随着国民经济水平逐步提高，城乡基本医疗保险覆盖范围逐年扩大，目前中国约1 600万重性精神疾病患者^[1]作为特殊的人群，应得到更多的关注。始于2003年的中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目(简称“686项目”)目前形成了以政府主导、社区为主的全国重性精神疾病连续防治模式^[2]，截至2012年底，已覆盖全国217个市(州)和4个直辖市的1 578个区县，纳入了精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、精神发育迟滞和癫痫所致精神障碍6种重性精神疾病。有报道显示，精神疾病已占全球疾病负担的13%^[3]。世界卫生组织、世界银行和美国哈佛大学的一项联合研究结果显示，预计到2020年中国的神经精神疾病负担占疾病总负担的15.5%^[4]，高于全球平均水平,因此精神疾病应该得到重视。目前，我国一些学者开始研究重性精神疾病患者的经济水平、医疗保险及卫生服务利用情况，但少见大范围的研究报道。为此，本研究就“686项目”全国31个省级项目办通过方便抽样各选定1个示范市(州)，对该31个示范市(州)截至到2012年末通过线索和整群排查的重性精神疾病患者的经济、参保及治疗情况进行汇总分析，为政府规范重性精神疾病管理提供科学依据。

全国(不含西藏自治区)各省、直辖市、自治区及新疆建设兵团“686项目”的31个省级项目办各指定1个示范市(州)，共纳入322 783例患者。31个示范市(州)2012年末的总人口数为13 752.01万人(首选常住人口数，未查到常住人口数的以户籍人口数计算)，此次统计的患者总人数占31个示范市(州)总人口数的2.35‰。31个示范市(州)的人均国内生产总值(gross domestic prodtuct,GDP)为58 359.52元，高于全国人均GDP(38 353.52元)，其中高于全国人均GDP的有19个市(州)，低于全国人均GDP的有12个市(州)。但31个市(州)中只查到23个市(州)的城乡低保数据，该 23个市(州)政府公布的城乡低保人数占相应市(州)总人口数的3.67%，而全国城乡低保人数占全国总人口数的5.53%。以上数据来自2012年各市区及全国的《国民经济和社会发展统计公报》^{[5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36]}。31个示范市(州)的322 783例患者全部纳入经济情况、治疗情况的分析，而参保情况只分析30个示范市(州)的296 495例患者，因广东省深圳市医保分为综合医保、住院医保、劳务工医保、少儿医保，与本调查的医保分类不一致，故不计入参保情况分析。

2011年针对“686项目”通过线索和整群调查登记管理在册的重性精神疾病患者进行了各省重性精神疾病患者经济、医疗保障、治疗和报销情况的预调查，2012年在此预调查的基础上进一步修改完善自行设计的《重性精神疾病患者医疗保障情况调查表》，在全国31个省级项目办通过方便抽样各选定1个示范市(州)，由此31个示范市(州)项目办根据本辖区2012年末登记管理在册的重性精神疾病患者的情况填写该调查表。该调查表的数据截止到2012年11月30日，2012年12月和2013年1月由国家精神卫生项目办集中收集数据，在数据收集过程中专项负责人员与各省级项目办和示范市(州)项目办进行了多次电子邮件和电话沟通，进行数据核查。根据我国不同区域的社会经济发展状况，按照国家统计局的划分办法^[37]，将我国的经济区域划分为东部、中部、西部、东北四大地区，并比较地区间患者的经济、参保及治疗情况。《重性精神疾病患者医疗保障情况调查表》内容包括：(1)患者数：本示范市(州)“686项目”登记管理系统内的重性精神疾病患者总人数及按不同经济情况、参保情况、治疗情况分类汇总的患者数。其中经济情况：分为患者家庭无收入、有收入但在当地低保线以下、收入在当地低保线以上；参保情况：分为城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险、无医保；治疗情况：分为未治疗(从未接受过治疗)、间断治疗(近3个月不规律服药，时断时续)、连续治疗(近3个月规律服药)。(2)参保费由政府或其他来源代缴的患者比例数：示范市(州)“686项目”登记管理系统内的参加城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险的患者参保费由政府或其他来源代缴的患者比例数(因城镇职工医疗保险参保费自动从工资中缴纳，故不计入调查)。

应用SPSS 13.0软件进行χ²检验，检验水准α=0.05。

表 1

表 1 2012年“686项目”31个示范市(州)四大地区重性精神疾病患者家庭经济情况比较 地区 无收入 低保线以下 低保线以上 合计 患者 例数 构成比 (%) 患者 例数 构成比 (%) 患者 例数 构成比 (%) 患者 例数 构成比 (%) 东部 10 672 8.97 26 914 22.62 81 387 68.41 118 973 100 中部 8 549 12.22 35 599 50.89 25 801 36.89 69 949 100 西部 13 018 14.67 25 564 28.81 50 164 56.53 88 746 100 东北 9 773 21.66 19 262 42.70 16 080 35.64 45 115 100 合计 42 012 13.02 107 339 33.25 173 432 53.73 322 783 100

表 1 2012年“686项目”31个示范市(州)四大地区重性精神疾病患者家庭经济情况比较

31个示范市(州)的322 783例患者中，家庭无收入者13.02%,有收入但在低保线以下者占33.25%,低保线以上者占53.73%；不同地区患者经济情况差异有统计学意义(χ²=27 974.36，P<0.01)，东部地区患者经济状况最好，中、西部地区患者经济处于中等水平，而东北地区患者经济状况最差。

表 2

表 2 2012年“686项目”31个示范市(州)四大地区重性精神疾病患者参保情况比较 地区 城镇职工医保 城镇居民医保 新农合 无医保 合计 患者 例数 构成比 (%) 患者 例数 构成比 (%) 患者 例数 构成比 (%) 患者 例数 构成比 (%) 患者 例数 构成比 (%) 东部 15 065 16.25 19 726 21.28 49 701 53.62 8 193 8.84 92 685 100 中部 19 285 27.57 11 504 16.45 26 450 37.81 12 710 18.17 69 949 100 西部 26 462 29.82 20 120 22.67 33 871 38.17 8 293 9.34 88 746 100 东北 2 154 4.77 13 083 29.00 24 592 54.51 5 286 11.70 45 115 100 合计 62 966 21.24 64 433 21.73 134 614 45.40 34 482 11.63 296 495 100

表 2 2012年“686项目”31个示范市(州)四大地区重性精神疾病患者参保情况比较

30个示范市(州)(除广东省深圳市外)的296 495例患者中，城镇职工医疗保险占21.24%，城镇居民医疗保险占21.73%，新农合占45.40%，无医保占11.63%；不同地区患者参保情况差异有统计学意义(χ²=20 986.31，P<0.01)，东部地区患者参保比例最高，中部地区患者参保比例最低。

城镇居民医疗保险中纳入分析的29个示范市(州)中(广东省深圳市无城镇居民医疗保险，云南省保山市数据不详而去除)，6个市(州)的所有患者参保费均由个人自付，17个市(州)政府或其他机构只为≤20%的患者代缴参保费，4个市(州)政府或其他机构为20%～60%的患者代缴参保费，而吉林省吉林市、安徽省铜陵市为≥90%的患者代缴参保费；在新农合医疗保险中纳入分析的27个示范市(州)中(因广东省深圳市、北京市西城区、四川省成都市、新疆建设兵团石河子市无新农合而去除)，4个市(州)的所有患者参保费均由个人自付，14个市(州)政府或其他机构只为≤20%的患者代缴参保费，6个市(州)政府或其他机构为20%～60%的患者代缴参保费，而河南省开封市为75%的患者代缴参保费，云南省保山市、安徽省铜陵市为100%的患者代缴参保费。

表 3

表 3 2012年“686项目”31个示范市(州)四大地区重性精神疾病患者治疗情况比较 地区 未治疗 间断治疗 连续治疗 合计 患者 例数 构成比 (%) 患者 例数 构成比 (%) 患者 例数 构成比 (%) 患者 例数 构成比 (%) 东部 18 558 15.60 54 476 45.79 45 939 38.61 118 973 100 中部 12 384 17.70 24 027 34.35 33 538 47.95 69 949 100 西部 13 735 15.48 45 596 51.38 29 415 33.15 88 746 100 东北 12 316 27.30 21 708 48.12 11 091 24.58 45 115 100 合计 56 993 17.66 145 807 45.17 119 983 37.17 322 783 100

表 3 2012年“686项目”31个示范市(州)四大地区重性精神疾病患者治疗情况比较

31个示范市(州)的322 783例患者中，未治疗者占17.66%，间断治疗者占45.17%，连续治疗者占37.17%；不同地区患者治疗情况差异有统计学意义(χ²=10 128.50，P<0.01)，东北地区患者从未接受过治疗的比例最高，连续正规治疗的比例最低，而中部地区患者连续治疗比例最高。

本研究结果显示，31个示范市(州)重性精神疾病患者总体经济水平较差，医保覆盖率较全国人群低，连续正规治疗患者比例低。本次调查的重性精神疾病患者中，13.02%和33.25%的患者无家庭收入和家庭收入低于当地低保线,与罗邦安等^[38]2012年调查的湖南省某市重性精神疾病患者58.6%享受当地低保待遇相近；连玉佳等^[39]2013年对贵阳市某区重性精神疾病患者流行病学调查显示，45.31%的患者职业以下岗或无业者为主，可见重性精神疾病患者经济状况和生活水平明显较一般人群差，且被调查的重性精神疾病患者无医保者比例较高。本研究中重性精神疾病患者无医保比例为11.63%，明显高于2012年末全国人群无医保比例(0.91%)^[40]；其中参加城镇居民医疗保险和新农合的重性精神疾病患者中，参保费由政府或其他来源代缴患者的比例普遍较低。2006年浙江省某市对重性精神疾病患者进行的一项社区调查结果显示，精神病患者家庭因交不起每年的参保费，成为本地未参加农村合作医疗保险的主要原因^[41]。可见在我国基本医疗保险实现全民覆盖前，重性精神疾病患者的医疗保险覆盖情况较低。重性精神疾病是需要足量、足疗程连续服药治疗的，否则容易出现慢性迁延，最终导致残疾，而本次调查中仅37.17%的重性精神疾病患者经过连续正规治疗。有文献表明，居民是否就诊主要受家庭收入、健康状况、医疗服务价格水平和是否有医疗保险的影响^[42]。可见重性精神疾病患者总体经济和参加医疗保险不容乐观的现象会直接影响患者的就医情况。

本研究结果还显示，被调查的31个市(州)中，四大地区重性精神疾病患者经济、参保、治疗状况分布不均衡。东部属于经济较发达地区，患者总体经济情况好于其他3个地区，参保患者比例亦高于其他3个地区，未治疗的患者比例(15.60%)与西部(15.48%)相当，低于其他2个地区；而东北地区患者经济水平最低，未治疗的患者比例最高。提示经济水平越好，参保比例越高，治疗比例就越高的趋势。

2011年梁笛等^[43]对东中西部79个城镇居民医疗保险试点城市调查显示，其中近1/3的地区无任何针对精神疾病患者的特殊医保政策。故建议从医疗保险和医疗救助政策上适当给予精神疾病患者治疗康复的优惠倾斜，如目前一些地区将精神疾病纳入慢性病、大病或特殊病种的范畴，门诊及住院治疗费用报销比例较前增高，这会适当减轻患者的经济负担，增加治疗机会。《中华人民共和国精神卫生法》^[44]第68条提出了对精神障碍患者纳入基本医疗保险以及对家庭经济困难的严重精神障碍患者优先给予医疗救助的有关规定，从法律角度给予了精神疾病患者医疗保障。

本次调查的31个示范市(州)分别从“686项目”的全国31个省级项目办各指定1个市(州)进行数据汇总统计，在地域范围上具有代表性，但没有收集患者个案资料，下一步可继续完善，做更深入的讨论分析。