中国西部地区地域广阔，乡村医生为边远地区农民提供了不可替代的基本医疗和公共卫生服务。研究表明，薪酬待遇是影响乡村医生队伍稳定的最关键因素之一^[1]。新医改以来，随着新型农村合作医疗的覆盖率不断增加，村卫生室实施药品零差率，以及乡村医生逐步承担起基本公共卫生服务任务，乡村医生的报酬待遇及其满意度也在随之变化^{[2, 3, 4]}。本研究于2013年对我国西部地区(青海省和广西壮族自治区)的141个行政村进行调查，按照主成分分析的结果对行政村进行归类，分析其中141名乡村医生的收入水平及满意度的影响因素，以期为乡村医生激励机制的设计提供参考建议。 1 对象与方法 1.1 对象

采用方便抽样方法，以西部地区的青海省和广西壮族自治区为抽样地点，分别抽取2个县；在县内采取随机整群抽样方法，分别抽取2个乡镇的所有村级卫生服务机构，并由其负责人(乡村医生)填写问卷。共发放问卷165份，回收有效问卷141份，有效率为85.5%。其中，青海省互助县村级卫生服务机构41所，尖扎县村级卫生服务机构28所，广西壮族自治区柳江县村级卫生服务机构24所，容县卫生村级服务机构48所。 1.2 方法 1.2.1 问卷调查

采用自行设计的问卷对村卫生室的基本情况、运营状况、整体服务情况、乡村医生的收入现状和收入满意度、个体服务情况等进行调查。其中，收入满意度采用五点量尺计分，1表示“非常不满意”，2表示“不满意“，3表示“一般”，4表示“满意”，5表示“非常满意”。调查问卷中涉及影响乡村医生收入满意度的机构因素(3个)和个体因素(11个)。机构因素包括是否为新农合定点机构(X₁)、是否实施基本药物制度(X₂)、乡镇卫生院是否派人到村卫生室出诊(X₃)；个体因素包括年龄(X₄)、执业资质(X₅)、从业时间(X₆)、是否为本村人(X₇)、坐诊时间(X₈)、出诊时间(X₉)、月诊疗人次(X₁₀)、出(巡)诊最远往返距离(X₁₁)、是否从事其他工作(X₁₂)、公共卫生服务所占比例(X₁₃)、是否具有养老保险(X₁₄)。调查问卷由乡村医生自我填报，县(区)卫生局负责组织、协调工作。经过课题组统一培训的调查员负责问卷调查现场的指导、问卷回收及问卷回答情况核对，接受调查的对象均对本次调查目的表示知情同意。 1.2.2 行政村分类

我国行政村发展水平非常不均衡。行政村在纵向上有统一的分级，但缺少横向上的分类。分级是基于规模和行政等级的归类，其特点是依据城乡地域范畴及经济、人口发展情况等诸多因素对行政村进行归类，相比于分级，分类更为灵活，可以根据情况的改变做出调整，根据分类结果得到的政策建议更适用于乡村医生的综合管理。本研究根据“村面积”、“村人口数”和“村民平均年收入”3项指标，运用快速聚类分析将样本行政村分将样本划为3类，分别命名为“发展村”，“控制村”和“偏远村”^[5]。 1.3 统计分析

采用SPSS 13.0 软件进行描述统计、快速聚类分析及多元回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。 2 结 果 2.1 一般情况

在141个村庄中，发展村30个，村平均面积13.89km²，平均人口2 025人，村民平均年收入7 544.87元；控制村70个，村平均面积15.03 km²，平均人口4 451人，村民平均年收入3 251.95元；偏远村41个，村平均面积485.75 km²，平均人口1 029人，村民平均年收入2 624.56元。141名乡村医生中男性115人(81.6%)，女性26人(18.4%)；平均年龄43岁，其中，年龄≤30岁6人(4.3%)，31~40岁58人(41.1%)，41~50 岁50人(35.5%)，51~60岁22人(15.6%)，≥61岁5人(3.5%)。 2.2 不同行政村分类下乡村医生收入水平及满意度比较(表 1)

乡村医生的平均月收入为(1 983.29±1 662.15)元，其收入满意度为(2.35±0.61)分，在五点量尺上处于中等偏下水平；发展村、控制村和偏远村的乡村医生收入水平差异有统计学意义(F=146.73，P=0.00)，收入满意度在95%的置信区间内差异明显(F=2.960，P=0.05)。

表 1

表 1 不同行政村分类下乡村医生月收入水平及满意度 项目 分类 人数 x±s F值 P值 平均月收入(元) 发展村 30 3 776.22±2 389.61 146.73 0.000 控制村 70 1 565.53±1 001.05 偏远村 41 1 384.63±846.98 小计 141 1 983.29±1662.15 收入满意度 发展村 30 2.57±0.86 2.960 0.050 控制村 70 2.33±0.50 偏远村 41 2.22±0.52 小计 141 2.35±0.61

表 1 不同行政村分类下乡村医生月收入水平及满意度

以乡村医生的收入满意度作为因变量，以调查问卷中涉及的相关机构因素(2个)和个体因素(8个)作为自变量，采用stepwise逐步回归方法进行多元线性回归分析。结果显示，影响发展村乡村医生的收入满意度因素包括出(巡)诊最远往返距离、出诊时间、乡镇卫生院是否派人到村卫生室出诊和坐诊时间，该回归模型具有统计学意义(F=6.921，P=0.001)，回归模型能够解释45.0%的变异(调整后R²=0.450)。影响控制村乡村医生的收入满意度因素包括是否为新农合定点机构，该回归模型具有统计学意义(F=4.936，P<0.05)，但回归模型仅能够解释5.4%的变异(调整后R²=0.054)。影响偏远村乡村医生的收入满意度因素为坐诊时间和是否从事其他工作，该回归模型具有统计学意义(F=5.580，P<0.01)，回归模型能够解释18.6%的变异(调整后R²=0.186)。

表 2

表 2 乡村医生收入满意度影响因素多元线性回归分析 因变量 自变量 贡献位次 β Sx β′ t值 P值 发展村乡村医生 X11 出(巡)诊最远往返距离 1 -0.089 0.029 -0.507 -3.079 0.005 X9 出诊时间 2 -0.250 0.103 -0.337 -2.426 0.023 X3 乡镇卫生院是否派人到村卫生室出诊 3 -0.662 0.267 -0.359 -2.479 0.020 X8 坐诊时间 4 0.110 0.051 0.353 2.177 0.039 Constant - 4.019 0.587 - 6.847 <0.001 控制村乡村医生 X1 是否为新农合定点机构 1 0.388 0.175 0.260 2.222 0.030 Constant - 1.891 0.206 - 9.198 <0.001 偏远村乡村医生 X8 坐诊时间 1 -0.225 0.071 -0.490 -3.186 0.003 X12 是否从事其他工作 2 0.347 0.163 0.326 2.121 0.040 Constant - 3.659 0.564 - 6.482 <0.001

表 2 乡村医生收入满意度影响因素多元线性回归分析

本研究结果显示，西部地区乡村医生的薪酬水平仍比较低，其薪酬满意度也处于中等偏下水平，与相关研究结果一致^{[4, 6]}。由于新医改后乡村医生的收入来源主要是财政直接补贴、对其承担的公共卫生服务的补助，以及药品零差价的补偿，乡村医生提供的基本诊疗费用所占的比例较小，故不同分类的村庄乡村医生在整体收入水平差别并不大。在发展较好的村庄，乡村医生在新医改之前可以通过市场化服务提供得到较高的自我补偿^{[6, 7]}。但新医改的公共化服务实施后，西部地区乡村医生的大部分收入都是依赖政府补偿，虽然政府补偿的力度在不断增加，但对发展较好的村庄来说还是没有达到标准。这进而影响到其中乡村医生的满意度偏低；对于较为偏僻的村庄，公共卫生服务给乡村医生带来了大量需要入户的工作，这对偏僻地区而言是很大的工作量，但政府补偿并没有考虑到类似因素，因此虽然收入较过去有所提高，但满意度水平仍然得不到提升^{[8, 9, 10]}。

影响收入满意度的因素诸多，从归类上可以分为机构因素和乡村医生的个体因素^{[11, 12]}。机构因素从某种意义上相当于政策转变带来的影响，个体因素则多与乡村医生提供的医疗卫生服务相关。本研究结果显示，不同类型村庄乡村医生收入满意度的影响因素并不一致。发展较好的村庄，乡村医生的收入满意度主要受到医疗卫生服务提供及医改政策的双重影响，增加服务量可以获得更高的收入，因而乡村医生偏向于增加坐诊时间，减少出诊时间。同时，如果来自乡镇卫生院的约束变小，有能力的乡村医生就能更为独立的提供公共卫生服务，从而获得较高的公共卫生提成并增加收入满意度。而较偏僻村庄的乡村医生收入满意度主要受医疗服务工作量及个人其他情况的影响。由于偏僻的村庄服务人群分布较为广泛，所以减少坐诊时间是获得更高收入回报的必要条件，而从事其他工作可以弥补地广人稀所造成的单纯提供医疗服务的收入不足。