建立适应行业特点的公立医院人事薪酬制度，是十八届三中全会确定的深化医改的一项重要任务。薪酬是医生从工作中获得的各种回报，薪酬与工作付出不成比例时即出现工作付出-回报失衡，从而导致员工身心伤害、效率降低、离职等^{[1, 2]}。针对工作付出-回报失衡，国内研究者对警察、护士等进行了探讨^{[3, 4]}，但对医生群体研究较少。对医生工作付出-回报失衡的重点人群进行筛选，并对其危险因素进行界定，是进行预防和干预的基础。为此，本研究于2010年10月—2011年8月，采用多阶段分层抽样方法抽取山东省公立医院1 910名医生进行调查，从个人社会特征、资质特征和工作相关特征3个角度出发，以界定高危人群，并探讨医生工作付出-回报失衡的危险因素，为管理者提供参考。 1 对象与方法 1.1 对象

根据经济发展水平，采用分层随机抽样从山东省抽取济南、潍坊和德州3个市，将每个市公立医院按级别分成3层，再从每层中随机抽取医院，其中一级医院40所(58.82%)，二级医院16所(23.53%)，三级医院12所(17.65%)，共抽取68所医院，以抽中医院按系统或整群抽样方法抽取医生为研究对象。本次调查共发放问卷2 102份，回收问卷2 023份，有效问卷1 910份，有效率为90.87%。其中男性962人(50.4%)，女性948人(49.6%)；年龄21~66岁，平均年龄(35.9±8.9)岁。 1.2 方法

问卷由经过统一培训的调查员现场发放，填写完毕后当场回收。调查问卷利用课题组编制的《公立医院医生工作感受测评量表》^[5]，根据工作付出-回报失衡理论内涵，从量表中选取条目作为医生工作付出和回报的测量指标。其中工作付出含4个维度11个条目，各维度分别为工作负荷、精神付出、学习压力和职业风险；工作回报含5个维度15个条目，各维度分别为收入、人身安全、领导认可、尊重、职业发展。26个条目均采用5点计分法，1=非常不符合，5=非常符合。工作付出与工作回报的Cronbach's α系数分别为0.86、0.93，符合测量学要求。分别将工作付出和回报所含条目得分之和作为衡量工作付出和回报的总体指标，得分越高分别代表工作付出越高、回报越高。用工作付出条目得分之和与工作回报条目得分之和的比值计算医生工作付出与回报比，由于工作付出含11个条目，工作回报含15个条目，两者所含条目数不对等，因此，将工作付出-回报比值×15/11^[6]作为衡量医生工作付出与回报比例关系的最终指标，命名为工作付出-回报失衡指数(effort-reward imbalance index,ERII)，ERII越高说明工作付出-回报失衡感越强。根据工作付出-回报内涵，参考Bethge等^[1]制定的判定标准，本研究制定如下判定标准：比值<1为付出小于回报，比值=1为付出-回报均衡，比值1.01~1.25为轻度失衡，比值1.26~1.5为中度失衡，比值>1.5为高度失衡。 1.3 统计分析

利用SPSS 16.0软件进行描述性分析、方差分析及非条件logistic回归分析。 2 结 果 2.1 医生ERII总体分布

15.9%(304/1 910)的医生工作付出低于工作回报，1.7%(32/1 910)的医生工作付出与回报处于平衡状态，轻度失衡者占26.8%(511/1 910)，中度失衡者占19.5%(372/1 910)，高度失衡者占比例最大为36.2%(691/1 910)。中高度失衡者共占55.7%(1 063/1 910)。 2.2 不同人口学特征医生ERII比较(表 1)

医生ERII在学历、职称2项人口学特征方面差异均有统计学意义(P<0.05)；学历方面，随着学历水平的升高医生工作付出-回报失衡感增强，其中，以博士研究生学历者失衡感最强；职称方面，住院医师和主治医师工作付出-失衡感最强；医生ERII在是否为临床教师、月均收入2项工作特征方面差异均有统计学意义(P<0.05)；临床教师、收入≤2 000元者ERII高。

表 1

表 1 不同人口学特征的医生ERII比较 特征 类别 人数 x±s F/t值 P值 性别 男性 962 1.55±0.78 0.351 0.557 女性 948 1.53±0.70 学历 中专及以下 145 1.45±0.68 3.440 0.008 大专 436 1.52±0.80 本科 880 1.52±0.70 硕士 374 1.59±0.78 博士 75 1.79±0.75 职称 未定职称 265 1.40±0.73 3.336 0.010 住院医师 606 1.57±0.79 主治医师 653 1.57±0.74 副主任医师 283 1.49±0.64 主任医师 103 1.51±0.74 是否临床教师 是 214 1.66±0.77 6.723 0.010 否 1 696 1.52±0.74 月均收入(元) ≤2 000 691 1.61±0.87 3.067 0.016 2 001~3 000 645 1.51±0.65 3 001~4 000 354 1.51±0.70 4 001~5 000 144 1.45±0.62 ≥5 001 76 1.40±0.56

表 1 不同人口学特征的医生ERII比较

ERII、工作负荷、精神付出、学习压力、职业风险、收入、人身安全、领导认可、尊重、职业发展得分分别为(1.54±0.74)、(3.23±3.17)、(3.99±2.58)、(3.95±2.26)、(4.13±1.65)、(2.75±3.29)、(3.25±1.15)、(3.14±2.80)、(2.68±3.14)、(3.31±4.19)分，ERII与工作负荷、情绪控制、学习压力、职业风险均呈正相关，与收入、人身安全、领导认可、尊重、职业发展均呈负相关，差异均有统计学意义(P<0.01)。

表 2

表 2 各因素与ERII的相关关系(r) 项目 ERII 工作负荷 精神付出 学习压力 职业风险 收入 人身安全 领导认可 尊重 工作负荷 0.53a 精神付出 0.43a 0.41a 学习压力 0.47a 0.53a 0.58a 职业风险 0.49a 0.40a 0.46a 0.48a 收入 -0.65a -0.26a -0.16a -0.16a -0.29a 人身安全 -0.56a -0.23a -0.10a -0.13a -0.24a 0.61a 领导认可 -0.64a -0.18a -0.04a -0.09a -0.14a 0.56a 0.49a 尊重 -0.61a -0.29a -0.19a -0.20a -0.34a 0.50a 0.48a 0.40a 职业发展 -0.74a -0.24a -0.07a -0.09a -0.19a 0.66a 0.60a 0.70a 0.52a 注：a P<0.01。

表 2 各因素与ERII的相关关系(r)

在单因素分析基础上，将医生ERII≤1定义为0，为无失衡感组，将ERII>1定义为1，为存在工作失衡感组，以二分类后的ERII为因变量，以单因素分析中有统计学意义的因素为自变量进行回归分析。结果显示，对医生ERII影响最大的的前3位因素分别为职业风险、学习压力和精神付出。

表 3

表 3 医生ERII影响因素非条件logistics回归分析 因素 B S β Wald χ2值 P值 OR值 95% CI 工作负荷 1.19 0.14 0.09 73.62 0.000 3.28 2.50~4.31 精神付出 1.63 0.19 0.17 75.60 0.000 5.12 3.54~7.40 学习压力 1.67 0.20 0.18 68.47 0.000 5.33 3.59~7.92 职业风险 1.82 0.22 0.22 66.16 0.000 6.19 3.99~9.60 收入 -1.00 0.14 -0.01 53.56 0.000 0.37 0.28~0.48 人身安全 0.25 0.30 0.04 0.70 0.404 1.29 0.71~2.34 领导认可 -1.29 0.18 -0.13 51.42 0.000 0.27 0.19~0.39 尊重 -1.17 0.14 -0.09 69.32 0.000 0.31 0.23~0.41 职业发展 -1.11 0.15 -0.09 54.19 0.000 0.33 0.25~0.44 常数项 -0.65 1.15 0.32 0.570 0.52

表 3 医生ERII影响因素非条件logistics回归分析

本研究结果显示，55.7%的公立医院医生处于中高度工作付出-回报失衡状态，心理失衡感严重，这一不良心理状态在医务人员中广泛存在，已成为公立医院改革有效推进的障碍。本研究中医生ERII在性别特征中无差异，与既往部分研究结果不一致^[7]，这表明个人社会变量特征对工作的影响日渐弱化。高学历、低职称、临床教师、月均收入低是医生工作付出-回报失衡的重要特征，这些正是在工作中承担着高负荷、高风险的典型“高付出”人群，如高学历医生，其在受教育过程中，教育周期长、投资大，因此期望自己的教育投资在工作中能得到回报。根据弗鲁姆的期望理论^[8]，当期望大于现实时，员工积极性受挫。低职称者正处于事业、家庭起步阶段，科室中大量工作均由他们完成，工作任务重、压力大，经济负担重^[9]，而该阶段由于职称级别比较低、收入相对低^[10]，往往工作满意度低^[11]，这与收入低者工作付出-回报失衡感越强的结论相互验证。临床教师的工作付出-回报失衡感高于临床医生，临床教师集临床医生和教师角色于一身，工作内容多、付出高^[12]。

非条件logistics回归分析结果显示，对医生ERII影响最大的前3位因素分别为职业风险、学习压力和精神付出，这3个因素均为工作付出因素，这一结论更进一步验证了上述分析结果，即高风险、高付出是导致医生感到工作付出-回报失衡的主要因素。当前，中国医患关系日趋紧张已成为各界共识，近年医疗暴力事件的增加给医生带来较大心理压力，已成为一个重要的公共卫生问题^[13]，同时也使医疗行业的高风险性进一步彰显。为避免自身遭受人身伤害，在与患者沟通时刻意控制内心情绪，以免激怒患者，因此精神付出日渐增加。同时，医生从业过程中为了能紧跟医学发展步伐，需要不断学习，而紧张的工作与学习间难免形成冲突，形成“工学矛盾”。

医生的工作不同于一般事业单位，在分配中不能搞一刀切，应充分体现不同特征医生的劳动价值，分配中应适当向任务重、风险高、高付出的医生倾斜。改善医生工作付出-回报失衡主要从化解医患矛盾、降低职业风险、缓解医生精神压力等角度入手。同时，随着公立医院改革不断深入，医生的心态变化值得管理者关注，今后的研究应加强动态监测。