乳腺癌是全球范围内女性最常见的恶性肿瘤之一。近年来，乳腺癌在中国的发病率呈直线上升趋势，已跃居女性恶性肿瘤的首位^[1]。筛查是降低乳腺癌死亡率行之有效的方法^[2]，其成效在于早期发现癌变，使患者得到及时预防和治疗，从而实现对死亡率的控制。在一些筛查开展较早的国家，如美国，其乳腺癌死亡率在1998-2005年期间平均每年下降1.8%，已确定乳腺自我检查、乳腺临床检查和乳腺钼钯检查是3种有效的筛查方法^[3]。研究表明，妇女对于乳腺癌的认知和信念会影响其筛检行为^[4]。本研究于2014年5-9月依据知信行模式面向江苏省南京市社区妇女进行横断面调查，以了解妇女乳腺癌筛查相关知识、信念、行为现状并分析其影响因素，为制定合理有效的乳腺癌筛查干预模式提供依据。

采用随机整群抽样方法，从南京市鼓楼区11家社区卫生服务中心中随机抽取4家，在各社区卫生服务中心辖区范围内随机抽取2家居委会，在各居委会招募≥40岁、未曾患过乳腺癌的社区常住妇女约50人。实际发放问卷434份，回收有效问卷418份，有效回收率为96.3%。

采用现场问卷调查方式，由经过统一培训的调查员协助填写问卷。问卷以本课题组前期研究“基于职业场所的乳腺癌早发现干预研究”基线调查问卷为基础适度修改完善而成，由4部分组成，包括：(1)社会人口学特征。(2)乳腺癌疾病及筛查相关知识，包括风险因素、筛查方法、筛查指南三大类共12个条目，以单选题或多选题的形式出现，选择“是”或正确选项即为知晓，得1分，选择“否”或“不知道”得0分，得分范围0~12分；总知晓率=被调查者共正确回答知识题数/(被调查者人数×知识题数)。(3)乳腺钼钯筛查信念，以健康信念模式为理论模型设计而成，包括感知到的易感性、严重性、益处、障碍和自我效能5个参数，每个参数涉及2个条目。选项采用Likert5级计分，“从非常同意”到“非常反对”，计为1~5 分。其中感知障碍条目采用反向计分。得分范围为10~50分。得分越高表明妇女主动采取筛查行为的健康信念越强。(4)乳腺癌筛查行为，主要调查研究对象是否做过乳腺自我检查、乳腺临床检查和乳腺钼钯检查，以及距今的时间间隔。

经检查核对后将问卷录入数据库，应用SPSS 18.0软件进行描述性统计、方差分析、多元线性回归、多因素logistic回归等统计分析。

2.1 社会人口学特征

纳入本研究的418名调查对象年龄为40~82岁，平均(57.2±9.1)岁。文化程度初中及以下178人，占42.6%；高中156人，占37.3%；职业学校15人，占3.6%；大专/大本69人，占16.5%。已婚359人，占88%；其余59人为未婚、离异、丧偶等，占12%。家庭年收入≤20 000元40人，占11.1%，；20 001~50 000元183人，占50.7%；50 001~80 000元89人，占24.7%；其余为>80 000元49人，占13.5%。退休303人，占73.0%；在职86人，占20.7%；其余为失业或家管26人，占6.3%。 职业为管理人员或专业人员81人，占20%；技术或行政人员68人，占16.8%；工人253人，占62.5%；其他3人，占0.7%。

研究对象知识总知晓率为32.8%(1 646/5 016)。知晓乳腺自我检查、乳腺临床检查和乳腺钼钯检查是有效的乳腺癌筛查方法的比例分别占54.3%(225/414)、38.1%(158/415)和24.1%(100/415)。48.6%(203/418)知晓≥40岁是乳腺癌的高发年龄。86.5%(321/371)知晓家族史是乳腺癌发病的高危因素，知晓月经来潮过早、更年期延迟、高脂肪饮食、酗酒会增加乳腺癌患病风险的比例相对较低，分别占14.3%(53/371)、28.0%(104/371)、36.9%(137/371)、23.7%(88/371)。

研究对象乳腺钼钯筛查信念得分为(31.94±4.17)分。60%(250/417)的妇女感知到患乳腺癌会对生活产生较大的负面影响，46.9%(196/418)认为自己不可能患乳腺癌。认为钼钯筛查可以早期发现乳腺癌和降低死亡率的比例分别为58.0%(240/414)和55.5%(231/416)，相信自己有能力去医院预约并接受乳腺钼钯检查的比例分别为36.3%(151/416)和46.0%(192/417)。

曾经做过乳腺自我检查和乳腺临床检查的妇女分别占57.1%(237/415)和82.3%(344/418)人，其中在最近1年内做过的分别占47.0%(195/415)和45.7%(191/418)。12.2%(51/418)曾经接受过乳腺钼钯检查。

知识得分在不同年龄、就业现状、文化程 度、家庭年收入、职业中差异有统计学意义(均P＜0.01)，乳腺钼钯筛查信念得分在不同社会人口学特征中差异均无统计学意义。

表 1

表 1 影响知识、信念得分的单因素分析(分，x±s) 影响因素 知识 信念 得分 F值 P值 得分 F值 P值 年龄(岁) 11.90 0.000 1.78 0.150 40~49 5.03±2.34 32.31±4.12 50~59 3.90±2.37 31.37±3.86 60~69 3.63±2.10 32.20±4.50 ≥70 2.73±1.93 32.61±4.38 就业现状 25.74 0.000 1.04 0.308 在职 5.02±2.57 32.33±4.15 其他 3.63±2.18 31.81±4.18 文化程度 38.24 0.000 0.37 0.776 初中及以下 2.88±1.90 32.12±4.26 高中 4.22±2.18 31.66±3.89 职业学校 4.27±2.69 31.87±5.30 大专/大本 5.96±2.12 32.10±4.14 家庭年收入(元) 8.21 0.000 0.28 0.838 ≤20 000 3.13±1.88 31.71±4.45 20 001~50 000 3.67±2.37 31.77±4.12 50 001~80 000 4.27±2.01 32.07±4.08 ＞80 000 5.20±2.55 32.29±3.78 职业 23.46 0.000 0.45 0.636 管理或专业人员 5.17±2.31 31.67±4.25 技术或行政人员 4.54±2.39 32.33±4.09 工人 3.36±2.16 31.92±4.19

表 1 影响知识、信念得分的单因素分析(分，x±s)

以知识得分为因变量(Y)，以年龄、就业现状、文化程度、家庭年收入、职业5个因素为自变量(X)，在a=0.10时进行多元线性回归分析，提示影响知识得分的主要因素是文化程度和职业(P＜0.05)。

表 2

表 2 知识得分影响因素多元线性回归分析结果 自变量 B Sx β t值 P值 Constant 3.857 0.967 3.989 0.000 年龄分组 -0.288 0.155 -0.111 -1.861 0.064 文化程度 0.682 0.143 0.307 4.783 0.000 就业现状 -0.035 0.343 -0.006 -0.102 0.919 收入分组 0.169 0.149 0.061 1.137 0.257 职业 -0.366 0.177 -0.124 -2.068 0.039

表 2 知识得分影响因素多元线性回归分析结果

是否实施过乳腺自我检查在不同年龄、文化程度、家庭年收入中的差异有统计学意义(均P＜0.05)，是否接受过乳腺临床检查在不同社会人口学特征中差异均无统计学意义，是否接受过乳腺钼钯检查在不同年龄、就业现状、文化程度、职业中差异有统计学意义(均P＜0.05)。

表 3

表 3 乳腺癌筛查行为影响因素单因素分析结果 影响因素 乳腺自我检查 乳腺临床检查 乳腺钼钯检查 人数 % χ2值 P值 人数 % χ2值 P值 人数 % χ2值 P值 年龄(岁) 13.725 0.003 2.659 0.447 8.419 0.038 40~49 56 65.1 74 85.1 17 19.5 50~59 104 62.7 142 84.5 22 13.1 60~69 61 51.3 93 78.2 10 8.5 ≥70 16 36.4 35 79.5 2 4.5 就业现状 0.383 0.536 0.458 0.499 5.576 0.018 在职 51 60.0 73 84.9 17 19.8 其他 184 56.3 269 81.8 34 10.4 文化程度 12.122 0.007 6.174 0.103 19.860 0.000 初中及以下 88 49.4 139 78.1 10 5.6 高中 89 57.8 130 83.3 21 13.5 职业学校 11 73.3 12 80.0 2 13.3 大专/大本 49 72.1 63 91.3 18 26.1 家庭年收入(元) 9.319 0.025 3.048 0.384 5.934 0.115 ≤20 000 18 45.0 32 80.0 2 5.0 20 001~50 000 97 53.6 146 79.8 18 9.8 50 001~80 000 54 61.4 77 86.5 14 15.7 >80 000 36 73.5 43 87.8 9 18.8 职业 5.845 0.054 0.450 0.798 7.473 0.024 管理或专业人员 55 67.9 68 84.0 17 21.0 技术或行政人员 34 50.0 57 83.8 7 10.3 工人 138 54.5 208 81.3 25 9.8

表 3 乳腺癌筛查行为影响因素单因素分析结果

分别以是否接受过乳腺临床检查和乳腺钼钯检查为因变量(是=1，否=0)，以上述单因素分析中差异有统计学意义的因素为自变量 ，在a=0.10时进行多因素非条件logistic回归分析，提示年龄和职业是自我检查行为的影响因素(P＜0.05)，文化程度是接受乳腺钼钯检查的影响因素(P＜0.01)。

表 4

表 4 乳腺癌筛查行为影响因素多因素非条件logistic回归分析结果 因变量 自变量 比较组 参照组 β S Wald χ2值 P值 OR值 95%CI 乳腺自我检查 年龄(岁) ≥70 9.737 0.021 40~49 1.180 0.445 7.044 0.008 3.255 1.362~7.782 50~59 0.983 0.384 6.547 0.011 2.674 1.259~5.679 60~69 0.560 0.395 2.005 0.157 1.751 0.806~3.800 职业 工人 10.451 0.005 管理或专业人员 0.846 0.316 7.459 0.006 2.372 1.276~4.408 技术或行政人员 -0.366 0.316 1.341 0.247 0.694 0.374~1.288 constant -0.584 0.341 2.930 0.087 0.558 乳腺钼钯检查 文化程度 初中及以下 13.574 0.004 高中 1.251 0.441 8.058 0.005 3.493 1.473~8.283 职业学校 1.139 0.846 1.816 0.178 3.125 0.596~16.391 大专/大本 1.735 0.482 12.983 0.000 5.669 2.206~14.566 constant -2.931 0.363 65.255 0.000 0.053

表 4 乳腺癌筛查行为影响因素多因素非条件logistic回归分析结果

南京市鼓楼区社区妇女乳腺癌疾病及筛查知识较为缺乏，低于周霞等^[5]研究，可能与本研究调查对象年龄相对较大、文化程度较低有关。调查对象对于乳腺癌筛查相关知识的掌握缺乏准确性和系统性，例如对乳腺癌筛查方法的了解有限，对乳腺癌高发因素的掌握也不全面，提示应对妇女加强全面系统的宣传教育。不同年龄、文化程度、职业、就业现状、家庭收入的调查对象对乳腺癌及其筛检知识的了解情况不同，学历较高者、从事管理和专业工作者知识了解较多，与以往的研究结果一致^[6,7]。因而在进行干预时，应有针对性地进行干预才会取得事半功倍的效果，尤其要加强对低学历女性的健康教育和干预。

本研究仅调查了妇女对于乳腺钼钯检查的健康信念，因为乳腺钼钯检查能够发现特征性钙化而早期诊断乳腺癌^[8]。大规模乳腺钼钯筛查对降低人群乳腺癌死亡率的作用已得到国内外大多数学者的认可^[9]，目前已有多项研究表明，妇女对乳腺自我检查的态度较为积极^[6,10]。本调查结果显示，调查对象对于钼钯筛查持中立偏积极的态度。绝大多数调查对象感知到患乳腺癌的严重性，但对患乳癌可能性认识不深，大部分妇女尚不能正视自身风险并作出科学的判断。虽然调查对象对这种筛查方法并不十分了解，但是她们未持排斥态度且具有较高的自我效能，为干预的开展提供了良好的条件。Grace X.Ma等^[11]以健康信念模式和社会认知理论为基础对工作场所妇女进行乳腺癌早期诊断健康教育及干预，使其乳腺钼靶检查的参与率明显提高，因此健康教育人员可以从感知易感性、感知严重性、感知益处、感知障碍和自我效能5个方面提高妇女对于乳腺钼钯检查的认知，强化其正向健康信念，从而提高乳腺癌筛查率和早期检出率。

调查对象乳腺自我检查参与率(57.1%)远高于赵亮等调查结果(17.2%)^[12]。近年来乳腺癌、宫颈癌等女性疾病发病率持续上升^[13]，女性的自我保健意识有了一定程度的增强。年龄进入了乳腺自我检查回归方程，调查对象的年龄越大，乳腺自我检查参与率越低，可能因为年龄较大者认为绝经后患乳腺癌风险较低，加之受传统观念的束缚不好意思进行自我检查。乳腺临床检查参与率较高，与妇女两癌筛查项目的开展和社区卫生服务的日益完善有关。本研究中12.2%的妇女接受过乳腺钼钯检查，与北京市≥35岁城区女性、上海市45~69岁常住女性居民的钼钯检查参与率(19.3%、14.4%)近似^[12,14]，明显低于香港和美国亚裔女性的32.7%和61%^[15,16]。文化水平进入了乳腺钼钯检查行为回归方程，学历较高者更有可能接受乳腺钼钯检查。美国癌症协会自20世纪70年代起就开始制订乳腺癌早期筛查指南，规定≥40岁的妇女每年(或每两年)接受一次乳腺钼钯检查，同时结合乳腺临床检查和自我检查，有效地控制了乳腺癌死亡率。目前中国尚未颁布标准的乳腺癌筛查指南，妇女对于乳腺钼钯检查不甚了解，而学历较高者有更多途径了解乳腺癌筛查方法且接受度也较强，同时作为乳腺疾病的高发人群，这部分女性更有可能因为良性乳腺疾病而得到医生建议接受乳腺钼钯检查。因此，对于文化程度较高的人群，干预时可在讲解筛查知识的基础上，着重增强其定期筛查的健康信念；对于低学历妇女的干预要循序渐进，提高其对乳腺癌筛查的认知是促使其行为改变的基础。