据国际癌症研究所发表的GLOBOCAN 2012数据显示，中国目前排名前6位的癌症发病率分别为肺癌(65.3/10万)、胃癌(40.5/10万)、肝癌(39.5/10万)、大肠癌(25.3/10万)、食管癌(22.3/10万)、乳腺癌(18.7/10万)^[1]。癌症对中国居民的健康危害、经济负担及社会负担均日趋严重，尤其是肺癌、胃癌、肝癌、食管癌的疾病负担较重^{[2, 3]}。从2012年起，政府通过国家财政转移支付的方式，在全国七大区14个省份开展五类癌症[上消化道癌(食管癌和胃癌)、大肠癌、肝癌、肺癌和乳腺癌]的筛查和早诊早治项目以及相应的卫生经济学评价。北京市是本轮项目的关键省市之一。本研究基于在北京市开展的2012—2013年度五类癌症的筛查和早诊早治，分析筛查受访者对五类癌症的风险评估、临床筛查技术和筛查组织形式的接受度，为将来开展更大范围的癌症筛查早诊早治项目的卫生决策提供科学依据。 1 对象与方法 1.1 对象

采用分层整群抽样模式，选取北京东城、西城、朝阳、海淀、丰台、石景山6个区的19所社区卫生服务机构辖区内符合条件的本市户籍常住人口(在本地居住≥3年)且年龄在40~69岁(以身份证上的出生日期为准)的个体为筛查对象，分2步对其实施癌症筛查。首先对符合以上条件的普通人群进行问卷“风险评估”调查，其次是对经过风险评估确认为高危人群者转诊到某4所三级甲等医疗机构对其进行临床筛查。每种癌症问卷调查和高危人群评估覆盖10 000人，单病种高危人群筛查2 000人。本研究的调查对象为参加筛查的人群个体，采用随机抽样的方法，随机抽取1 000人完成问卷“风险评估”的普通人群个体；每种癌种(共6种癌种)随机抽取300人接受了单一筛查的高危个体和所有接受≥2种筛查的高危个体，且这些高危个体在参加往日风险评估时未接受过本问卷调查，共计1 900人。共发放调查表2 900份，实际收回2 755份，回收率为95.00%；有效问卷为2 724份，有效率为98.87%。 1.2 方法

在当天评估或筛查结束后，由经过统一培训合格的调查员与调查对象面对面进行，经过知情同意，由调查员亲自调查并填写问卷。调查员完成调查后，由另一位经过培训的审核员审核问卷并签字。本研究涉及的调查表为中国国家癌症中心制作的《筛查接受度和支付意愿调查表》，问卷内容包括5个部分，依次为基本情况、对问卷“风险评估”的接受度、对临床筛查技术的接受度、对筛查组织形式的接受度、对筛查和早诊早治的支付意愿，其中第二部分内容针对参加问卷“风险评估”初筛的普通人群个体，第三部分针对到医疗机构接受单一或≥2种临床筛查的高危个体。支付意愿本文不作讨论。 1.3 统计分析

应用Epi Data 3.1软件进行数据双录入和校验。采用SAS 9.2软件进行分析，其中对临床筛查技术接受度进行单向有序(行有序，列无序)χ²检验，两两比较采用了bon校正法。a校正a’=a/N,a=0.05,N=n(n-1)/2,本研究中共有5项临床筛查技术，n取5,a’=0.005。 2 结 果 2.1 受访者基本情况

2 724名筛查受访者中，男性896人(32.89%)，女性1 828人(67.11%)；年龄40～44岁233人(8.55%)，45～49岁346人(12.70%)，50～54岁593人(21.77%)，55～59岁677人(24.87%)，60～64岁533人(19.58%)，≥65岁287人(10.53%)，年龄不详54人(1.99%)；企业人员或工人893人(32.78%)，事业单位人员或公务员445人(16.34%)，离退休人员531人(19.49%)，农民或农民工258人(9.47%)，公司职员181人(6.64%)，其他(自由职业者、个体户、无业人员等)416人(15.27%)；初中及以下945人(34.69%)，高中或中专1 090人(40.01%)，专科及以上689人(25.29%)；已婚2 501人(91.81%)，其他(离婚、未婚、丧偶等)223人(8.19%)；家庭年收入≤2.4万元223人(8.19%)，2.5～11.0万元1 752人(64.32%)，>11.0万元298人(10.94%)，拒绝提供家庭收入信息451人(16.56%)；共同生活的家庭成员人数为1～3人1 841人(67.58%)，4～5人677人(24.85%)，>5人98人(3.60%)，家庭成员人数不详108人(3.96%)。 2.2 受访者接受筛查情况

参与社区问卷“风险评估”初筛的普通人群993人(36.45%)，参与临床筛查的高危人群1 731人(63.55%)。在临床筛查受访者中，1 163人(67.19%)接受了单一临床检查项目，其中277人(23.82%)接受了上消化道腔镜检查，182人(15.65%)接受了大肠腔镜检查，192人(16.51%)接受了血液甲胎蛋白(alpha fetal protein，AFP)检测与B超检查，288人(24.76%)接受了肺部低剂量螺旋薄层CT检查，224人(19.26%)接受了乳腺超声与钼靶检查。568人(32.81%)接受了≥2项临床筛查项目，其中477人(83.98%)接受了2项一起做的检查，排名前5位的连环检查依次为：AFP+B超与超声+钼靶检查、食管腔镜与胃部腔镜检查、AFP+B超与低剂量螺旋CT检查、低剂量螺旋CT与超声+钼靶检查、胃部腔镜与超声+钼靶检查；72人(12.68%)接受了3项一起做的连环检查；17人(2.99%)接受了4项一起连环检查；还有2人(0.36%)分别接受了5项和6项一起进行连环检查。 2.3 受访者筛查接受度 2.3.1 对问卷“风险评估”的接受度

风险评估筛查受访者对于用问卷“风险评估”作为初筛手段，712人(71.70%)认为很好，因为不是每个人都需要做检查，这个评估可以过滤高危个体；216人(21.75%)认为即使自己的风险评估结果是阴性，他们还是有些担心可能被漏检，仍想做进一步的临床检查；9人(0.91%)认为即使自己的风险评估结果是阳性，他们还是不想去做下一步的临床检查；56人(5.64%)对于用问卷作为初筛手段没有想法。风险评估筛查受访者对于初筛手段的接受意愿调查显示，如果可以选择，612人(61.63%)希望就像本次一样，先做问卷风险评估，有问题再去做临床检查或筛查；231人(23.26%)希望直接去做临床检查或筛查；150人(15.11%)没有想法，听医生的安排。 2.3.2 对临床筛查技术的接受度(表 1)

表 1

表 1 各单一临床筛查项目接受度分布 临床筛查项目 完全可以接受 还算可以接受 较难接受 很难接受 其他 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 上消化道腔镜 130 46.93 103 37.18 24 8.66 11 3.97 9 3.25 大肠腔镜 93 51.10 67 36.81 11 6.04 9 4.95 2 1.10 血液AFP检测+B超 170 88.54 7 3.65 1 0.52 2 1.04 12 6.25 肺部低剂量螺旋薄层CT 272 94.44 6 2.08 1 0.35 0 0.00 9 3.13 乳腺超声+钼靶 178 79.46 30 13.39 6 2.68 2 0.89 8 3.57

表 1 各单一临床筛查项目接受度分布

认为“完全可以接受”和“还算可以接受”均占>80%，但各项筛查项目的接受度差异有统计学意义(χ²=84.64，P<0.000 1)。两两比较表明，上消化道腔镜检查与血液AFP检测+B超检查(χ²=23.42，P<0.005)、肺部低剂量螺旋薄层CT检查(χ²=69.32，P<0.005)、乳腺超声+钼靶检查(χ²=25.59，P<0.005)的接受度差异均有统计学意义；大肠腔镜检查的接受度与血液AFP检测+B超检查(χ²=12.37，P<0.005)、肺部低剂量螺旋薄层CT检查(χ²=45.96，P<0.005)、乳腺超声和钼靶检查(χ²=13.29，P<0.005)的接受度差异亦均有统计学意义；肺部低剂量螺旋薄层CT检查的接受度与乳腺超声+钼靶检查的接受度差异有统计学意义(χ²=8.30，P<0.005)。临床筛查受访者对2项或更多检查一起“连环”检查方法的接受度较低，698人(40.53%)认为完全可以接受；214人(12.43%)认为还算可以接受，60人(3.48%)认为较难接受，39人(2.26%)认为很难接受，另外711人(41.29%)选了“其他”，具体的接受情况不详。 2.3.3 对筛查组织形式的接受度

参加本次项目的每个人均有可能需要做≥2项的临床检查，对此，1 955人(71.77%)希望一次性就能把所有检查都做完；304人(11.16%)希望将多项临床检查分在不同的日期做，不怕多跑几趟；440人(16.15%)认为分1次或2次无所谓；25人(0.92%)选择其他，有根据检查需要、别吃太多射线、几次无所谓等考虑。希望一次性就把所有检查做完的受访者，1 365人(54.60%)考虑到工作太忙，怕到时候因为有事参加不了第2项检查；190人(7.85%)考虑分2次检查交通费用增加；310人(12.81%)考虑到跑2次时间、交通等综合成本增加；另外还有555人(22.93%)则是出于怕间隔时间长容易忘、不愿意2次难受、无所谓等考虑。希望把2项临床检查放在不同日期检查的受访者，169人(55.59%)考虑1次做≥2个项目(比如2个腔镜)，身体吃不消；50人(16.45%)考虑到所有检查在1 d做完的等待时间太长，不如改日再来；52人(17.11%)有以上2种考虑；33人(10.86%)选择其他，具体考虑不详。 2.3.4 筛查受试者所能接受的筛查间隔/频率分布情况(表 2)

表 2

表 2 筛查受试者所能接受的筛查间隔/频率分布情况 筛查间隔/频率 完全免费 完全付费 人数 百分比(%) 人数 百分比(%) 1次/年 1 538 54.46 628 23.05 1次/2年 703 25.81 744 27.31 1次/3年 262 9.62 586 21.51 1次/5年 70 2.57 288 10.57 1次/10年 17 0.62 82 3.01 2次/一辈子 5 0.18 24 0.88 1次/一辈子 6 0.22 105 3.85 看需要 0 0.00 93 3.41 一次不做 6 0.22 126 4.63 其他间隔/频率 117 4.30 48 1.76 合计 2 724 100.00 2 724 100.00

表 2 筛查受试者所能接受的筛查间隔/频率分布情况

对于这种将5~6种癌症的筛查一起“打包”完成的服务，完全免费与完全付费选择的比例不同，每年做1次筛查的比例由54.46%降至23.05%。在完全免费的情况下，只有0.22%的筛查受试者选择一次不做，但在完全付费的情况下，这一比例上升至4.63%。 3 讨 论

筛查是通过特定检测方法定期对健康人群进行检查，将外表健康的可能患病者和处于亚临床症状的人鉴别出来，并期望通过进一步的诊断程序能早期发现病人，经早期治疗达到预防疾病发生或减缓疾病造成的残疾和死亡,使病人获得较好的预后和生存质量^[4]。通常癌症筛查和早期诊断由2步组成，即初筛和诊断性筛查。初筛方法比较简便，使高危人群更加集中，可提高效率、降低成本^[5]。风险评估作为多种癌症早诊早治项目的初筛手段，可以过滤出高危个体，以避免不必要的临床检查和过度诊治^{[6, 7]}。本研究结果显示，社区风险评估筛查受访者对以问卷“风险评估”作为初筛手段的接受度较高，希望接受问卷评估初筛的意愿明显。城市社区具有人群健康意识较高、卫生资源丰富、技术水平较高、疑难病例转诊便利等诸多优势^[8]，社区医院和医师在承担慢性病防治、公共卫生等基本医疗服务方面得到居民的认可^[9]，社区医院作为癌症早发现的第1道哨所发挥着重要作用^[10]。因此，以问卷形式开展社区普通人群风险评估的初筛策略，充分发挥了城市社区的优势，人群接受度较高，有一定的可行性，可考虑进一步推广,作为社区基本公共卫生服务项目向居民提供。

本研究显示，接受临床筛查的受访者对各项单一临床筛查项目的接受度差异较大。这与临床筛查受访者对临床筛查方法的感受密切相关。肺部低剂量螺旋薄层CT检查是完全无创无痛的体外检查；乳腺超声和钼靶检查也是一种无创性的检查手段，但其涉及到乳腺这一隐私部位，部分检查者可能会感到一些尴尬；肝癌血液AFP检测与B超检查是有轻微创伤和痛苦的体外检查；上、下消化道腔镜检查是有创伤性体内检查，而且有可能造成出血甚或穿孔。由此可见，筛查方法使临床筛查受访者感觉越难受或尴尬，他们对该项检查的接受度就越低。这也能解释为什么2项或更多检查一起做的筛查方法较单一临床筛查的接受度更低，因为2项或更多检查一起做的“连环”筛查方法更有可能使筛查受访者感觉难受。有研究表明，门诊患者肠镜检查的主要障碍为缺少医师建议、害怕疼痛、害怕检查的并发症等，指出无痛肠镜可能更有利于大肠癌筛查的推广^[11]。因此，建议对接受度低的上、下消化道筛查方法进行改进和完善，增加筛查受访者的接受度和依从性。

临床筛查现场设在医院，离高危人群居住地或者工作单位一般较远，且做临床检查所需时间也较长。在本研究中，虽然71.77%的临床筛查受访者出于工作太忙、交通费用、时间成本等的考虑，希望一次性就能把所有检查都做完，但是也有11.16%的临床筛查受访者考虑到身体状况、等待时间等因素，希望将多项临床检查分在不同的日期做，不怕多跑几趟。一方面，高危人群因职业状况、身体素质、时间安排、交通便利程度等情况的不同，对筛查组织形式的需求会有一定的差异。另一方面，在完全免费和完全付费2种情况下，筛查受访者所能接受的筛查频率也有一定的差异，在完全免费的情况下，1次/年的筛查频率接受度最高，而完全付费时，1次/年、1次/2年和1次/3年筛查频率的接受度相差不大。因此，临床筛查组织形式的设置应有一定的灵活性。一方面，建议通过电话或网络预约的方式，由高危个体根据自身情况自行选择跑1趟或多趟完成临床筛查，即在预约中标明其选择的筛查组织形式，接诊单位据此安排临床筛查工作；另一方面，在各癌种筛查频率的决策时，除了要考虑不同癌种的病变程度、范围大小、亚临床期等疾病特征外，也将筛查费用分担方式纳入考虑，根据不同的费用分担方式，制定不同的筛查频率，在自费比例低时设置较高的筛查频率，在自费比例高时设置较低的筛查频率。