随着人们生活水平的提高、生活方式的改变，慢性肝胆疾病的发病率呈逐年升高趋势^{[1, 2]}。常见的慢性肝胆疾病包括病毒性肝炎、脂肪肝、肝硬化、胆囊炎和胆囊结石等^[3],常常给人们的日常生活带来不可忽视的影响。虽然中国在各类慢性肝胆疾病的预防控制方面已取得一定成绩，但形势仍然不容乐观，尤其是在西藏地区。西藏位于我国西南边疆，经济欠发达、文化、交通及医疗卫生条件相对落后，再加上藏族居民饮食以牛羊肉和酥油茶为主，多有饮酒的习惯和嗜好，因此肝胆疾病的患病率位居全国前列^[4]。为了解西藏拉萨市世居藏族农村居民慢性肝胆疾病患病现状及其危险因素，为采取相应的干预措施提供参考依据，于2010年8月对在拉萨市墨竹工卡县和林周县抽取的1 737名年龄≥18岁世居藏族农村居民进行问卷调查、体格检查、肝胆疾病B超检查和肝功能检测。结果报告如下。 1 对象与方法 1.1 对象

采用分层随机抽样方法，在拉萨市所属7个县内随机抽取墨竹工卡县和林周县2个县，从此2个县每县随机抽取4个乡，每乡随机抽取4个村，每村计划调查50户，户数 < 50户的村从邻近村按照随机抽样的原则补足。 将抽中的户内所有年龄≥18岁、三代以上均为藏族的世居者作为调查对象。所有参与者均被口头和书面告知本次研究的目的及过程，并签署了知情同意书。本次调查应调查1 900人，实际调查1 737人，应答率为91.42%。 1.2 方法

(1)问卷调查：采用自行设计调查问卷，由统一培训的调查员讲解填写要求后，由调查对象自行填写，填写完成后当场回收问卷。内容包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、职业、月平均收入等一般人口学特征以及经常运动、吃早餐、吸烟、饮酒等相关行为因素。其中经常运动指锻炼≥3次/周，且≥20分/次^[5]；吸烟指一生中连续或积累吸烟≥6个月^[6]；饮酒者男性酒精摄入量≥41 g/d，女性酒精摄入量≥21 g/d^[7]。(2)体格检查：由统一培训的测量人员进行身高、体重、腰围和血压的测量，并计算体质指数(body mass index，BMI)=体重(kg)/身高²(m²)。身高和体重的测量要求受检者脱鞋、脱外套，测量数据精确到小数点后1位；腰围的测量由无弹性卷尺放置于肚脐水平处，紧紧贴在皮肤上，但不能陷入皮肤测量，在呼气结束时测量，测量数据精确到mm；血压使用水银柱血压计统一测量静息状态下左上臂肱动脉血压，测量3次取平均值。根据《中国成年人超重和肥胖症预防控制指南》^[8]，BMI≤18.5 kg/m²为体重过轻，18.5~23.9 kg/m²为正常体重，24.0~27.9 kg/m²为超重， > 28.0 kg/m²为肥胖；男性腰围≥85 cm、女性腰围≥80 cm为中心性肥胖^[8]。收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.1333 kPa)和∕或舒张压≥90 mmHg为高血压^[9]。(3)肝胆疾病B超检查：由西藏自治区人民医院影像科专职医生采用Acuson-94043型超声诊断仪(日本西门子公司)对胆囊壁增厚(慢性胆囊炎)、胆囊结石、脂肪肝、肝硬化、肝包囊虫、肝血管瘤等慢性肝胆疾病进行诊断。(4)肝功能检测：抽取受试者空腹静脉血3 mL，由西藏大学医学院医技人员应用7020型全自动生化分析仪(日本日立公司)检测谷丙转氨酶(alanine transferase，ALT)、谷草转氨酶(aspartate transferase，AST)、谷氨酰转肽酶(gamma glutamyl transpeptidase，GGT)、总胆红素(total bilirubin，TBIL)、直接胆红素(direct bilirubin，DBIL)和间接胆红素(indirect bilirubinI，IBIL)。其中，ALT≥45 U/L为ALT升高，AST>40 U/L为AST升高，GGT>50U/L为GGT升高，TBIL>17 μmol/L为TBIL升高，DBIL>7 μmol/L为DBIL升高，IBIL>12 μmol/L为IBIL升高^[10]。 1.3 统计分析

应用SPSS 21.0统计软件进行一般描述性分析、χ²检验和多因素非条件logistic 回归分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。 2 结 果 2.1 一般情况

拉萨市1 737名世居藏族≥18岁农村居民中，男性867人(49.9%)，女性870人(50.1%)；年龄18~84岁，平均年龄(41.5±13.1)岁，其中18~44岁1 093人(62.9%)，45~59岁440人(25.3%)，≥60岁194人(11.2%)，不详10人(0.6%)；文化程度文盲576人(33.2%)，小学562人(32.4%)，初中及以上595人(34.2%)，不详4人(0.2%)；婚姻状况未婚250人(14.4%)，已婚1 459人(84.0%)，不详28人(1.6%)；职业为农民1 025人(59.0%)，牧民126人(7.2%)，干部583人(33.6%)，不详3人(0.2%)；月平均收入≤2 000元1 266人(72.9%)，2 001~4 000元380人(21.9%)， > 4 000元87人(5.0%)，不详4人(0.2%)；经常运动1 105人(63.6%)；吃早餐1 325人(76.3%)；吸烟402人(23.1%)；饮酒936人(53.9%)。 2.2 拉萨市世居藏族农村居民慢性肝胆疾病患病情况(表 1)

表 1

表 1 拉萨市不同特征世居藏族农村居民慢性肝胆疾病患病情况比较 特征 调查人数 患病例数 患病率(%) χ2值 P值 性别 男性 867 173 20.0 5.41 0.02 女性 870 214 24.6 年龄(岁)a 18～44 1 093 213 19.5 17.18 ＜0.01 45～59 440 113 25.7 ≥60 194 61 31.4 文化程度a 文盲 576 127 22.0 6.01 0.06 小学 562 109 19.4 初中及以上 595 151 25.4 婚姻状况a 未婚 250 42 16.8 5.74 0.13 已婚 1 459 339 23.2 职业a 农民 1 025 202 19.7 10.69 0.01 牧民 126 29 23.0 干部 583 156 26.8 月平均收入(元)a ≤2 000 1 266 257 20.3 40.20 < 0.01 2 001～4 000 380 88 23.2 > 4 000 87 42 48.3 经常运动a 否 604 156 25.8 是 1 105 224 20.3 6.97 0.01 吃早餐a 否 175 40 22.9 是 1 325 299 22.6 0.52 0.77 吸烟 否 1 335 291 21.8 是 402 96 23.9 6.44 0.11 饮酒a 否 797 169 21.2 是 936 218 23.3 1.63 0.20 高血压a 否 536 117 21.8 是 1 181 270 22.9 4.07 0.14 BMIa 体重过轻 161 21 13.0 66.85 ＜0.01 正常体重 1 205 233 19.3 超重 270 101 37.4 肥胖 66 29 43.9 中心性肥胖a 否 1 603 323 20.1 是 133 64 48.1 55.46 < 0.01 ALT升高 否 1 454 302 20.8 是 283 85 30.0 11.74 0.01 AST升高 否 1 642 360 21.9 是 95 27 28.4 2.19 0.14 GGT升高 否 1 643 359 21.9 是 94 28 29.8 3.24 0.07 TBIL升高 否 1 478 325 22.0 是 259 62 23.9 0.48 0.49 DBIL升高 否 1 548 346 22.4 是 189 41 21.7 0.04 0.84 IBIL升高 否 1 498 328 21.9 是 239 59 24.7 0.93 0.34     注：a 数据有缺失。

表 1 拉萨市不同特征世居藏族农村居民慢性肝胆疾病患病情况比较

拉萨市世居藏族农村居民慢性肝胆疾病患病率为22.3%(387/1 737)；各类型肝胆疾病患病率由高到低依次为：胆囊炎[11.3%(197/1 737)]、胆囊结石[6.2%(107/1 737)]、脂肪肝[4.5%(79/1 737)]、肝包虫病[1.9%(33/1 737)]、肝血管瘤[1.6%(27/1 737)]、肝硬化[0.8%(14/1 737)]。拉萨市不同特征世居藏族农村居民慢性肝胆疾病患病情况比较，不同性别、年龄、职业、月平均收入、BMI以及是否经常运动、中心性肥胖、ALT升高居民慢性肝胆疾病患病率差异均有统计学意义(均P < 0.05)。 2.3 拉萨市世居藏族农村居民慢性肝胆疾病危险因素多因素logistic回归分析(表 2)

表 2

表 2 拉萨地区农村居民慢性肝胆疾病危险因素的多因素非条件logistic回归分析 因素 参照组 β Sx Wald χ2值 P值 OR值 95%CI 性别 女性 男性 0.27 0.13 4.26 0.04 1.31 1.01~1.70 年龄(岁) 45~59 18~44 0.36 0.15 5.77 0.02 1.43 1.07~1.91 ≥60 0.89 0.19 22.27 < 0.01 2.44 1.69~3.54 月平均收入(元) 2 001~4 000 ≤2 000 0.36 0.16 5.19 0.02 1.43 1.05~1.94 > 4 000 1.13 0.25 20.54 < 0.01 3.08 1.89~5.01 BMI 体重过轻 体重正常 -0.36 0.25 2.12 0.15 0.70 0.43~1.13 超重 0.59 0.16 13.69 < 0.01 1.81 1.32~2.47 肥胖 0.67 0.29 5.39 0.02 1.96 1.11~3.47 中心性肥胖 是 否 0.73 0.22 11.39 < 0.01 2.07 1.36~3.15 ALT升高 是 否 0.38 0.16 5.70 0.02 1.47 1.07~2.00

表 2 拉萨地区农村居民慢性肝胆疾病危险因素的多因素非条件logistic回归分析

以是否患慢性肝胆疾病为因变量(0=否，1=是)，以性别、年龄、职业、月平均收入、BMI、是否经常运动、是否中心性肥胖、是否ALT升高等8个因素为自变量进行多因素非条件logistic回归分析。结果显示，女性、年龄≥45岁、月平均收入 > 2 000元、超重和肥胖、中心性肥胖和ALT升高是拉萨地区世居藏族农村居民慢性肝胆疾病患病的危险因素。 3 讨 论

慢性肝胆疾病是由于肝脏和胆囊出现一系列代偿功能损伤而产生的较隐晦的、一般较难觉察的慢性疾病^{[2, 3, 4]}。慢性肝胆疾病对人们的日常生活和生命健康可产生不可忽视的影响，常见的明显症状是感觉到身体疲乏无力、不思饮食、没有胃口，偶尔还会出现腹痛、恶心、厌油腻或有黄疸等^[1]，但大多数人总误以为是饮酒或没睡好引起，因此耽误了诊断和治疗。如能提早发现并确定慢性肝胆疾病的危险因素，并对其进行干预和治疗，可降低慢性肝胆疾病的患病率及疾病的严重程度，若不能及时发现，最终将恶化为肝胆癌症而危及生命。

本次调查结果显示，拉萨市世居藏族农村居民慢性肝胆疾病患病率为22.3%，各类肝胆疾病的患病与性别、年龄、月平均收入、BMI、是否中心性肥胖、是否ALT升高相关(均P < 0.05)。其中月平均收入的不同对慢性肝胆疾病的影响最大，月均收入 > 4 000元居民慢性肝胆疾病患病风险为月均收入≤2 000元居民的3.08倍(odds ratio[OR]=3.08,95% confidence interval[95%CI]=1.89~5.01)，且月均收入2 001~4 000元居民慢性肝胆疾病患病风险为月均收入≤2 000元居民的1.43倍(OR=1.43,95%CI=1.05~1.94)，符合本研究发现的脂肪肝患病率(4.5%)低于北京^[1]、上海^[3]、成都^[11]等地区的调查，也符合低于西藏2006—2010年全区行政干部胆囊结石患病率16.7%的报道^[4]。因为发达城市地区居民收入水平较拉萨市农村地区居民高，且在西藏地区干部收入也较农牧民高，因此本研究中西藏农村居民脂肪肝、胆囊结石患病较发达城市居民和西藏地区行政干部相对要低。但本次调查显示胆囊炎患病率较高(11.3%)，高于宁夏回族自治区农村居民胆囊炎患病率(8.1%)^[2]，且高于湖南省沅陵县农村居民患病率(7.1%)^[12]，提示相当一部分人群虽未发展成胆囊结石，但胆囊内已经有一些炎症或功能的改变，可能与藏区饮食及生活习惯相关，需时刻警惕胆囊结石的发生。

本次调查结果显示，年龄≥60岁居民患慢性肝胆疾病的危险性为年龄18~44岁居民的2.44倍(OR=2.44,95%CI=1.69~3.54)，符合以往年龄与慢性肝胆疾病患病呈正相关的报道^{[1, 2, 3, 4]}。中心性肥胖即腹型肥胖或内脏型肥胖，是指腰围大于正常值的腰腹部脂肪过多的人群，腰围可以较好地反映内脏脂肪或腹部脂肪蓄积状况^[5]。本次调查发现，中心性肥胖的农村居民患慢性肝胆疾病的危险性为非中心性肥胖居民的2.07倍(OR=2.07,95%CI=1.36~3.15)。国内学者对此已有类似报道，认为这可能是由于腹部更接近肝门静脉，因此中心性肥胖者较非中心性肥胖者在代谢上更为活跃，更易增加血中脂肪酸水平，且更易被肝脏所吸收，使肝内脂肪储蓄速度超过转化和分解速度，从而导致肝细胞脂肪累积过多而导致肝胆疾病^[13]。国内外大量研究表明，肥胖可以使患许多慢性病的风险增加^[14]，本次调查发现肥胖者患慢性肝胆疾病的危险性是正常体重者的1.96倍(OR=1.96,95%CI=1.11~3.47)，超重者患慢性肝胆疾病的危险性是正常体重者的1.81倍(OR=1.81,95%CI=1.32~2.47)，提示拉萨地区农村居民必须意识到肥胖和超重对健康造成的危害，相关部门应对广大群众进行正确的肥胖预防知识宣传，提倡健康膳食。ALT升高可以出现在各类慢性肝胆疾病的患者中，是肝脏出现问题的一个重要指标。本次调查发现，ALT升高者患慢性肝胆疾病的危险性是ALT不升高者的1.47倍(OR=1.47,95%CI=1.07~2.00)，这可能与拉萨地区海拔较高、空气中的氧含量较低，属于高寒缺氧的环境，当出现ALT升高后，由于无明显自觉症状未引起当地农村居民的重视，继续在高海拔地区农耕劳动，不注意休息，且继续以牛羊肉等高盐高脂饮食为主等因素有关。此次发现女性患慢性肝胆疾病的危险稍高于男性，是男性患者的1.31倍(OR=1.31,95%CI=1.01~1.70)，可能与不同慢性肝胆疾病的患病在不同性别中的比率不同有关，本次调查发现胆囊结石和肝包虫的患病女性比男性高，而男性肝硬化的患病比女性高，其余肝胆疾病脂肪肝、胆囊炎和肝血管瘤在性别分布上无差别，因此女性应预防胆囊结石和肝包虫的患病从而降低患慢性肝胆疾病的危险。

肝包虫病是一种流行于畜牧区的常见人兽共患寄生虫病。中国以新疆、青海、甘肃、西藏等地为高发区^[15]。本次调查发现，拉萨市世居藏族农村居民肝包虫患病率为1.9%，低于2012年青海果洛达日县特合土乡藏族发病率的7.8%^[16]，可能与本次调查居民中牧民仅占7.2%有关，因为适宜包虫生长的畜牧环境相对缺乏，因此肝包虫患病率较青海地区低。此外，也可能与国家有关部门和地方政府近年来采取了一系列针对肝包虫病的防控措施，使得西藏地区肝包虫病的患病率大大下降有关。肝血管瘤是一种常见的肝脏良性肿瘤，普通人群患病率为5%~20%，女性发病率一般为男性的1~3倍^[17]。本次调查发现拉萨市世居藏族农村居民肝血管瘤患病率为1.6%，低于普通人群的患病率，这可能与当地政府不断加强民众健康教育、不断提高农村人群常规体检等工作有关。据不完全统计，每年中国死于肝硬化的患者达数百万，本次调查显示拉萨市世居藏族农村居民肝硬化患病率为0.8%，略高于唐山市城乡居民患病率的0.2%^[18]，可能与本次调查人群平均年龄较唐山市居民高有关，与以往报道的年龄越大患肝硬化的危险越高的结果相符^[19]。因此，今后应进一步向西藏农村地区进行有关慢性肝胆疾病的健康教育，对不良生活行为进行干预，根据病因及危险因素做好对慢性肝胆疾病的预防和保健工作。