新型农村合作医疗是适应时代发展的医疗保健制度，是依据中国国情创造的独特的农村卫生发展模式^[1]。自2003年，新农合开始在全国部分县(市)试点并加以推广，已取得显著的成效，但问题也层出不穷。近年来由于医疗费用大幅度上涨、区域发展不平衡、城乡收入差距增大等因素造成了农民无力负担高昂医疗费用，因病致贫，因病返贫的现象屡见不鲜，因此发展农村合作医疗是解决农民医疗保障需求必由之路^[2]。本研究于2009年12月—2013年12月通过对黑龙江省9个县的9 741人进行问卷调查，了解农村居民参加新型农村合作医疗的影响因素，为进一步完善新农合实施方案提供有效的依据，以保障新农合的健康、可持续发展。 1 对象与方法 1.1 对象

采用分层抽样的方法，按经济发展水平高、中、低3类选取鸡东、林口、宾县、富裕、肇源、明水、甘南、林甸、桦南9个县，每个县按经济发展水平选取有代表性的3个乡镇，每个乡镇按经济发展水平选取有代表性的3个村，以＞15岁的常住居民为调查对象，按等距抽样方法共抽取9 741人，实际应答9 741人，应答率100%。 1.2 方法

调查员由公共卫生学院本科生及研究生担任，经过统一培训后以面对面访谈方式进行问卷调查，问卷填写完毕后当场核对收回。问卷主要内容：(1)个人基本情况：包括性别、年龄、民族、婚姻、文化程度、收入、健康状况、医药费用等。(2)新农合知晓及满意情况：包括距离最近的卫生机构在15 min步行能否到达、是否参加新农合、是否了解新农合医疗基金国家、政府及个人每年筹资数额、是否了解新农合缴费标准等；对新农合规定的就医机构设置是否满意、对新农合制度个人缴纳费用是否满意等。 1.3 统计分析

采用Epi Date 3.1软件进行双人双录入，应用SPSS 16.0软件进行描述性统计分析、 χ²检验和logistic回归分析，检验水准为α＝0.05。 2 结果 2.1 基本情况

共调查农村居民9 741人，其中男性5 316人(54.6%)，女性4 425人(45.4%)；<60岁7 746人(79.5%)，≥60岁1 995人(20.5%)；文化程度初中及以下8 994人(92.3%)，初中以上747人(7.7%)；家庭年收入≤1万元2 074(21.3%)，>1万元7 667(78.7%)；最近1年家庭医药费用≤1万元9 248(94.9%)，>1万元493(5.1%)；参加新农合9 207人(94.5%)。 2.2 农民新农合知晓情况

有1 525人(15.7%)了解新农合的基本药物目录，7 260人(74.5%)了解新农合基金个人每人每年筹资数额，6 254人(64.2%)了解新农合缴费标准。 2.3 农民对新农合满意度情况(表 1)

调查的9 741 人中，对新农合个人缴费满意和非常满意者占40.7%，对医疗机构设置满意和非常满意者占23.4%。

表 1

表 1 农民对新农合满意度情况 项目 非常满意 满意 一般 不满意 非常不满意 不清楚 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 对新农合个人缴纳费用是否满意 328 3.4 3 629 37.3 3 942 40.5 738 7.6 36 0.4 1 049 10.8 对新农合门诊起付线设置是否满意 155 1.6 1 164 11.9 1 290 13.2 430 4.4 26 0.3 6 658 68.4 对新农合门诊最高限额是否满意 146 1.5 1 045 10.7 1 385 14.2 268 2.8 25 0.3 6 854 70.4 对新农合住院起付线设置是否满意 169 1.7 1 084 11.1 1 284 13.2 382 3.9 13 0.1 6 791 69.7 对新农合住院封顶线设置是否满意 147 1.5 1 059 10.9 1 245 12.8 426 4.4 20 0.2 6 826 70.1 对新农合规定就医机构设置是否满意 192 2.0 2 084 21.4 3 485 35.8 403 4.1 21 0.2 3 538 36.3

表 1 农民对新农合满意度情况

影响农村居民参加新农合的因素为性别、文化程度、年收入、最近1年医药花费、是否了解新农合基本药物目录、是否了解新农合今年个人每人每年筹资数额、离家最近的卫生机构15 min步行能否到达、是否了解新农合缴纳保费的标准及对新农合个人缴纳费用是否满意(P<0.05)。

表 2

表 2 农村居民参加新农合影响因素单因素分析 项目 参合人数 调查人数 参合率(%) χ2值 P值 性别 男性 5 057 5 316 95.1 8.401 0.004 女性 4 150 4 425 93.8 文化程度 初中及以下 8 515 8 994 94.7 5.523 0.019 初中以上 692 747 92.6 年收入(万元) ≤1 1 927 2 074 92.9 13.113 <0.001 ＞1 7 280 7 667 95.0 最近1年家庭医疗花费(万元) ≤1 8 728 9 248 94.4 6.997 0.008 ＞1 479 493 97.2 了解新农合基本药物目录 是 1 475 1 525 96.7 16.940 <0.001 否 7 732 8 216 94.1 了解新农合今年个人每人每 是 7 063 7 260 97.3 4.216 <0.001 年筹资数额 否 2 144 2 481 86.4 离家最近的卫生机构15分钟步 是 8 836 9 319 94.8 37.342 <0.001 行能否到达 否 370 421 87.9 了解新农合缴纳保费的标准 是 6 091 6 254 97.4 2.788 <0.001 否 3 116 3 487 89.4 对新农合个人缴纳费用是否满意 是 3 871 3 976 97.4 1.047 <0.001 否 5 336 5 765 92.6

表 2 农村居民参加新农合影响因素单因素分析

以农村居民是否参加新农合作为因变量(Y=l参加，Y=0未参加)，以单因素分析中有统计学意义的9个因素为自变量，对无序分类变量建立哑变量，进行二分类变量的 logistic 回归分析。结果显示，文化程度、离家最近的卫生机构在15分钟内能否到达、是否了解新农合基金个人每人每年筹资数额、是否了解新农合缴纳保费的标准、对新农合个人缴纳费用是否满意、对新农合规定的就医机构设置是否满意是农村居民参加新农合的保护因素；收入、最近一年医药费用是其危险因素。

表 3

表 3 新农合影响因素多因素分析 变量 参照组 β S Wald P值 OR值 95%CI 文化程度 初中及以下 -0.462 0.159 8.447 0.004 0.630 0.461～0.860 年收入(万元) ≤1 0.280 0.110 6.497 0.011 1.323 1.067～1.641 最近1年家庭医疗花费(万元) ≤1 0.706 0.284 6.205 0.013 2.027 1.163～3.533 离家最近的卫生机构15分钟步行能否到达 能 -0.747 0.165 20.413 0.000 0.474 0.343～0.655 是否了解新农合缴纳保费的标准 是 -0.665 0.135 24.177 0.000 0.514 0.394～0.670 是否了解新农合今年个人每人每年筹资数额 是 -1.161 0.131 78.179 0.000 0.313 0.242～0.405 对新农合规定的就医机构设置是否满意 是 -0.599 0.180 11.051 0.001 0.549 0.386～0.782 对新农合个人缴纳费用是否满意 是 -0.497 0.129 14.835 0.000 0.608 0.472～0.783

表 3 新农合影响因素多因素分析

新农合从2003年启动以来为农民的健康带来了一定程度的保障，得到了可持续发展^[3]。黑龙江省2012年新农合工作部署中提出，各地要继续保持参合率98%以上的指标^[4]。而本研究中黑龙江省9个县的9 741名农民参合率为94.5%，农民对新农合内容不太了解，只有15.7%的人了解新农合的基本药物目录，74.5%的人了解新农合基金个人每人每年筹资数额，64.2%了解新农合缴费标准。这说明农民对新农合的了解不佳，政府部门应加强宣传工作。对于那些未参加新农合的农民，有关部门应当仔细、全面地做工作，并从中找出原因，以便今后顺利的开展新农合制度的各项工作^[4]。

本研究结果显示，农民的文化程度较低，对新农合知晓程度较差，而农民了解新农合对其参合行为有促进作用。农民的文化程度越高，参与的可能性越大^{[5, 6]}。需要加强新农合知识以及其基本保障的宣传，加强农民对新农合的认识^{[7, 8, 9, 10]}。本研究中收入高的农民参合的可能性更大，与相关研究结果一致^{[11, 12]}。建议大力发展农村经济带动卫生事业的发展^[13]。对于低收入居民，即使保费低也会阻碍参保，政府应降低其利用卫生服务的自付率，对贫困人群给予补贴^[14],提高参合率，最终达到新农合覆盖全体农村居民的目标。

本研究结果还显示，农民花费越多，越可能参加新农合。这证实了农户参合“逆向选择”的存在^[15]。是否了解新农合基金个人每人每年筹资数额、是否了解新农合缴纳保费的标准影响农村居民参合。农民患病后在新农合政策及项目的引导下承担医疗费用的能力有所提升^[16]，因此要积极探索有效稳定的基金筹集渠道，提高疾病的补偿力度，除了通过宣传新农合政策以外，还要向农民进行详细解释，提高农民对新农合的认识，积极自愿进行缴费^[17]。农民居住地点距离医疗点距离越近，越可能获得医疗服务，进而更愿意参加医疗保险。因此，政府应该加大基层医疗机构建设，合理设置医疗机构。除此之外，还要加强基层人才队伍建设，提升农民对新农合的满意度，使农村居民能够就近解决卫生服务需求^[18]。