2011年国家人口计生委将国家基本公共卫生服务项目(以下简称项目)由原来的10类26项扩大到11类41项，并制定了《国家基本公共卫生服务规范(2011版)》^[1]。同时强调，乡镇卫生院和村卫生室开展项目应以乡村卫生服务一体化管理为平台，双方建立良好的合作共赢与分工协作机制。项目在中国普遍开展，取得一定的成绩；但是，目前各地实行情况不一，效果各异，实行效果需要进行分析与评价^{[2, 3]}。乡村两级对于基本公共卫生服务职责分工是否明确是基本公共卫生服务进一步有效开展的前提^[4]。本研究通过多阶段分层抽样，于2013年11月对中西部四省中的10个乡镇卫生院和22个村卫生室进行调查，了解样本地区乡村两级开展项目的职责分工现状，并将基本公共卫生服务的职责分工细化进行分工探索，为进一步有效的开展项目提供参考。 1 对象与方法 1.1 对象

将湖北省潜江市、湖南省衡阳县、四川省汶川县和重庆市潜江区4 个县(区)作为样本地区，抽取其中10个乡镇卫生院和22个村卫生室作为研究对象。 1.2 方法

搜集国内项目乡村两级职责分工相关文献及文件^[1]，初步确定调查指标，听取专家意见，在文献研究的基础上进一步筛查指标和确定相关指标的权重，通过逻辑测验，剔除或者修改相关指标并最终确定调查问卷和访谈提纲。问卷包含11个一级指标、41个二级指标、86个三级指标，本研究暂将三级指标的权重设为相等。乡村两级关于三级指标承担情况分为独立承担(100%)、合作承担(50%)和未承担(0%)。由经过统一培训的调查员分别对乡村两级基本公共卫生人员进行问卷调查和访谈。对每一个调查对象的三级指标数据进行指标加权得出二级指标的完成系数，再对乡村两级的数据进行统计和检验。 1.3 统计分析

将收集的样本调查和访谈数据进行汇总后，采用Excel 2007双重录入并检错，再导入SPSS 13.0进行分析。 2 结 果 2.1 基本公共卫生服务项目分工现状(表 1) 2.1.1 乡村两级基本公共卫生服务项目承担比例

对41个国家基本公共卫生服务二级指标统计发现，乡级公共卫生人员认为，自身承担的项目中有10个(24.39%)≥80%，37个(90.24%)≥60%，全部41个(100%)均>50%，总体承担72%；而村级公共卫生人员认为，自身承担的项目中没有>80%的项目，16个(39.02%)≥60%，29个(70.73%)≥50%；乡村承担差值均>0，其中有13个(31.71%)≥40%，29个(70.73%)≥20%,37个(90.24%)≥10%。

表 1

表 1 乡村两级卫生机构承担国家基本公共卫生服务项目职责分工情况 一级指标 二级指标 乡镇卫生院 村卫生室 乡级承 担差值b t值 P值 乡级承担 村级承担 乡级承担 村级承担 居民健康档案管理 建立健康档案 0.76 0.24 0.40 0.60 0.36 4.18 0.00 维护和使用管理 0.79 0.21 0.53 0.47 0.26 2.92 0.01 健康教育 提供健康教育资料 0.75 0.25 0.47 0.53 0.28 2.44 0.02 设置健康教育宣传栏 0.80 0.20 0.27 0.73 0.53 4.40 0.00 开展健康咨询服务 0.75 0.25 0.32 0.68 0.43 3.36 0.00 举办健康知识讲座 0.75 0.25 0.34 0.66 0.41 2.68 0.01 开展个体化健康教育 0.85 0.15 0.43 0.57 0.42 2.94 0.01 0～6岁儿童健康管理 新生儿家庭访视 0.74 0.26 0.33 0.67 0.41 4.67 0.00 新生儿满月健康管理 0.70 0.30 0.41 0.59 0.29 2.45 0.02 婴幼儿健康管理 0.63 0.37 0.57 0.43 0.06 0.69 0.50 学龄前儿童健康管理 0.73 0.28 0.49 0.51 0.24 2.49 0.02 孕产妇健康管理 孕早期健康管理 0.70 0.30 0.34 0.66 0.36 3.09 0.00 孕中期健康管理 0.80 0.20 0.39 0.61 0.41 3.71 0.00 孕晚期健康管理 0.60 0.40 0.50 0.50 0.10 0.67 0.51 产后访视 0.70 0.30 0.39 0.61 0.31 2.39 0.02 产后42 d健康检查 0.65 0.35 0.58 0.42 0.07 0.66 0.51 老年人健康管理 生活方式和健康评估 0.70 0.30 0.23 0.77 0.47 3.56 0.00 体格检查 0.85 0.15 0.32 0.68 0.53 3.96 0.00 辅助检查 0.90 0.10 0.52 0.48 0.38 2.84 0.01 健康指导 0.75 0.25 0.27 0.73 0.48 4.35 0.00 预防接种 预防接种管理 0.56 0.44 0.44 0.56 0.12 1.11 0.28 预防接种 0.75 0.25 0.32 0.68 0.43 3.64 0.00 异常反应处理 0.70 0.30 0.45 0.55 0.25 1.87 0.07 高血压患者健康管理 筛查 0.62 0.38 0.44 0.56 0.18 1.50 0.14 随访评估和分类干预 0.69 0.31 0.49 0.51 0.20 1.97 0.06 健康体检 0.80 0.20 0.39 0.61 0.41 2.78 0.01 2型糖尿病患者健康管理 筛查 0.80 0.20 0.34 0.66 0.46 3.63 0.00 随访评估和分类干预 0.65 0.35 0.51 0.49 0.14 1.11 0.28 健康体检 0.85 0.15 0.50 0.50 0.35 2.51 0.02 重性精神疾病患者管理 信息管理 0.55 0.45 0.30 0.70 0.25 3.17 0.00 随访评估和分类干预 0.63 0.37 0.52 0.48 0.11 0.94 0.35 健康体检 0.75 0.25 0.48 0.52 0.27 1.99 0.06 传染病及突发公共卫生 风险管理 0.80 0.20 0.32 0.68 0.48 3.31 0.00 事件报告和处理 发现和登记 0.73 0.28 0.48 0.52 0.25 1.80 0.08 相关信息报告 0.55 0.45 0.49 0.51 0.06 0.54 0.59 处理 0.61 0.39 0.61 0.39 0.00 0.06 0.95 卫生监督协管 食品安全信息报告 0.55 0.45 0.32 0.68 0.23 1.78 0.09 职业卫生咨询指导 0.70 0.30 0.56 0.44 0.14 1.05 0.30 饮用水卫生安全巡查 0.75 0.25 0.58 0.42 0.17 1.37 0.18 学校卫生服务 0.82 0.18 0.57 0.43 0.25 2.25 0.03 非法行医和非法采供血报告 0.70 0.30 0.55 0.45 0.15 1.10 0.28 总体a 0.72 0.28 0.43 0.57 0.29 5.59 0.00 注：a 总体数据由国家人口计生委发布的文件和杨丽等[4]研究的分项权重加权求和所得；b 乡村承担差值：乡镇卫生院人员认为自身承担比例与村卫生室人员认为乡镇卫生院承担比例的差值

表 1 乡村两级卫生机构承担国家基本公共卫生服务项目职责分工情况

t检验结果显示，乡村两级存在分歧的二级指标有24个，占58.53%；总体情况乡村两级差异有统计学意义(P<0.05)；对于居民健康档案管理、健康教育、老年人健康管理，其二级指标差异均有统计学意义(P<0.05)；对于0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、预防接种、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理等重点项目，部分指标存在分歧，差异均有统计学意义(P<0.05)；对于传染病及突发公共卫生事件报告和处理与卫生监督协管，乡村两级存在的分歧相对较小，差异均有统计学意义(P<0.05)。 2.2 基本公共卫生服务职责分工探索(表 2)

遵循(1)基于前文乡村两级自感的均值；(2)探索结果与乡村两级自感值的方差尽可能小；(3)基于目前乡村资源分配现状，某些村卫生室无法完成三级指标完全划归乡镇卫生院，对国家基本公共卫生服务的基本分工进行二级指标分工研究，探索结果显示承担比例为乡级0.61，村级0.39，二级指标承担比例详见表 2。

表 2

表 2 乡村两级卫生机构承担国家基本公共卫生服务项目探索结果 一级指标 二级指标 乡镇卫生院 乡级 承担 村级 承担 居民健康档案管理 建立健康档案 0.60 0.40 维护和使用管理 0.65 0.35 健康教育 提供健康教育资料 0.60 0.40 设置健康教育宣传栏 0.55 0.45 开展健康咨询服务 0.55 0.45 举办健康知识讲座 0.55 0.45 开展个体化健康教育 0.65 0.35 0～6岁儿童健康管理 新生儿家庭访视 0.55 0.45 新生儿满月健康管理 0.55 0.45 婴幼儿健康管理 0.60 0.40 学龄前儿童健康管理 0.60 0.40 孕产妇健康管理 孕早期健康管理 0.50 0.50 孕中期健康管理 0.80 0.20 孕晚期健康管理 0.60 0.40 产后访视 0.70 0.30 产后42 d健康检查 0.60 0.40 老年人健康管理 生活方式和健康评估 0.50 0.50 体格检查 0.60 0.40 辅助检查 0.70 0.30 健康指导 0.75 0.25 预防接种 预防接种管理 0.50 0.50 预防接种 0.75 0.25 异常反应处理 0.70 0.30 高血压患者健康管理 筛查 0.60 0.40 随访评估和分类干预 0.60 0.40 健康体检 0.60 0.40 2型糖尿病患者健康管理 筛查 0.80 0.20 随访评估和分类干预 0.60 0.40 健康体检 0.70 0.30 重性精神疾病患者管理 信息管理 0.55 0.45 随访评估和分类干预 0.60 0.40 健康体检 0.65 0.35 传染病及突发公共卫生 事件报告和处理 风险管理 0.80 0.20 发现和登记 0.70 0.30 相关信息报告 0.55 0.45 处理 0.60 0.40 卫生监督协管 食品安全信息报告 0.55 0.45 职业卫生咨询指导 0.70 0.30 饮用水卫生安全巡查 0.70 0.30 学校卫生服务 0.80 0.20 非法行医和非法采供血报告 0.60 0.40 总体 0.61 0.39

表 2 乡村两级卫生机构承担国家基本公共卫生服务项目探索结果

本研究结果显示，中西部四省乡村两级分歧较大的项目为居民健康档案管理、健康教育、老年人健康管理，村医认为这3项基本公共卫生服务的三级指标基本上均能够独立完成，而且认为工作当中自身参与度较高，完成比例大。但是乡镇卫生院公共卫生人员认为自身是工作的主体，而村医仅仅协助完成。绝大多数村医认为健康档案的建立与维护使用，除了部分检查和电子档案不能独立完成外，其他均可独立完成。因此，建议村医之间建立基本公共卫生服务联合分工机制，加大村医之间的横向协助，改善由于村医的能力而制约农村居民对基本公共卫生服务利用的现象^[5]，减小乡村两级对于健康档案管理的分歧。健康教育的5个指标中，村医基本上能够完成制作与印刷资料之外的所有工作，但是健康教育职能产出绩效低下或不明显，而且考核难于量化，可能是导致分歧的原因。村医基本上能够独立完成老年人健康管理。老年人一般出现较为严重的疾病时才到乡镇卫生院就诊，其获得医疗服务的主要单位是村卫生室，因此可能使乡村两级看法存在差异。乡村两级应该加强对项目实施现状进行调研评估，及时对存在的问题加以分析处理^[6]，以减少分歧。

本研究结果还显示，乡村两级对于婴幼儿健康管理无分歧，主要因为目前孕妇基本上都是在乡镇卫生院或上级卫生机构分娩及后期康复。其服务内容含血常规检测，村医一般无法完成。但是，乡村两级均认为自己是孕早、中期及产后访视职能的主要承担者，其服务内容主要为建立孕产妇保健手册及随访主要通过电话，乡村两级均认为能较好的完成此项服务而导致分歧。预防接种存在差异是由于样本地区中部分地区的村医可以接种，部分地区不可以接种。高血压患者的健康体检存在差异是因为项目要求患者每年进行1次全面的健康检查，而这是村医无法独立完成的。合理分工需要乡村两级服务能力的保障，应切实加强基层卫生服务体系建设能够提升其基本公共卫生服务能力^[7]，进而使乡村两级分工更科学合理。

本研究探索结果显示，乡级和村级承担比例分别为0.61和0.39。乡镇卫生院在孕产妇健康管理、预防接种、2型糖尿病患者健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理等4项的任务相对繁重，而村医可以在健康教育、0～6岁儿童健康管理承担更多的职责。

当前，乡村两级卫生机构对项目的总体职责及各项任务职责的认识不到位。乡村两级的职责界定与分工不清晰，乡村两级间的协作机制不充分等问题，导致双方对项目的职责分工认识存在较大分歧，一定程度上影响乡村两级机构完成项目的效率和质量^[8]。以往的文献一般都是基于一级指标进行职责分工，本研究认为目前应该将乡村两级的职责分工明细至二级指标。一级指标过于宏观，在实际工作中很难操作落实，缺乏可行性和可操作性，导致乡村两级出现分歧。应该正视乡村两级之间的分歧，以推进我国公共卫生服务均等化为载体，应用分权改革的思想^[9]，强化政府在项目之中的监督与考核责任，进一步探索具有可行性和可操作性的方案。