脑卒中是严重危害全球人类健康的重要疾病之一，给患者家庭及社会都带来极大的疾病负担^{[1, 2]}。抑郁(post-stroke depression,PSD)是脑卒中后最常见的情感障碍，主要表现为情感低落、兴趣减退、悲观厌世、烦躁及缺乏主动性等症状^[3]，并可延迟神经或认知功能的恢复，甚至提高脑卒中患者自身的病死率。据Morris等^[4]报道，脑卒中后发生抑郁患者死亡率是未发生抑郁患者的3.4倍。近年来，PSD逐渐受到国内学者的广泛关注，然而各研究报道的卒后抑郁率差异较大^{[5, 6, 7, 8, 9]}，目前国内针对脑卒中患者PSD患病率做过的系统性分析较少。为此，本研究采用meta分析方法评价2000年1月—2014年12月中国脑卒中患者发生PSD的总体患病率，旨在为脑卒中患者的临床护理工作提供指导，也为卫生决策提供客观依据。结果报告如下。 1 资料与方法 1.1 文献检索策略

通过中国生物医学文献数据库(Chinese Biomedical Data-base,CBM)、中国知网数据库(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、万方数据库、维普中国科技期刊数据库(VIP Chinese Science and Technology Periodical Database,VIP)检索2000年1月1日—2014年12月31日发表的中国脑卒中患者发生PSD相关中文文献。中文检索主题词分别为：“脑卒中”、“脑中风”、“脑血管疾病”、“脑栓塞”、“脑梗死”、“脑血栓”、“脑出血”、“抑郁”、“抑郁症状”；同时辅以文献追溯法收集更多相关文献。 1.2 纳入及排除标准

纳入标准：(1)国内发表的有关脑卒中患者抑郁发生情况的独立性研究；(2)横断面研究；(3)抑郁在时间顺序上发生于脑卒中后；(4)脑卒中及PSD患病数明确，样本量≥200例；(5)详细描述了脑卒中临床诊断标准；(6)抑郁症状采用抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)或汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)判定。排除标准：(1)脑卒中患者合并其他脑部或神经性疾病的研究；(2)重复发表文献、会议论文、综述类文献；(3)动物实验文献；(4)信息产生歧义或数据计算有误的文献。 1.3 数据提取和质量评价

由2名研究者独立摘录纳入文献中的信息，内容包括：第一作者、发表年份、地区、研究人群来源、脑卒中病例数、卒中后PSD例数、性别、年龄、卒中部位、脑卒中类型、病程、抑郁量表等。参考Rostom等^[10]提出的“横断面/患病率研究质量评价表”对纳入文献进行质量评价，量表由11个条目组成，回答“是”得1分，回答“否”或“不清楚”不得分，分数越高说明该文献质量越好。 1.4 统计分析

采用CMA 2.0软件进行率的meta分析^[11]，计算合并的患病率以及相应的95%CI。 采用I²和Q检验评估纳入研究间的异质性；若I² < 50%,且Q检验的P>0.05则说明研究间同质性较好，采用固定效应模型；反之，则采用随机效应模型合并。按照性别、年龄、地区(南、北方划分详见文献^[12])、卒中类型、卒中部位、病程及抑郁量表类型进行亚组分析以探索异质性的主要来源。根据研究人群来源、样本量和抑郁患病率进行敏感性分析，观察排除某些可能影响总体研究质量的文献前后结果的稳健性。采用Begg秩相关检验和Egger回归分析的方法检验文献发表偏倚，当两者均满足P > 0.05则认为不存在发表偏倚。 2 结 果 2.1 纳入文献一般特征(表 1)

表 1

表 1 纳入meta分析文献一般特征 第一 作者 发表 年份 地区 人群 来源 脑卒中 病例数 卒后 PSD数 患病率(%) 年龄（岁） 文献质量 评分（分） 测查 量表 男性 女性 合计 程绍忠[13] 2002 山东 医院 389 154 42.1 36.3 39.6 65.8±12.1 7 SDS 郭亚[14] 2005 河南 医院 236 106 51.2 38.3 44.9 7 SDS 任素琴[15] 2005 北京 医院 500 155 31.0 72.04±7.82 7 SDS 姚斌[5] 2005 北京 社区 295 28 8.7 11.2 9.49 69.12±4.09 9 SDS 杨明明[16] 2006 北京 医院 510 155 29.1 35.2 30.4 7 SDS 付朝伟[6] 2006 四省 医院 384 61 15.4 16.8 15.9 63.6±12.4 8 HAMD 李晓华[17] 2007 黑龙江 医院 312 91 22.1 44.4 29.2 64.8±15.4 7 HAMD 陈燕萍[18] 2008 贵州 医院 233 85 33.8 40.2 36.5 62.7±15.9 7 HAMD 张长青[8] 2009 北京 医院 276 180 66.4 63.9 65.2 67.5 ± 8.2 8 SDS 蒋仙国[19] 2009 上海 医院 329 98 25.8 37.5 29.8 67.2±11.2 7 HAMD 秦延京[20] 2009 北京 医院 348 156 45.9 42.5 44.8 57.2± 4.3 7 SDS 方道顺[21] 2009 河南 医院 386 121 25.1 45.4 31.3 61.7±10.5 7 HAMD 陈瑞珍[22] 2009 广东 医院 396 148 37.4 57.8± 10.1 7 HAMD 王海燕[23] 2010 河北 医院 308 61 19.8 64.4± 9.2 7 HAMD 安中平[24] 2010 天津 医院 697 125 17.9 63.1±11.27 7 HAMD 林岩[25] 2010 上海 医院 1 055 291 24.2 33.8 27.6 65.0±11.0 8 HAMD 田锦勇[7] 2010 贵州 医院 261 94 33.1 39.8 36.0 63.3±18.4 7 HAMD 刘宏军[9] 2011 北京 社区 1 074 536 48.9 51.0 49.9 65.0±8.9 8 SDS 郭建军[26] 2011 广东 医院 360 67 18.6 62.5±10.3 7 HAMD 段红霞[27] 2011 河南 医院 412 146 35.4 60.9 8 HAMD 刘天华[28] 2012 湖北 医院 240 82 34.2 62.1±10.2 7 HAMD 曾明礼[29] 2012 四川 医院 360 159 44.2 7 SDS 石丽娜[30] 2012 辽宁 医院 246 72 21.8 42.2 29.3 61.5±12.9 7 HAMD 叶越仙[31] 2012 浙江 医院 268 100 44.3 29.7 37.3 57.3 7 SDS 於孝龙[32] 2012 浙江 医院 320 115 39.6 30.5 35.9 57.1±13.1 8 SDS 李晓华[33] 2012 北京 医院 560 212 29.6 53.0 37.9 60.4±11.5 7 HAMD 翁静[34] 2013 浙江 医院 312 76 23.8 25.0 24.4 58.6 ± 11.5 7 HAMD 郭建新[35] 2013 河南 医院 326 106 27.5 38.9 32.5 62.7±10.3 7 HAMD 洪云军[36] 2013 湖南 医院 468 224 44.0 53.4 47.9 64.3 ± 8.1 7 HAMD 黎敏[37] 2013 浙江 医院 761 275 36.1 70.0 ± 2.0 7 HAMD 费学萍[38] 2013 辽宁 医院 2 929 992 35.4 31.4 33.9 62.4 ± 10.0 8 SDS 仝炅[39] 2014 河南 医院 283 92 30.3 36.7 32.5 62.4 ± 4.0 8 HAMD

表 1 纳入meta分析文献一般特征

共检索出相关中文文献14 853篇，根据纳入和排除标准进行剔除，最终纳入32篇文献，覆盖了中国大陆地区14个省市，其中脑卒中病例数为15 834例，发生PSD患者5 363例。32篇文献质量评分范围为7~9分，平均分(7.36 ± 0.55)分，纳入文献的质量尚可。 2.2 脑卒中患者PSD患病率meta分析(图 1)

图 1

图 1 中国脑卒中患者PSD患病率的meta分析

对纳入的32篇文献进行异质性检验，文献间存在显著的异质性(I²=95.0%，P < 0.01)，故采用随机效应模型。meta分析结果显示，中国大陆地区脑卒中患者的PSD总患病率为32.8%(95% CI=29.5%~36.3%)。 2.3 亚组分析(表 2)

表 2

表 2 脑卒中患者PSD患病率的亚组分析 分组因素 研究 篇数 脑卒中 病例数 卒后 PSD数 抑郁 率(%) 95% CI(%) 异质性 (I2) Q值 P值a 性别 男性 23 7 276 2 424 32.3 28.0~37.0 93.5% 2.76 0.10 女性 23 4 524 1721 37.8 33.3~42.5 89.1% 年龄(岁) < 60 8 1 205 402 34.9 25.7~45.3 91.8% 2.04 0.15 ≥60 9 2 233 584 26.4 20.5~33.3 91.2% 地区 南方 13 5 363 1 590 33.9 29.7~38.4 90.9% 0.05 0.82 北方 18 10 087 3 732 33.2 28.4~38.3 96.1% 卒中类型 缺血性 17 8 747 3 106 36.0 30.6~41.7 96.7% 1.75 0.17 出血性 13 1 416 461 31.3 27.4~35.6 62.0% 卒中部位 左侧半球 11 1 804 748 41.7 38.0~45.5 62.5% 36.50 <0.01 非单纯性左侧半球 11 1 879 485 26.4 23.3~29.6 58.3% 病程(个月) <1 9 3 377 879 26.4 21.9~31.6 90.1% 9.48 <0.01 1~6 12 4 475 1 603 37.6 32.1~43.5 92.9% > 6 8 2 352 870 38.6 26.3~52.5 97.1% 测查量表 HAMD 20 8 329 2 442 30.0 26.4~33.7 92.3% 4.96 0.03 SDS 12 7 505 2 921 37.7 32.0~44.2 96.1% 注：a 组间比较Q检验的P值。

表 2 脑卒中患者PSD患病率的亚组分析

亚组分析结果显示，不同卒中部位、病程和测量量表的脑卒中患者PSD患病率差异均有统计学意义(均P < 0.05)，不同性别、年龄、地区和卒中类型的脑卒中患者PSD患病率差异均无统计学意义(均P > 0.05)。 2.4 敏感性分析

依次将32篇文献中基于社区人群的2篇文献、研究样本量 > 1000例的3篇文献和研究报告的PSD患病率 < 10%或 > 60%的2篇文献分别剔除后，敏感性分析结果显示，脑卒中患者PSD患病率分别为33.3%(95%CI=30.2%~36.5%)、32.4%(95%CI=28.7%~36.3%)和 32.9%(95%CI=29.9%~36.0%)，与剔除前的PSD总体患病率32.8%比较变化不明显，波动范围为±0.5%。 2.5 发表偏倚

本研究漏斗图未发现有明显的不对称；Begg秩相关检验(Z=1.95，P=0.054)和Egger回归分析(t=1.33，P=0.194)也均未提示存在发表偏倚。 3 讨 论

本研究结果显示，中国大陆地区脑卒中患者的PSD总患病率为32.8%(95%CI=29.5%~36.3%)，meta分析未检测出存在发表偏倚，敏感性分析结果也呈现较好的稳健性，与唐学梅等^[40]发表的综述结论相符，与国外相关meta分析结果[PSD患病率为31%(95%CI=28%~35%)]相近^[41]。

根据不同性别、年龄、地区、卒中类型、卒中部位、病程和抑郁量表进行亚组分析，结果显示脑卒中患者的PSD患病率不受年龄、地区、卒中类型的影响，但其患病率可能与卒中部位、病程和测查量表有关。女性脑卒中患者PSD患病率略高于男性患病率(37.8% vs.32.3%)，差异有边缘性统计学意义(P=0.10)，这可能与女性的心理承受能力较男性稍弱，受到的家庭关爱程度相对不足等有关^[33]。与卒中部位在非单纯性左侧半球的患者相比，左侧半球脑卒中患者更易发生PSD。陈燕萍^[18]提出是因为左半球发生病变较易损害5-羟基色胺能神经元和去甲肾上腺能神经元及其神经突触，从而导致PSD的发生。仝炅等^[39]认为左半球卒中更易引起患者失语，并且大多数人群为右利手，左半球病变引起的右侧肢体活动受限程度相较于右半球病变引起的左侧肢体活动受限程度更加明显，因而左侧半球病变的病人更倾向于出现PSD。有研究表明，不同时间点的PSD患病率变化较大，发病高峰一般为卒中后3~6个月^[25]。本研究也发现，脑卒中患者的PSD患病率随病程发生改变，其中病程 < 1个月时患病率最低，病程为1~6个月和 > 6个月的患者PSD患病率较高。

本研究应用meta分析方法对中国大陆地区脑卒中患者发生PSD患病率进行了综合定量分析，与单个研究相比，更能提高其统计学效能，结果也更加客观。但也存在一些局限性。首先，各研究间存在较大的异质性，可能来自以下几个方面：(1)各研究所采用的诊断工具不同、测查时间段不同、对诊断标准的尺度把握也不尽相同；(2)研究人群的来源不同，人群主要来源于医院，不能很好的代表源人群。其次，由于纳入文献提供的数据信息受限，有些研究不能全面提供性别、年龄、卒中类型、病灶侧别、病程等方面的数据信息进行亚组分析，因此，本研究未能根据这些变量进行meta回归分析以进一步确定异质性的来源。综上所述，中国脑卒中患者PSD患病率较高，在临床及日常护理工作过程中应引起足够的关注，从而有利于脑卒中患者的康复。