自改革开放以来，随着农村经济结构和社会环境的不断调整，乡镇卫生院面临着资金少、效益低、服务差等困难与问题。为寻求激发乡镇卫生院生机与活力的良策，2002年以来很多省份地区相继开展了将卫生院的所有权和经营权相分离的体制改革，将原公立性质的乡镇卫生院转制为民营性质的营利或非营利医疗机构。然而经过8年的实践检验，这种转制效果并不理想。建设滞后、服务质量下降及人员流失等诸多问题，使民营卫生院的发展大大偏离了预期^[1]。在医改大背景下，2009年以来很多地区政府出资将曾经转制的民营性质卫生院重新转为公立,一场对民营乡镇卫生院重新公有化的改革在全国各地区迅速展开^{[2, 3]}。以江苏省为例，原来占有近半壁江山的民营乡镇卫生院截止2013年底仅剩下352家，约占乡镇卫生院总数的21.5%。本次调查结合江苏省信息中心2013年12月份对全省13市1 634家乡镇卫生院信息普查数据进行分析，旨在了解江苏省曾在“公有民营”阶段所暴露出的卫生技术人员层次质量低、年龄大、人员不足等问题是否已经得到改善，探索所有制性质对乡镇卫生院卫生人力资源优化配置的影响意义。 1 对象与方法 1.1 对象

调查对象为江苏省13市1 634家乡镇卫生院，其中政府办卫生院共1 282家，非政府办卫生院共352家，数据来源于江苏省信息中心2013年底全省乡镇卫生院的统计数据。 1.2 方法

本次调查为江苏省全省乡镇卫生院普查，主要分析卫生技术人员年龄分布、学历层次、执业(助理)医师、执业护士等配备情况、各类执业医师或技师需求调查等5个方面内容。信息调查由各地、县级市乡镇卫生院工作人员填写。除了对上报数据进行分析外，调查小组还分地区召开了院长座谈会以了解卫生院目前运行情况、卫生人力资源存在的问题和建议。为了分析经济发展水平以及所有制形式2个因素对乡镇卫生院卫生人力资源的影响，本次研究按照不同经济发展水平，分别将江苏省13个市分为苏南(苏州、无锡、常州、镇江、南京)，苏中(泰州、南通、扬州)和苏北(连云港、徐州、淮安、宿迁、盐城)三大地区进行统计分析，探求江苏省公办及民营乡镇卫生院卫生技术人员配备现况及需求状况。 1.3 统计分析

用EXCEL2007建立数据库进行统计分析。 2 结 果 2.1 乡镇卫生院卫生技术人员年龄分布(表 1)

江苏省公立乡镇卫生院<45岁卫生技术人员构成比(77.9%)高于民营卫生院(72.6%)，<5岁人员构成比则相反(公立38.9%，民营43.0%)；民营卫生院＞55岁人员构成比(12.6%)为公立卫生院(6.3%)的2倍。从地区上来看，苏南地区公立、民营卫生院卫生技术人员年龄分布差别较小；苏北、苏中地区民营卫生院＞55岁人群比例明显高于公办卫生院。

表 1

表 1 江苏省乡镇卫生院卫生技术人员年龄分布情况 地区 公立卫生院 民营卫生院 <35岁 35～44岁 45～54岁 >55岁 <35岁 35～44岁 45～54岁 >55岁 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 苏南 8 847 47.5 6 411 34.4 2309 12.4 1063 5.7 519 50.3 324 31.4 112 10.9 76 7.4 苏中 4750 29.9 6 579 41.4 3316 20.9 1 242 7.8 1 468 33.4 1 453 33.1 818 18.6 657 14.9 苏北 11385 38.2 12077 40.6 4 598 15.4 1 718 5.8 2924 48.8 1597 26.7 757 12.6 709 11.8 总计 24982 38.9 25067 39.0 10223 15.9 4023 6.3 4911 43.0 3374 29.6 1687 14.8 1442 12.6

表 1 江苏省乡镇卫生院卫生技术人员年龄分布情况

江苏省公办与民营卫生院第一学历为大专及以上学历的人员构成差别并不明显，苏南地区民营乡镇卫生院大专及以上第一学历者比例(43.5%)高于公办卫生院(34.3%)；全省公立卫生院本科及以上人员比例(8.1%)整体略高于民营(5.9%)，苏南大专及以上第一学历者构成比[34.7%(6 883/19 814)]高于苏北[24.4%(8 821/36 106)]和苏中地区[25.2%(5 102/20 236)]；全省民营乡镇卫生院大专及以上最高学历构成比(42.5%)低于公办卫生院(54.8%)；苏南总体要好于其他地区，且民营优于公办，苏北和苏中地区则相反。

表 2

表 2 江苏省乡镇卫生院卫生技术人员学历分布情况 地区 公立卫生院 民营卫生院 本科及以上 大专 中专 高中及以下 本科及以上 大专 中专 高中及以下 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 第一学历 苏南 2 458 13.1 3974 21.2 10043 53.5 2303 12.3 164 15.8 287 27.7 496 47.9 89 8.6 苏中 1311 8.3 2729 17.2 8476 53.2 3378 21.3 238 5.5 824 19.0 2401 55.3 879 20.2 苏北 1500 5.0 5903 19.6 17946 59.5 4811 16.0 267 4.5 1151 19.4 3800 63.9 728 12.2 总计 5269 8.1 12606 19.5 36465 56.2 10492 16.2 669 5.9 2262 20.0 6697 59.1 1696 15.0 最高学历 苏南 4783 25.6 7591 40.7 4 726 25.3 1561 8.4 295 28.6 429 41.5 255 24.7 54 5.2 苏中 3176 20.3 5733 36.6 4918 31.4 1841 11.8 66 9.9 217 32.6 204 30.6 179 26.9 苏北 4395 13.4 11123 33.8 14657 44.6 2691 8.2 457 8.3 1603 29.1 2985 54.1 472 8.6 总计 12354 18.4 44472 36.4 24301 36.2 6093 9.1 818 11.3 2249 31.2 3444 47.7 705 9.8

表 2 江苏省乡镇卫生院卫生技术人员学历分布情况

江苏省公办乡镇卫生院正、副高级卫生技术人员构成比(3.8%)略高于民营卫生院(2.9%)；与苏中、苏北地区不同的是，苏南地区民营卫生院副高级人员构成比[6.3%(60/960)]高于公办卫生院[3.8%(692/8 010)]；苏北地区公办、民营卫生院中级职称以下人员构成比(69.5%,78.2%)均为全省最高。

表 3

表 3 江苏省乡镇卫生院卫生技术人员技术职称分布情况 地区 公立卫生院 民营卫生院 正高级 副高级 中级 中级以下 正高级 副高级 中级 中级以下 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 苏南 27 0.2 665 3.7 6 090 33.8 11 228 62.3 3 0.3 57 5.9 303 31.6 597 62.2 苏中 45 0.3 733 4.7 5 400 34.7 9 372 60.3 8 0.2 78 1.9 1 196 29.2 2 819 68.7 苏北 31 0.1 834 3.0 7689 27.4 19531 69.5 29 0.5 118 2.4 938 18.9 3885 78.2 总计 103 0.2 2232 3.6 19179 31.1 40131 65.1 40 0.4 253 2.5 2437 24.3 7301 72.8

表 3 江苏省乡镇卫生院卫生技术人员技术职称分布情况

江苏省公办乡镇卫生院服务地区每万常住人口执业(助理)医师、护士、药师配备人数分别为4.6、3.1、0.7人/万人，均高于民营卫生院的2.4、1.7、0.5人/万人；苏南地区民营乡镇卫生院执业人员配备均高于公办卫生院，苏北、苏中地区则相反；苏北地区执业卫生人员配备情况为全省最低。

表 4

表 4 江苏省各市乡镇卫生院覆盖地区每万人执业卫生技术人员配备情况(人／万人) 地区 常住人口a (人) 公立卫生院 常住人 口a(人) 民营卫生院 执业(助理)医师 执业护士 执业药师 执业(助理)医师 执业护士 执业药师 人数 人／万人 人数 人／万人 人数 人／万人 人数 人／万人 人数 人／万人 人数 人／万人 苏南 16550962 8126 4.9 5725 3.5 1306 0.8 738097 454 6.2 319 4.3 90 1.2 苏中 13486943 7548 5.6 3979 3.0 1207 0.9 5264795 1888 3.6 1005 1.9 389 0.7 苏北 29799164 11 615 3.9 8632 2.9 1638 0.6 10768190 1734 1.6 1563 1.5 351 0.3 总计 59837069 27289 4.6 18336 3.1 4151 0.7 16771082 4076 2.4 2887 1.7 830 0.5 注：a政府办卫生院覆盖地区常住人口总数;b 非政府办卫生院覆盖地区常住人口总数。

表 4 江苏省各市乡镇卫生院覆盖地区每万人执业卫生技术人员配备情况(人／万人)

江苏省乡镇卫生院各类执业(助理)医师及技师总体不足，公办与民营卫生院差别并不大；其中儿科、全科、五官科、皮肤科、麻醉科及公共卫生医师缺少较多，其中全科医师及公卫医师缺口分别为2 960和2 392人；B超、心电图、检验及放射科等技师全省乡镇卫生院缺口分别为807、761、722、1 131人；除以上科室外，如影像、康复、精神卫生、营养等(其他)科室也存在人员不足的问题。

表 5

表 5 乡镇卫生院各类型执业(助理)医师及技师需求与配备情况 类别 公立卫生院 民营卫生院 现有 人数 实需 人数 满足比 例(%) 现有 人数 实需 人数 满足比 例(%) 内科 5 861 6 494 90.3 1 265 1 444 87.6 外科 4 842 5 317 91.1 1 052 1 200 87.7 儿科 912 1 670 54.6 316 523 60.4 全科 4 632 7 257 63.8 792 1 127 70.3 五官科 867 1 463 59.3 173 327 52.9 皮肤科 233 841 27.7 44 216 20.4 妇产科 3 054 3 826 79.8 714 924 77.3 麻醉科 1 001 1 654 60.5 299 443 67.5 中医科 2 546 2 856 89.1 525 556 94.4 口腔科 1 018 1 436 70.9 177 317 55.8 公卫科 3 794 6 078 62.4 138 246 56.1 B超 1 468 2 152 68.2 423 546 77.5 心电图 758 1 416 53.5 328 431 76.1 检验科 2 317 2 905 79.8 572 706 81.0 放射科 1 993 2 958 67.4 510 676 75.4 其他 572 688 83.1 186 216 86.1 总计 35 868 49 011 42.3 7 514 9 898 43.2

表 5 乡镇卫生院各类型执业(助理)医师及技师需求与配备情况

自2002年开始的乡镇卫生院“民营”的转制是现实困境和社会因素共同作用的结果。然而政府对于民营化的乡镇医院管理不到位，缺少引进、培养人才方面相应的行政资助和政策，转制后的民营卫生院多数出现人才大量流失、服务质量下降等问题^{[2, 3]}。不少离职的医务人员自身并不愿认同为民营股份制公司“打工”的身份，且由于民营乡镇卫生院资金需全额自筹，其投入高、回报慢的特点导致机构设备陈旧、服务质量差、盈利空间有限，医务人员待遇也随之下降。职业上升空间受阻、待遇下降、身份不认同等诸多原因，造成了民营性质乡镇卫生院人才大量流失^[4]。8年的改制尝试让很多地区逐渐认识到民营改制并不能解决乡镇医疗机构经营不善的问题^[5]。随着2009年新医改的推进，一场对民营乡镇卫生院重新公有化的改革在全国各地区迅速展开。重新公有化能否解决乡镇卫生院人才缺乏、质量不高的现象，以及乡镇卫生院民营化的发展方式在我国能否行得通是本次研究重点探讨的问题。

本次调查结果显示，江苏全省公办乡镇卫生院卫生人员年龄分布略优于民办；卫生人员年龄分布存在地区间不平衡，苏南地区乡镇卫生院卫生人员较为年轻化，且公立、民营乡镇卫生院差别不大；苏中、苏北地区民营卫生院＞55岁人员比例高于公办卫生院。全省公办乡镇卫生院人员第一学历分布与民营无明显差别，最高学历分布优于民营卫生院；苏南地区卫生院人员学历水平整体优于其他地区，且民营卫生院大专及以上学历者比例高于公办卫生院；苏北和苏中公办乡镇卫生院卫生人员学历分布优于民营。全省乡镇卫生院正、副高级技术职称人员构成比均较低，公办、民营之间差距不大，苏北地区职称水平为全省最低；苏中、苏北公办卫生院职称水平明显优于民营，苏南民营优于公办卫生院。全省范围内苏北、苏中地区每万常住人口执业(助理)医师、护士、药师配备人数均较低，且公办优于民营；而苏南地区民营机构各类卫生执业技术人员配备均优于公办卫生院。全省乡镇卫生院各类执业(助理)医师及技师总体不足，尤其是皮肤科、五官科、麻醉师等缺乏较严重，全科医生、公共卫生医师以及B超、心电图、检验等技师人员缺口量大，与相关研究结果一致^{[6, 7]}。

本次调查结果还显示，在人均GDP过万的苏南城市群中，民营乡镇卫生院人员的年龄结构、学历及职称水平、每万人口执业卫生技术人员配备人数均优于公办卫生院；而经济发展水平较低的苏中、苏北地区(尤其是苏北，人均GDP 4 000元左右^[8])，则呈现出完全相反的结果——公办优于民营。 《江苏省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》(苏发^[2009]7号)(以下简称《实施意见》)^[9]中强调，乡镇卫生院的人员配备要以精干、高素质为原则，保证满足综合卫生服务工作的需要。随着经济水平的快速发展，乡镇卫生院是否能够引进、培养、留住优质的卫生人力资源并不仅仅由卫生院的所有制形式决定，更与当地的经济发展水平及其背后隐藏的地方政府执政思路和能力密切相关^[10]。仅从人才质量来看，我们应该清醒意识到，简单的重新公有化并不能完全解决问题，若没有灵活的政策支持、管理配套和行政资助^[11]，转制期间暴露出的人才流失问题仍将持续^[12]。《实施意见》^[9]提出应鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，积极促进民间资本非公医疗卫生机构发展。好的政策支持、管理考核配套和适当的财政资助能够帮助激发民间资本在乡镇医疗事业中的活力，以竞争为手段促进医疗服务整体水平的提高。在改革过程中挫折是难免的，但不能因为挫折而矫枉过正、因噎废食。乡镇医疗民营化的改革不能简单的“一刀切”去执行，而是应该综合地方经济发展水平、政府执政能力以及居民对医疗服务的要求等多方面因素逐步探索出最适合我国的模式。