森林图 图 2 社区综合管理模式对重性精神病肇事肇祸率干预效果meta分析的森林图

最终共纳入了17项研究，累计干预组人群10 807例，对照组人群10 917例。Meta分析结果显示，接受社区康复治疗管理模式的重性精神病患者肇事肇祸率是未接受社区康复治疗管理模式时(者)的0.233(RR=0.233，95%CI=0.183~0.298)。

Begg漏斗图检验结果显示，Kendall评分为-16，评分的标准差为24.28，Z=-0.66，P>0.05。剪补法结果估计缺失文献数量k=0篇，将估计缺失的文献重新纳入，再行meta分析计算，结果无变化。故可认为本次纳入meta分析的文献不存在发表偏倚，其结论较为可靠。

重性精神病患者由于其肇事肇祸危险性行为，不仅增加了患者及家庭疾病负担，也带来了祸及他人的二次负担，因此，专科医院资源短缺与重性精神病患者重大的看护需求形成鲜明对比。2004年底我国启动了重性精神病人治疗管理项目“686 项目”，开展了重性精神疾病社区治疗-康复一体化模式。社区精神卫生的兴起，弥补了专科医院的不足，整合社会资源提高了精神卫生的可及性^[27]。本研究严格按照既定的纳入与排除标准，最终纳入了18篇文献进行meta分析，以评价我国社区康复治疗综合管理模式对重性精神病患者肇事肇祸行为发生率干预效果。结果显示，接受社区康复治疗管理模式的重性精神病患者肇事肇祸率是未接受社区康复治疗管理模式时(者)的0.233倍(RR=0.233，95%CI=0.183~0.298)，提示社区康复治疗管理模式可有效降低重性精神病患者的肇事肇祸发生率。

重性精神病患者肇事肇祸行为的发生除与其生物学病因相关外，社会因素同样不可忽略。发达国家社区精神卫生的成功经验表明，社区康复治疗综合管理模式从改善患者病情及患者家庭境、增加其社会支持等多角度出发，能有效降低患者肇事肇祸行为的发生率^{[28, 29]}。社区精神卫生费用较低和高度的可接受性，使得患者更可能寻求对精神障碍的早期救治。社区精神卫生的形成，既是医院精神卫生服务的延伸，也是当代精神医学发展的必然趋势。鉴于我国社区精神卫生尚处于起步阶段，存在全国的发展不平衡、服务体系不完善、服务项目和职能划分不明确^[30]、对疾病认识不足^[31]等问题，提出以下建议：(1)加强社区精神卫生服务标准化、规范化、科学化管理，全国统一建档，加强各社区各部门间合作交流；(2)广泛开展精神卫生教育和健康促进，普及相关知识，提高社区居民心理健康水平，可在一定程度上消除社会对精神疾病患者的偏见；(3)增强对心理健康的重视，做到主动发现患者，并加强对患者心理健康、社会技能训练，同时，开展家属服药督导、病情监测和生活护理等教育培训。

综上所述，本研究的结果对治疗重性精神病患者肇事肇祸行为干预模式选择具有指导意义，但本研究任有一定的局限性:(1)属于描述性二次分析，存在混杂偏倚、文献报道偏倚及分析方法本身的一些缺点；(2)收集到的各项研究干预时间有差异；(3)社区综合干预模式具体实施细则不一致；(4)纳入的研究主要来自东部地区，西部欠发达地区的相关研究较少。因此，对干预效果的定量分析尚有待进一步深入的研究。