随着中国新医改的不断推进，公立医院的经营效率越来越受到关注，有关医院运行效率的研究越来越多。目前国内的研究者开始意识到仅评价医院的静态效率远远不够，开始逐渐重视医院的动态效率。数据包括分析法(data envelopment analysis,DEA)是近年来发展起来的一种新的效率评价方法，所需指标较少，评价结果不受指标计量单位影响，使用范围较广^[1]。随后Caves等^[2]人将DEA理论与Malmquist指数模型相结合，进行动态效率评估，该方法在卫生领域也逐步得到应用。本研究试图通过DEA-Malmquist指数模型分析山东省县级公立医院的效率动态变化基本情况，为医院的管理者及政策制定者提供建议。

研究所用的山东省县级公立医院(分县级公立综合性医院和县级公立中医院)的人力资源、收入支出以及医疗产出数据(2006—2012年)均来自于山东省卫生厅卫生信息统计中心。

按照目的性抽样的原则，从山东省137个县各抽取1家综合性医院，1家中医院，但是由于部分县无中医院以及数据缺失等问题，最终纳入227家县级公立医院(其中县级综合性医院129家，县级中医院98家)。利用Excel软件进行数据统计和整理，建立县级公立医院信息数据库，利用SPSS 18.0进行相关统计分析。因数据为面板数据，且分析指标涉及财务指标，为使结果便于比较，本研究利用以2012年的物价水平位基准的GDP平减指数对数据进行调整。
采用DEA-Malmquist指数模型进行分析，本研究将每家医院作为一个决策单元，主要用于不同时期的比较，评价研究主体全要素生产率(total factor productivity,TFP)动态效率的变化情况，并可进一步细分变化原因，科学的评价效率，从而确定未来绩效改善的方向。鉴于县级公立综合性医院与县级公立中医院的功能定位等方面的差异，本研究分别对两类医院的TFP进行评价。TFP又可以分解为技术进步指数(technical change,TC)和效率变化指数(efficiency change,EC)的乘积，效率变化指数又可以分解为纯技术效率变化指数(pure efficiency change,PEC)和规模效率变化指数(scale efficiency change,SEC)的乘积，也就是说TFP=TC×EC=TC×PEC×SEC。以上各指数>1表明其效率呈上升趋势，指数值=1，表示该效率没有变化，指数值<1则表示效率呈下降趋势。技术进步指数反映两个时间生产前沿面的移动，被称为“前沿面移动效应”，以衡量决策单元后一期的生产技术是否提高。效率变化指数反映资源配置的效率有无提高。纯技术效率变化指数反映与上期相比，当期生产率是否接近生产前沿面。规模效率变化反映当期决策单元是否比上期更接近规模报酬固定状态。

通过对DEA-Malmquist指数进行效率评价研究的文献进行总结分析，结合中国县级医院的功能特点，构建了包括3个产出3个投入的评价指标体系，产出指标包括：年门急诊总量，出院者人数和平减指数调整后的年总收入，投入指标包括：床位数，职工总数以及平减指数调整后的年总支出。采用DEAP 2.1软件进行数据分析，获得各医院的TFP变动指数、TC指数、PEC变动指数以及SEC变动指数。

从2006—2012年，两类县级公立医院的床位数与职工数均呈现总体上升趋势，其中县级公立综合性医院的床位数从357张上升至576张，院均职工数从486人上升到724人，而县级公立中医院的床位数则从168张上升到281张，院均职工数则从220人上升到337人。

从2006—2012年，两类型县级公立医院的门急诊量与出院者人数总体呈现上升趋势，其中县级公立综合医院的门急诊人次从156 580.56人次上升至328 857.63人次，而出院者人数则从12 881.71人上升至30 682.28人，服务量提高了2倍多，而对于县级公立中医院而言，门急诊人次从80 825.21人次上升至160 566.01人次，出院者人数从4 640.51人增加至11 247.21人，增幅明显。

2006—2012年之间，两类县级公立医院的年均总收入与支出均呈现明显上升趋势，尤其是2009年之后，上升幅度增加，而县级公立综合性医院的变化幅度要大于县级中医院。对于县级公立综合性医院而言，其年均总收入从50.56(百万元)上升到203.77(百万元)，上升了近4倍，而支出则从48.94(百万元)上升到190.50(百万元)，上升了4倍多，而县级公立中医院的年均总收入是16.91(百万元)上升到70.28(百万元)，上升4倍多，而支出则从16.78(百万元)上升到68.37(百万元)。

利用DEA-Malmquist指数来评价医院的动态效率，发现2006—2012年，山东省县级公立医院的全要素生产率环比上升，表现为表 1中的全要素生产率均大于1。以2009年的“新医改”为分界点进行深入分析发现，新医改之后，县级公立综合性医院的全要素生产率虽然仍呈现上升趋势，但是速度放缓；而县级公立中医院则呈现全要素生产率持续上升状态，且上升速度有所加快。值得注意的是，规模效率在“新医改”之后尽管幅度有所缓和，但是仍然呈现下降趋势，需要引起卫生政策制定者及医院管理者的重视。

表 1

表 1 山东省县级公立医院2006—2012年DEA-Malmquist指数动态效率基本情况 医院类型 年份 技术进 步A 技术效 率B=C*D 纯技术 效率C 规模效 率D 全要素生产 效率E=A*B 综合医院 2006—2009 1.053 0.998 1.001 0.996 1.050 2009—2012 1.034 0.993 0.994 0.999 1.028 2006—2012 1.043 0.996 0.998 0.998 1.039 中医院 2006—2009 1.027 1.001 1.007 0.994 1.028 2009—2012 1.014 1.002 1.006 0.996 1.016 2006—2002 1.021 1.001 1.006 0.995 1.022 注：表中数值为各时段相应变动指数的几何均数，各指数＞1表示其效率呈上升趋势，指数＝1表示该效率没有变化，指数值＜1则表示效率呈现下降趋势。

表 1 山东省县级公立医院2006—2012年DEA-Malmquist指数动态效率基本情况

所有县级公立医院在2006—2012年间，82.38%(187/227)家医院全要素生产率提高。对县级公立医院的技术效率变化进行详细分析，发现40.53%(92/227)的医院技术效率有所提高。县级公立综合性医院的全要素生产率提高比例、技术进步比例、技术效率提高比例、纯技术效率提高比例以及规模效率提高比例均高于县级公立中医院。值得注意的是两类县级公立医院中规模效率提高的医院所占的比例最低，综合医院为37.21%(48/129),而中医院仅为29.59%(29/98)。

表 2

表 2 山东省县级公立医院2006—2012年的动态效率年平均变化情况 动态效率 县级公立 综合性医院 县级公立 中医院 合计 数量 % 数量 % 数量 % 提高 全要素生产率>1 115 89.15 72 73.47 187 82.38 技术进步>1 127 98.45 87 88.78 214 94.27 技术效率>1 60 46.51 32 32.65 92 40.53 纯技术效率>1 63 48.84 33 33.67 96 42.29 规模效率>1 48 37.21 29 29.59 77 33.92 未提高 全要素生产率≤1 14 10.85 26 26.53 40 17.62 技术进步≤1 2 1.55 11 11.22 13 5.73 技术效率≤1 69 53.49 66 67.35 135 59.47 纯技术效率≤1 66 51.16 65 66.33 131 57.71 规模效率≤1 81 62.79 69 70.41 150 66.08

表 2 山东省县级公立医院2006—2012年的动态效率年平均变化情况

进一步解析两类县级公立医院全要素生产率变化情况发现，在医院全要素生产率提高的途径中，技术进步、技术效率提高(38.77%)及技术进步、技术效率下降(42.29%)所占的比例最高，该结果在县级公立综合性医院更为明显，而技术进步、技术效率降低(13.22%)则在全要素生产率下降的原因中所占比例最高，该结果在县级公立中医院更为明显。

表 3

表 3 山东省两类县级公立医院2006—2012年期间全要素生产率变化解析 全要素生产率 县级公立综 合性医院 县级公立 中医院 合计 数量 % 数量 % 数量 % 提高 技术进步↑，技术效率↑ 59 45.74 29 29.59 88 38.77 技术进步↑，技术效率↓ 55 42.64 41 41.84 96 42.29 技术进步↓，技术效率↑ 1 0.78 2 2.04 3 1.32 未提高 技术进步↑，技术效率↓ 13 10.08 17 17.35 30 13.22 技术进步↓，技术效率↓ 1 0.78 8 8.16 9 3.96 技术进步↓，技术效率↑ 0 0.00 1 1.02 1 0.44 注：↑代表提高，↓代表下降。

表 3 山东省两类县级公立医院2006—2012年期间全要素生产率变化解析

在医院技术效率提高的途径分析中发现，纯技术效率与规模效率的提高(18.50%)、纯技术效率上升及规模效率下降(16.74%)所占比例较高，县级公立综合性医院尤其明显。而对于技术效率下降的原因进行分析发现，两类型医院有所差异，县级公立综合性医院中纯技术效率提高、规模效率下降(52.71%)所占比例最高，县级公立中医院则是纯技术效率下降、规模效率下降(48.98%)所占比例最高。

表 4

表 4 山东省两类县级公立医院2006—2012年的技术效率变化情况解析 技术效率 县级公立综 合性医院 县级公立 中医院 合计 N=129 % N=98 % N=227 % 提高 纯技术效率↑，规模效率↑ 30 23.26 12 12.24 42 18.50 纯技术效率↑，规模效率↓ 22 17.05 16 16.33 38 16.74 纯技术效率↓，规模效率↑ 8 6.20 3 3.06 11 4.85 未提高 纯技术效率↑，规模效率↓ 68 52.71 5 5.10 73 32.16 纯技术效率↓，规模效率↓ 0 0.00 48 48.98 48 21.15 纯技术效率↓，规模效率↑ 1 0.78 14 14.29 15 6.61 注：↑代表提高，↓代表下降。

表 4 山东省两类县级公立医院2006—2012年的技术效率变化情况解析

本研究发现两类型县级公立医院的投入、产出在2006—2012年均有所增加，一方面与人群日益增长的医疗卫生服务需求有关，另一方面与医院自身发展策略及国家的政策扶持有关。有学者指出，当前应最大程度盘活医疗卫生资源的存量和整个医疗卫生资源的总量^[3]，但这并不代表医院能充分利用投入的资源获得最大的产出，各地卫生主管部门应根据本地区的实际情况，按照区域卫生规划配置卫生资源，对医院的各项投入进行及时适度调整^[4]。center Malmquist生产效率指数分析显示两类县级公立医院的全要素生产率均呈上升状态，且综合性医院全要素生产率提高比例、技术进步比例和技术效率提高比例均大于县级公立中医院。综合性医院由于其功能特点，在人员配备、设备引进等方面优于中医院，从而在效率运营等方面表现更优。山东省新一轮的县级公立医院综合改革方案中指出，要加强中医药重点专科建设，加大中医药人才培养力度，落实对中医医院的投入倾斜政策^[5]，本研究的研究结果与之一致。center 两类县级公立医院全要素生产率提高主要通过技术进步来实现。与中医院相比，综合性医院的技术进步水平已较为先进，如何有效的利用技术水平是当前迫切需要的，而中医院当前发展的重要目标是如何提高其技术进步水平。因此山东省在实施关于提升县级公立医院能力的工程中指出，要着力提升技术创新能力，带动县级医院相关专业技术服务水平全面提升，要突出中医药特色优势，配备充足的中医药人员^[6]。center 在技术效率变化方面，纯技术效率提高而规模效率低下是造成综合性医院技术效率低下的主要原因，这可能与医院盲目规模扩张有关^[7]，管理成本增加有关，也可能与医疗资源的利用不足有关，因此提高规模效率是县级公立综合性医院发展的重点；纯技术效率与规模效率均低下是中医院技术效率低下的主要原因，除了与医疗资源利用不足有关外，还与对中医院的投入不足有关^[8]，政府应继续加强对中医院的财政支持，并鼓励其适当引进先进的技术和设备，以满足医疗需求及促进医院自身发展。