肺结核是威胁全球公共卫生的重大传染病，WHO报道，2012年全球发病860万，死亡130万，其中中国发病100万，肺结核疾病负担居世界第2位^[1]。监狱羁押人员是肺结核的高发人群，其发病率可达普通人群的几十倍至上百倍，且往往耐药比例高^[2,3]。据估计，全球羁押犯人超过1 000万，由于其流动性高的特点，每年进出监狱的人数是这一数字的4~6倍^[4,5]。监狱内肺结核会经由工作人员、探访人员及未痊愈出狱人员而传播到普通人群，成为全人群结核病控制的一大挑战。天津市自2000年起，在全市监狱系统连续开展结核病的筛查和防治。为了解天津市监狱羁押人员实施肺结核控制措施后治疗效果及疫情变化，为监狱系统肺结核防治的进一步开展提供参考依据，本研究收集天津市2000—2010年监狱羁押人员肺结核登记数据，分析天津市监狱羁押人员患者发现、治疗转归情况以及肺结核患病率和登记率。结果报告如下。

资料来源于2000—2010年天津市结核病登记管理系统中全市监狱羁押人员的肺结核登记数据，包括患者一般情况、临床和随访资料。

天津市结核病控制中心与天津市监狱局合作，对天津市监狱系统确诊为肺结核的羁押人员患者建立“结核病管理卡”，由监狱医务人员填写，在病人治疗管理结束后录入结核病登记管理系统。其中病人发现应用主动和被动的患者发现方法。主动发现包括入监体检和普查。入监体检指每位新入监狱的犯人均由监狱医院进行症状和X线胸片筛查；普查指天津市结核病控制中心于每年进入监狱对所有在押犯人进行X线胸片普查。疑似肺结核患者由天津市结核病控制中心进行痰涂片和痰培养检查，并最终确诊或排除。初治肺结核患者采用2HRZE/4HR方案，复治病人采用2HRZES/6HRE方案^[3]。由监狱医务人员执行病人督导化疗，按防治规划要求复查病人X线胸片和送检痰涂片。天津市结核病控制中心为监狱的羁押肺结核病患者提供免费抗结核药、保肝药和痰细菌学检查；治疗过程中的X线胸片由各监狱医院完成。病人疗程结束后，由天津市结核病控制中心专业人员依据《结核病防治规划工作指南》定义判定其治疗转归^[3]。

应用SAS 9.13软件进行一般描述性分析、秩和检验、χ²检验和U检验。其中，结核患

天津市2000—2010年监狱系统共确诊肺结核患者1 794例。其中，男性1 768例(98.5%)，女性26例(1.5%)；年龄17~83岁，平均年龄(37.7±11.0)岁；本市户籍1 199例(66.8%)，外地户籍595例(33.2%)；初治1 500例(83.6%)，复治294例(16.4%)；痰涂片阳性184例(10.3%)，痰涂片阴性1 610例(19.7%)。

天津市2000—2010年监狱系统确诊的1 794例肺结核患者中，通过入监体检、普查、因症就诊3种发现方式分别确诊387、935和472例，分别占21.6%、52.1%和26.3%。与2001年比较，至2010年除普查方式比例有所下降外，入监体检和因症就诊方式比例均有所上升，升降趋势均有统计学意义(均P<0.01)。

表 1

表 1 天津市2000—2010年监狱系统肺结核患者发现方式分布 年份 入监体检 普查 因症就诊 例数 % 例数 % 例数 % 2000 0 0.0 282 77.9 80 22.1 2001 22 7.5 206 70.3 65 22.2 2002 20 14.3 69 49.3 51 36.4 2003 0 0.0 0 0.0 12 100.0 2004 30 21.7 84 60.9 24 17.4 2005 30 20.5 86 58.9 30 20.5 2006 50 35.5 68 48.2 23 16.3 2007 58 44.3 36 27.5 37 28.2 2008 49 40.2 35 28.7 38 31.1 2009 78 42.6 36 19.7 69 37.7 2010 50 39.7 33 26.2 43 34.1 合计 387 21.6 935 52.1 472 26.3

表 1 天津市2000—2010年监狱系统肺结核患者发现方式分布

天津市2000—2010年监狱系统肺结核患者的治疗成功率为87.7%(1 573/1 794)，其中涂阳患者治疗成功率为73.9%(136/184)，低于涂阴患者的89.3%(1 437/1 610)，差异有统计学意义(χ²=35.98，P<0.01)。涂阳肺结核患者中，初治涂阳患者的治愈率为80.2%(93/116)，高于复治涂阳患者的63.2%(43/68)，差异有统计学意义(χ²=6.38，P=0.01)；复治涂阳患者治疗失败比例为25.0%(17/68)，高于初治涂阳患者的6.0%(7/116)，差异有统计学意义(χ²=13.60，P<0.01)。

表 2

表 2 2000—2010年天津市监狱系统肺结核病人治疗管理转归 肺结核患者类型 治疗成功 死亡 失败 迁出 其他 例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 初治涂阳 93 80.2 2 1.7 7 6.0 14 12.1 0 0 复治涂阳 43 63.2 2 2.9 17 25.0 5 7.4 1a 1.5 涂阴 1 437 89.3 16 1.0 19 1.2 134 8.3 4b 0.2 合计 1 573 87.7 20 1.1 43 2.4 153 8.5 5 0.3 注：a 因抗结核药不良反应停止治疗1例；b 因抗结核药不良反应停止治疗4例。

表 2 2000—2010年天津市监狱系统肺结核病人治疗管理转归

天津市2000年监狱羁押人员肺结核及涂阳肺结核患病率分别为2 182.7/10万和371.5/10万，2010年分别下降至361.7/10万和23.3/10万，年均递降率分别为16.5%和24.2%，下降趋势均有统计学意义(P<0.05)。天津市2000年监狱羁押人员肺结核登记率为2 801.9/10万，2010年下降至735.1/10万，年均递降率为12.5%，下降趋势有统计学意义(P<0.05)；2000年涂阳肺结核登记率为425.7/10万，2010年下降至46.73/10万，年均递降率为19.8%，下降趋势无统计学意义(P＞0.05)。

图 1

注：入监体检自2001年开始实施，2003年因SARS疫情，暂停了入监体检及普查工作。 图 1 2000—2010年天津市监狱系统肺结核患病率、登记率

监狱羁押人员是结核病的高发人群，其肺结核患病率可达普通人群的几十至上百倍，成为目前结核病控制面临的挑战之一^[2-3,5]。由于天津市结核病控制的良好基础，普通人群的肺结核疫情一直处于全国较低水平^[6]。而监狱内结核病高发状况使得羁押人员成为肺结核控制的重点人群。2000年，天津市监狱系统首次开展羁押人群的结核病筛查，发现不到普通人群0.15%的监狱羁押人员中结核患者发现数却占全市的10%，其登记率达到普通人群的80多倍^[6]。因此，在监狱内推行结核病控制措施，不仅有益于监狱羁押人员，对于降低全人群的结核病负担也具有重要意义^[2,7]。与第四次和第五次全国流行病学调查比较，2000年天津市监狱羁押人员肺结核和涂阳肺结核患病率分别为2182.7/10万和371.5/10万，约为全国水平(367/10万和160/10万)的5.9和2.3倍；至2010年分别为361.7/10万和23.3/10万，均低于同年全国水平(459/10万和66/10万)^[8,9]。提示在监狱系统肺结核高发人群中开展主动和被动相结合的患者发现及隔离治疗管理的措施可以对疫情下降起到明显作用。

从肺结核可疑症状者中发现患者属于被动发现，也是普通人群中结核患者的主要发现方式^[10]。而在高患病率的监狱羁押人员中，主动筛查可以发现大量患者，为指南所推荐^[11]。天津市监狱系统肺结核疫情下降与主动病人发现策略不无关系，在2003年由于客观原因中断主动病人发现，即在2004年出现患病率的反弹，也从反面印证了主动病人发现的作用。入监体检是主动发现的重要方式，由于羁押人员更多来源于较高肺结核发病风险的社会底层，入监体检可以及时发现病例，避免其进入监狱传播，对监狱系统结核病疫情的控制起到关键的作用^[12,13]。贵州省监狱系统发现的肺结核患者中，新入监犯人也占了将近20%的比重^[14]。天津市监狱系统肺结核患者，入监体检比例由2001年的7.5%上升至2010年的39.7%，说明了其在病人发现中越来越重要的作用。定期普查在资源允许条件下也被作为监狱内结核患者发现的推荐方法之一^[11]。2000—2010年，天津市监狱系统随着疫情的下降虽然普查方式所占比例也随之下降，但仍占所有患者确诊数的一半以上，可见在疫情高发的状况下还应继续提倡。

中国结核病防治规划要求普通初治涂阳肺结核患者的治愈率应＞85%^[10]。但羁押肺结核患者可能面临更多问题而影响治疗管理效果。WHO欧洲区的10个国家，羁押肺结核患者治愈率为20%~76.7%，平均为57.9%^[15]。俄罗斯Samara州监狱羁押新涂阳肺结核患者的治愈率仅为48.5%，低于普通人群的65.8%^[16]。Malawian在1996年开始监狱结核病控制工作,1998—2000年狱内新涂阳肺结核患者的治愈率为59.8%；到2006年上升至73%，仍低于普通人群的78%^[17,18]。羁押病人频繁转监、保外就医或刑满释放是影响治疗转归的主要原因^{[15,16,17,18]}。有报道显示，肺结核不依从服药的情况普遍存在，甚至达一半以上^[19]。建立监狱与社区在结核病治疗管理的衔接，是保证离监犯人继续治疗的重要措施。然而，由于涉及多个部门，在WHO欧洲区68.2%的国家的监狱结核病管理未与社区进行衔接^[15]。天津市监狱系统虽然对刑满释放或保外就医的在治患者给予足够的抗结核药，但未有保证患者督导治疗的进一步措施。因此，建立监狱系统和社区在患者治疗管理上的衔接机制，是目前监狱结核病控制仍需解决的问题。

病人主动筛查和患者督导化疗虽然使得监狱结核病疫情得到大幅度下降，但仅以初期效果明显，从2007年开始出现肺结核患病率下降趋势变缓甚至维持在一定水平，且仍远高于普通人群患病率。从病人发现方式上也可以看出，普查发现患者数虽然逐年下降，但入监体检和因症就诊发现数并未下降，提示本身来源于肺结核高发群体的羁押人员仍然是重点防治对象。因此，要进一步对监狱内肺结核患病情况进行控制，除应继续坚持主动和被动相结合的病人发现外，还应采取对肺结核发病高危因素进行控制，包括改善患者居住条件、保证营养及健康教育等^[11]。