噪声是常见的职业性有害因素，可导致大鼠肝区结缔组织增生^[1]、肝脏脂质过氧化和氧自由基增多^[2]。有学者认为，接近容许限值的有害因素联合作用，比单一因素更快地引起机体功能和病理改变^[3]。为明确混苯和噪声联合暴露对脂肪肝患病率的影响，本研究于2012年10—11月对有混苯和噪声暴露的广东某石化厂工人进行调查，为明确多种职业病危害因素的联合效应、制订联合作用的职业卫生标准和防控措施提供理论依据。

选择某石化企业符合研究条件岗位的全部工人为研究对象。纳入标准：在现岗位工龄≥1年者。排除标准：(1)有系统性疾病；(2)有慢性肝病病史；(3)上岗前已患脂肪肝；(4)近期服用有肝效应的药物。共选取研究对象634人，将其分为4组：无混苯和噪声接触的对照组150人(消防队和港口第三作业区)，单纯混苯暴露组210人(重整车间、输油车间和质检室)，单纯噪声暴露组148人(供水车间)，混苯及噪声联合暴露组126人(储运车间、芳烃车间和苯乙烯车间)。

根据GBZ 159-2004《工作场所空气中有害物质监测的采样规范》^[4]及GBZ T160.42-2007《工作场所空气有毒物质测定 芳香烃类化合物》^[5]测定工作场所苯、甲苯、二甲苯的浓度；依据GBZ T 189.8-2007《工作场所物理因素测量第8部分：噪声》^[6]，使用A计权积分声级计测量工作场所的噪声强度；依据GBZ 2.1-2007《工作场所有害因素职业接触限值 第1部分：化学有害因素》^[7]及GBZ 2.2-2007《工作场所有害因素职业接触限值 第2部分：物理因素》^[8]，职业接触苯、甲苯、二甲苯的时间加权平均容许浓度(permissible concentration-time weighted average,PC-TWA)分别为6、50、50 mg/m³；噪声的接触限值为85 dB(A)。

采用自行设计的调查问卷，内容包括个人基本情况、职业史、肝脏疾病史、吸烟史、饮酒史、遗传病及近期服药情况等。由经过严格培训的人员进行现场发放和指导填写，并由专人进行问卷的回收和质量的审核。

由专业医护人员采集研究对象外周血，检测TG、ALT浓度。外周血ALT正常范围为0~40 U/L，>40 U/L为偏高^[9]；外周血TG的正常范围为0~1.70 mmol/L，>1.70 mmol/L为偏高^[10]。

由专业医师根据肝脏B超结果诊断，肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学表现。非酒精性脂肪肝的诊断按照2006年中华医学会肝脏病学会制定的标准^[11]。

使用SPSS 13.0软件对资料进行χ²检验、方差分析和多因素 logistic 回归分析。

对照组(消防队和港口第三作业区)和单纯噪声暴露组(供水车间)空气中未检出苯、甲苯及二甲苯；单纯混苯暴露(重整车间、输油车间和质检室)和联合暴露组(储运车间、芳烃车间和苯乙烯车间)空气苯<0.2~1.6 mg/m³、甲苯<0.2~1.5 mg/m³、二甲苯浓度<0.2 ~5.6 mg/m³，组间差异无统计学意义(P>0.05)。单纯噪声暴露组噪声强度为61.6~87.3 dB(A)，20个监测点超标2个，超标率为10%，联合暴露组噪声强度为51.6~83.5 dB(A)，18个监测点均未超标。2组噪声均为连续性低强度的稳态混合噪声，来源基本相同。噪声接触强度组间差异均无统计学意义(P>0.05)。

本次共调查石化厂工人634人，对照组、噪声暴露组、混苯暴露组和联合暴露组分别为150、148、210和126人，4组平均年龄分别为(38.3±9.2)、(42.6±5.4)、(41.4±4.9)、(37.5±5.9)岁；平均工龄分别为(16.4±9.9)、(19.2±7.9)、(18.9±6.0)、(14.0±5.8)年；平均体质指数(body mass index，BMI)分别为(23.4±2.4)、(23.9±2.7)、(22.9±2.7)、(23.5±2.8)kg/m²，差异均有统计学意义(F=20.5、15.0、4.4，均P<0.01)。各组对象性别、吸烟、饮酒、文化程度分布差异均有统计学意义(均P<0.01)。

表 1

表 1 研究对象人口学基本特征 变量 对照组 (n=150) 噪声暴露组 (n=148) 混苯暴露组 (n=210) 联合暴露组 (n=126) χ2值 P值 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 男性 148 98.7 121 81.8 113 53.8 119 5.6 134.2 <0.01 吸烟 51 34.0 56 37.8 29 13.8 40 31.7 23.6 <0.01 饮酒 85 56.7 56 37.8 29 13.8 40 31.7 24.4 <0.01 文化程度 小学/初中 22 14.7 24 16.2 15 7.1 1 0.8 <0.01 高中/中专 91 60.7 93 62.8 111 52.0 74 58.7 38.8 大专/大学及以上 37 24.7 31 20.9 84 40.0 51 40.5

表 1 研究对象人口学基本特征

ALT偏高人数和脂肪肝患病率组间差异有统计学意义(χ²=13.1，P<0.01；χ²=9.1，P<0.05)，且混合暴露组均高于对照组。外周血TG浓度偏高人数组间差异无统计学意义(χ²=2.8，P>0.05)。

表 2

表 2 各组研究对象相关指标的检测结果 组别 ALT偏高 TG偏高 脂肪肝 人数 检出率(%) 人数 检出率(%) 人数 患病率(%) 对照组 21 14.0 45 30.0 27 18.0 噪声暴露组 36 24.3a 48 32.4 39 26.4 混苯暴露组 26 12.4 53 25.2 49 23.3 联合暴露组 30 23.8a 40 31.7 42 33.3b 注：与对照组比较，a P<0.05,b P<0.01。

表 2 各组研究对象相关指标的检测结果

性别、年龄、工龄、吸烟、饮酒、BMI、外周血ALT浓度与TG浓度均与脂肪肝患病有关，差异均有统计学意义。而文化程度与脂肪肝患病无关。

表 3

表 3 研究对象脂肪肝患病单因素分层分析 因素 脂肪肝 非脂肪肝 χ2值 P值 人数 构成比(%) 人数 构成比(%) 性别 男性 139 88.5 362 75.9 11.39 <0.01 女性 18 11.5 115 24.1 年龄(岁) 20～ 3 1.9 52 10.9 12.19 <0.01 30～ 53 33.8 147 30.8 40～ 90 57.3 244 51.2 50～ 11 7.0 34 7.1 工龄(年) 0～ 17 10.8 98 20.5 9.96 <0.05 10～ 91 58.0 229 48.1 20～ 37 23.6 125 26.2 30～ 12 7.6 25 5.2 吸烟 是 51 32.5 107 22.4 6.38 <0.05 否 106 67.5 370 77.6 饮酒 是 82 52.2 206 43.2 3.90 <0.05 否 75 47.8 271 56.8 BMI <24 59 37.6 324 67.9 57.81 <0.01 24～ 79 50.3 143 30.0 28～ 19 12.1 10 2.1 ALT 正常 105 66.9 416 87.2 33.34 <0.01 偏高 52 33.1 61 12.8 TG 正常 66 42.0 382 80.1 82.48 <0.01 偏高 91 58.0 95 19.9

表 3 研究对象脂肪肝患病单因素分层分析

多因素非条件 logistic 回归分析将单因素分析有统计学意义的因素引入回归方程，变量引入水准为0.05，剔除水准为0.10。结果显示，混苯与噪声的联合暴露使得工人脂肪肝患病率升高(OR=2.629)，而单纯噪声和混苯的影响差异无统计学意义。在调整了其他因素的情况下，BMI、外周血TG浓度与脂肪肝患病密切相关(OR=1.292、1.602)。

表 4

表 4 研究对象脂肪肝患病率多因素非条件logistic回归分析 变量 β S Wald χ2值 P值 OR值 95%CI 联合暴露 0.967 0.317 9.282 0.002 2.629 1.412~4.898 BMI 0.256 0.043 35.395 0.000 1.292 1.187~1.406 TG 0.472 0.099 22.646 0.000 1.602 1.320~1.946 常数项 -10.069 1.318 58.406 0.000 0.000 注：BMI、TG为连续型变量，联合暴露参照对照组。

表 4 研究对象脂肪肝患病率多因素非条件logistic回归分析

脂肪肝是一种多病因引起肝细胞内脂肪异常积累的病理状态，是肝脏对各种损伤产生的最常见反应。调查显示，中国汉族成人的脂肪肝患病率约为14%～20%^[12]，本次调查对照组的脂肪肝患病率与此接近。脂肪肝的发生除与饮酒、高脂饮食、肥胖、肝炎以及某些药物使用有关外，职业性因素中的有机溶剂和噪声也可能是肝脏功能损害的重要因素之一^[13,14]。本调查发现单纯的混苯或噪声暴露均未对工人脂肪肝发病产生影响，但低强度稳态噪声与低浓度混苯联合暴露组增加了工人罹患脂肪肝的风险，其原因可能是混苯和噪声经共同的毒性通路——氧化应激^{[15,16,17,18]}，致使脂肪代谢紊乱，促进脂肪肝的发生^[19,20]。因此，混苯和噪声2种因素联合暴露可能存在协同作用。本研究也发现BMI和TG是脂肪肝患病的危险因素，OR值分别为1.292、1.602，与刘皓等^[21]研究结果类似。

刘武忠等^[22]曾对工作场所空气中混苯浓度较高的机械、家具、汽车修理等企业的工人健康体检资料进行分析，发现随着工龄增加，混苯接触工人的脂肪肝患病率增加，证实年龄是脂肪肝发生的危险因素^[23]，但本次研究未得出类似结果，可能是本次调查对象接触的混苯浓度低，因此需要扩大样本量进一步确定低浓度混苯的肝脏损害作用。此外，本研究未深入分析暴露与效应的剂量-反应关系以及饮食因素、体育锻炼等对代谢性疾病影响较大的生活行为习惯与职业病危害因素的交互作用，可能使结果产生一定偏倚。 综上所述，本研究中利用横断面研究方法对混苯和噪声联合暴露工人脂肪肝患病率的可能影响因素进行了初步分析，不仅验证了体内甘油三酯浓度及BMI对脂肪肝发生的影响，而且初步发现混苯和噪声联合暴露可增加脂肪肝发生的风险。进一步的研究需要扩大样本含量，并采用队列研究方法进一步明确低浓度混苯和低强度噪声联合暴露的生物学效应，探索其联合作用机制以确证联合暴露的协同作用。