心力衰竭的治疗质量是当前临床医学中的研究热点，医院结构、治疗过程和临床结局是治疗质量评价和改善的3个重要维度^{[1, 2]}。由于不同医院就诊患者具有不同的病情特征，直接利用粗结局发生率评价医院，评价结果将利于收治风险较低患者的医院^{[3, 4]}。为合理地评价医院心力衰竭的治疗质量，本研究收集黑龙江省20家三甲医院2009年1月—2010年10月入院的1 862例心力衰竭患者的病历资料，基于风险调整思想构建两水平logistic回归模型对心力衰竭患者的院内死亡进行风险调整，计算标准化院内死亡率。结果报告如下。 1 资料与方法 1.1 资料来源

资料来源于黑龙江省20家三甲医院2009年1月—2010年10月入院的心力衰竭患者病历资料。在符合条件的患者中，每家医院随机抽取150例患者，不足150例患者的医院则全部纳入。 1.2 方法

由经过统一培训的调查员根据病例调查表从病案中摘录相应信息，共收集1 862例心力衰竭患者的病历资料。内容包括心力衰竭患者的一般人口统计学资料、疾病史、入院病情、入院诊断、检查项目、治疗用药和院内结局。 1.3 统计分析

应用SAS 9.2软件进行统计分析，采用GLIMMIX过程拟合两水平logistic回归模型。所有检验水准为双侧概率检验，以P<0.05为差异有统计学意义。同一家医院治疗的患者存在聚集性，这样的数据具有层次结构或多水平结构，即低层次的单位(患者)嵌套于高层次的单位(医院)^{[4, 5]}。本研究以患者住院期间是否死亡为因变量，患者特征如一般人口学资料、疾病史、入院病情、入院诊断等为自变量构建患者为水平1、医院为水平2的两水平logistic回归模型对心力衰竭患者的院内死亡进行风险调整，模型表达为：log it(p_ij)=β_0i+。其中，p_ij为第i家医院第j个患者院内死亡的概率；参数β_oi为随机截距，ω_i为随机效应，反映了在控制低水平影响因素后的高水平单位的效应，其方差τ²又称为随机参数，反映了高水平单位的效应大小，τ²越大，说明数据的聚集性越强；β₁、β₂、…、β_n为相应协变量X_1ij、X_2ij、…、X_nij的回归系数。在多变量模型中手动选择 P<0.05 的自变量构建模型，利用ROC曲线下面积(AUC)评价模型的拟合优度，AUC越接近1的模型拟合效果越好^[3]。估计模型中的参数β₀₁、β₀₂、…、β_0i和β₁、β₁、…、β_n,可得第i家医院第j个患者死亡的预测概率患者在所有医院平均治疗水平下发生死亡的概率为期望概率第i家医院的标准化死亡率SR_i：SR_i=其中n_i为第i家医院的患者数。由上述公式可知，各医院标准化院内死亡率为死亡预测概率除以期望概率，再乘以所有医院心力衰竭患者的平均死亡率P^[6]。 2 结 果 2.1 一般情况

1 862例心力衰竭患者中，男性960例(51.6%)，女性902例(48.4%)；年龄21~94岁，平均年龄(67.4±12.3)岁；1 379例(74.1%)患者入院前有疾病史；90例(4.8%)患者入院时病情危，867例(51.4%)患者病情急；患者住院天数为1~77 d，平均住院天数(11.9±7.3)d。 2.2 心力衰竭患者院内死亡情况(表 1)

1862例心力衰竭患者中，87例患者在住院期间死亡，院内死亡率为4.67%。不同特征心力衰竭患者院内死亡率比较，不同民族、入院时病情、住院天数、心率及是否患呼吸系统疾病、肾脏疾病、心肌病、失盐低钠综合征心力衰竭患者院内死亡率差异均有统计学意义(P<0.05)。

表 1

表 1 不同特征心力衰竭患者院内死亡情况比较 特征 调查 例数 院内死 亡例数 院内死 亡率(%) χ2值 P值 性别 男性 960 46 4.79 0.06 0.801 女性 902 41 4.55 年龄(岁) <65 639 22 3.44 3.30 0.069 ≥65 1 223 65 5.31 民族 汉族 1 817 82 4.51 4.29 0.038 少数民族 45 5 11.11 疾病史 无 483 16 3.31 2.71 0.100 有 1 379 71 5.15 入院时病情 危 90 11 12.22 27.87 <0.001 急 867 55 6.34 一般 905 21 2.32 住院天数(d) ≤10 861 62 7.20 22.99 <0.001 >10 1 001 25 2.50 心率(次/min) <60 77 5 6.49 9.52 0.009 60~100 1 321 49 3.71 >100 464 33 7.11 脑梗 否 1 741 80 4.60 0.36 0.549 是 121 7 5.79 呼吸系统疾病 否 1 544 65 4.21 4.34 0.037 是 318 22 6.92 肾脏疾病 否 1 748 74 4.23 12.35 <0.001 是 114 13 11.40 肝脏疾病 否 1 826 83 4.55 3.42 0.065 是 36 4 11.11 心律失常 否 895 45 5.03 0.49 0.484 是 967 42 4.34 冠心病 否 542 23 4.24 0.32 0.574 是 1 320 64 4.85 心肌病 否 1 514 78 5.15 4.18 0.041 是 348 9 2.59 风湿性心脏病 否 1 758 82 4.66 0.00 0.946 是 104 5 4.81 瓣膜病 否 1 714 81 4.73 0.14 0.710 是 148 6 4.05 高血压 否 904 51 5.64 3.71 0.054 是 958 36 3.76 糖尿病 否 1 395 65 4.66 0.00 0.964 是 467 22 4.71 失盐低钠综合征 否 1 829 82 4.48 8.28 0.004 是 33 5 15.15

表 1 不同特征心力衰竭患者院内死亡情况比较

两水平logistic回归分析结果显示，年龄较大、有疾病史及患肾脏疾病和失盐低钠综合征的心力衰竭患者院内死亡的风险较大，住院天数较长、入院时病情较轻和患高血压的心力衰竭患者院内死亡风险较小。心力衰竭患者院内死亡风险调整模型的ROC曲线AUC为0.80，95%CI=0.75~0.85，P＜0.001。

表 2

表 2 心力衰竭患者院内死亡风险影响因素两水平logistic回归分析 变量 β Sx t值 P值 OR值 95%CI 常数项 -2.236 0.929 -2.41 0.026 年龄较大 0.0248 0.010 2.42 0.016 1.025 1.005~1.046 住院天数较长 -0.081 0.020 -4.02 <0.001 0.922 0.887~0.959 入院时病情较轻 -0.913 0.197 -4.63 <0.001 0.401 0.273~0.591 有疾病史 0.646 0.306 2.11 0.035 1.908 1.047~3.476 患肾脏疾病 1.050 0.344 3.05 0.002 2.857 1.455~5.611 患高血压 -0.550 0.243 -2.27 0.023 0.577 0.359~0.928 患失盐低钠综合征 1.124 0.528 2.13 0.034 3.078 1.092~8.674

表 2 心力衰竭患者院内死亡风险影响因素两水平logistic回归分析

图 1

图 1 风险调整模型的ROC曲线

风险调整前，有4家医院的院内死亡率为0，分别为第1、2、3和15家医院；粗院内死亡率较高的3家医院分别为第11、16和6家医院；院内死亡率在医院间的变异范围为0~12.82%。风险调整后，医院的排序发生变化，其中有4家医院的排名顺序改变≥4个位次，分别为第7、8、15和18家医院；标准化院内死亡率较高的3家医院分别是第6、11和18家医院；院内死亡率在医院间的变异范围为2.59%~7.62%。

表 3

表 3 黑龙江省20家三甲医院心力衰竭患者院内死亡率和医院排名 医院 调查 例数 死亡 例数 粗院内死亡 标化院内死亡 死亡率(%) 排名 死亡率(%) 排名 1 107 0 0 1 3.06 3 2 71 0 0 1 2.90 2 3 113 0 0 1 2.59 1 4 112 6 5.36 13 5.11 11 5 152 4 2.63 6 3.62 6 6 39 5 12.82 20 7.23 18 7 153 6 3.92 9 5.29 14 8 146 10 6.85 14 4.65 10 9 43 2 4.65 11 5.14 12 10 48 4 8.33 15 5.54 15 11 91 9 9.89 18 7.41 19 12 104 3 2.88 8 4.07 8 13 116 5 4.31 10 4.41 9 14 51 5 9.80 17 6.66 16 15 43 0 0 1 3.45 5 16 40 5 12.50 19 6.69 17 17 108 2 1.85 5 3.12 4 18 151 14 9.27 16 7.62 20 19 70 2 2.86 7 3.92 7 20 104 5 4.81 12 5.26 13

表 3 黑龙江省20家三甲医院心力衰竭患者院内死亡率和医院排名

患者的临床结局受医院的治疗质量和患者自身的一般人口统计学和病情特征等因素影响，考虑到医院和患者间存在层次结构，本研究构建两水平logistic回归模型对心力衰竭患者的院内死亡进行风险调整。模型中调整7个患者水平的风险因素，分别为年龄、入院病情、疾病史、住院天数及是否患肾脏疾病、高血压、失盐低钠综合征。本研究结果显示，随着年龄的增加，心力衰竭患者的死亡率也随之增加，与文献^{[3, 7]}结果一致。入院前有疾病史、住院天数较短、入院时病情危急、患肾脏疾病和失盐低钠综合征的心力衰竭患者死亡风险较大，提示在治疗过程中应重点关注这类患者，尽早采取有效措施对症治疗，降低患者的死亡风险。研究还发现，患高血压是心力衰竭患者院内死亡的保护因素，这可能与高血压患者服用血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂有关^[8]，目前血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂已被证实能有效地降低心力衰竭患者的死亡风险和再入院风险^{[9, 10]}。

心力衰竭患者院内死亡的风险调整模型ROC曲线下面积为0.80，可认为模型具有较好的拟合效果，获得的标准化死亡率可靠有效。本研究通过比较粗院内死亡率和标准化院内死亡率发现，两者的排序不完全一致，20家三甲医院中有4家医院的排名顺序改变较大，且风险调整后院内死亡率在医院间的变异减小。若利用粗院内死亡率评价医院，死亡率为0的医院被评为最优。风险调整后，第15家医院的排序由原来的第1降至第5，该结果提示在调整患者病情特征后，实际死亡率为0的医院治疗质量不一定最优。因此，为合理地评价医院的治疗质量，需要平衡患者的风险因素计算标准化率才能用于医院之间的比较。