循证护理是指护理人员慎重、准确和明确地应用所获得的最好研究证据，同时结合护士的专业技能和多年临床经验，并参照病人的意愿和要求，最终制定出适合病人实际情况的护理计划，并提供相应的护理措施^[1]。分娩是一个较复杂的生理过程，据报道，98%的产妇对分娩存在认知缺乏及焦虑、恐惧感，这种状态能导致宫缩乏力、产程延长、产时不配合、产后出血增加及增加新生儿宫内窘迫的危险^[2]，故产妇无医学指征自愿选择剖宫产结束分娩在一定程度上已经成为一种趋势^[3]。据报道，产妇选择剖宫产的原因中除了产检异常因素外，就是没有信心自然分娩和怕产痛等社会因素^[4]。已有研究报道，循证护理在产科的应用可有效缩短产程、降低产后出血、新生儿窒息及皮下渗液等发生率^[5]。近年来，国内应用循证护理在产科的发展进行了大量研究，但未得出一致结论。为系统评价循证护理措施在预防中国自然分娩产妇产程结局中应用的效果，为临床护理工作提供参考依据，本研究通过收集国内相关文献，对循证护理应用于自然分娩产妇产程结局的影响进行了meta分析。结果报告如下。 1 资料与方法 1.1 文献检索策略

在中国学术期刊网全文数据库(中国知网)、万方数据库、中文科技期刊全文数据库、维普期刊资源(在线)数据库中检索2014年7月以前发表的相关文献，末次检索日期为2014年7月26日。中文检索词为“循证护理”、“循证护理合并产后分娩/并发症/妊娠结局/产程/新生儿窒息/新生儿窘迫”。 1.2 纳入和排除标准

(1)研究类型为随机对照试验和非随机对照试验；(2)研究对象均为经临床医师确诊正常怀孕并可以通过自然分娩结束妊娠者；(3)干预组实施循证护理，对照组只接受常规护理；(4)结局指标为产妇的产后产程时间及新生儿窒息发生率。排除标准：(1)文献报道信息不全面，缺乏对照组的文献；(2)重复发表的文献；(3)原始研究中的统计学处理数据，本研究无法转化和应用。 1.3 数据提取

由2人按照上述纳入排除标准，分别阅读文献题目和摘要，在排除明显不符合的文献后进一步阅读全文，以最终确定纳入文献，对存在分歧的研究由第三方决定是否纳入。纳入文献的质量由Cochrane系统评价员手册的文献质量评价方法^[6]进行评定，内容包括：随机方法、分配隐藏、盲法、是否描述退出失访情况、有无退出失访时，是否采用意向性分析以及是否采用基线比较。最后将纳入的研究分为3个等级：(1)A级：所有的评价指标均正确，低度偏倚；(2)B级：有≥1项指标未描述，中度偏倚；(3)C级：有≥1项指标不正确或未使用，高度偏倚。采用统一的表格提取数据，包括：(1)发表信息：第一作者姓名、发表年份；(2)研究类型；(3)实验组和对照组样本量；(4)结局指标；(5)质量评价等级等。 1.4 统计分析

应用RevMan 5.2软件进行meta分析。对纳入的原始文献进行异质性检验，若存在统计学异质性(P<0.05或I²>50%)，采用随机效应模型分析；若无统计学异质性，则采用固定效应模型进行分析。采用漏斗图评价发表偏倚，当资料存在偏倚时，会出现不对称的漏斗图，不对称越明显，偏倚程度越大。 2 结 果 2.1 文献一般特征(表 1)

共检索出相关文献208篇，根据纳入和排除标准进行剔除，最终纳入14篇中文文献，共累计2 028名干预组人群和1 984名对照组人群。本研究纳入的文献质量均为B级。

表 1

表 1 纳入meta分析文献一般特征 第一作者 发表年份 研究类型 干预组 对照组 结局指标 评价质量 杨青[7] 2011 随机对照试验 48 48 新生儿窒息 B级 李晶[8] 2010 非随机对照试验 256 712 新生儿窒息 B级 何平平[9] 2011 随机对照试验 50 50 新生儿窒息 B级 魏美娟[10] 2013 随机对照试验 50 50 新生儿窒息 B级 李雪芬[11] 2011 随机对照试验 210 210 新生儿窒息、第一产程时间、第二产程时间 B级 许四清[12] 2009 随机对照试验 100 100 第一产程时间、第二产程时间、第三产程时间 B级 王淑丽[13] 2011 随机对照试验 49 49 新生儿窒息 B级 管红云[14] 2014 随机对照试验 120 120 新生儿窒息、第一产程时间、第二产程时间、第三产程时间 B级 钟根秀[15] 2013 随机对照试验 60 60 新生儿窒息 B级 刘梦晓[16] 2013 非随机对照试验 50 50 第一产程时间、第二产程时间、第三产程时间 B级 郭广兰[17] 2013 随机对照试验 60 60 新生儿窒息、第一产程时间、第二产程时间、第三产程时间 B级 陈玉珊[18] 2011 随机对照试验 130 130 新生儿窒息、第一产程时间、第二产程时间、第三产程时间 B级 袁小静[19] 2013 随机对照试验 45 45 新生儿窒息、第一产程时间、第二产程时间、第三产程时间 B级 高雄英[20] 2008 非随机对照试验 300 300 新生儿窒息、第一产程时间、第二产程时间 B级

表 1 纳入meta分析文献一般特征

经异质性检验，第一产程时间和第二产程时间均存在明显的异质性(第一产程时间：χ²=14.83，P＜0.05，I²=60%；第二产程时间：χ²=133.56，P<0.05，I²=96%)，采用随机效应模型进行亚组分析结果显示，循证护理可缩短第一产程2.31 h(MD=-2.31,95%CI=-2.60~-2.01)、第二产程0.41h(MD=-0.41,95%CI=-0.54~-0.28)。经异质性检验，第三产程时间和新生儿窒息均不存在明显的异质性(第三产程时间：χ²=3.87，P＞0.05，I²=0%；新生儿窒息： χ²=12.20，P＞0.10，I²=10%)，采用固定效应模型分析结果显示，循证护理可缩短第三产程0.05 h(MD=-0.05,95%CI=-0.05~-0.04)，进行循证护理新生儿窒息发生的风险为未进行循证护理新生儿的0.36倍(OR=0.36,95%CI=0.27~0.49)。

图 1

图 1 循证护理对中国自然分娩产妇产程影响meta分析的森林图

图 2

图 2 循证护理对中国自然分娩产妇新生儿窒息影响meta分析的森林图

对纳入meta分析的14篇研究文献进行发表偏倚评价，结果显示，漏斗图左右对称，故可认为不存在发表偏倚，其结论较为可靠。 3 讨 论

本研究中对产程结局亚组分析显示，其第一、第二产程的异质性较大，分析其原因可能为：(1)产程时间计量单位不同。本研究中计量单位有min和h 2种，为了统一单位，由研究者在分析时全部转换成以h为计量单位，单位的转换可能对研究结果有一定的差异。(2)与本研究纳入的文献质量有差异。本研究纳入的文献均为B级文献，且文献的样本量大小及质量差异与本研究结果均有差异，随着高素质护理人员的介入及先进的理论、技术的开发，均能给产妇的分娩过程带来一定的积极影响。(3)干预措施的异同。循证护理是一个综合性的概念和护理方法，对于每一所医院，每一个医护人员的能力及医院本身的资源条件限制等因素，每所医院所采纳的最佳的循证证据及干预措施均不同，因此，干预措施的不一致有可能导致本研究结果的异质性差异。(4)纳入的研究对象不同。本研究纳入的研究对象有初产妇也有经产妇，对于产程时间的长短，对生产的认知、焦虑及痛苦感受等初产妇和经产妇的经历和体验也不同，有可能对研究结果有差异。但无论采用什么样的干预措施，应用循证护理的模式对其干预均取得了较好的效果，表明循证护理应用于自然分娩产妇的产程结局较有意义。

循证护理是一种理想的社会实践活动，能最大限度的满足产妇的需求，真正体现了整体护理以人为本的护理理念，同时循证护理为护理工作提供新的模式，使以经验为基础的传统模式转向以科学为依据的新模式，即向有据可循的现代护理工作发展。循证护理的实施，改变了临床护士凭经验和感觉为主的习惯和行为，护理实践中，护士会展现更多的理性思维，寻求更多的科学技术支持，有利于护理人员的继续教育，提高其判断能力、观察力、理解力、科研能力及工作技能^[21]，从而促进护理人员专业知识的更新。因此，以循证护理理论指导临床护理实践，对提高护理质量、促进护理研究具有重要的意义^[22]。

meta分析是循证医学最常用的统计学处理方法，相对于传统的文献综述，meta分析能扩大样本例数，提高统计学检验效能、改善对效应量的估计，因而具有全面、系统、客观、定量的特点^[23]。本研究meta分析结果显示，循证护理可缩短第一产程2.31h(MD=-2.31,95%CI=-2.60~-2.01)、第二产程0.41 h(MD=-0.41,95%CI=-0.54~-0.28)、第三产程0.05 h(MD=-0.05,95%CI=-0.05~-0.04)，进行循证护理新生儿窒息发生的风险为未进行循证护理新生儿的0.36倍(OR=0.36,95%CI=0.27~0.49)。提示在孕产妇中采用循证护理措施，可以收到良好的效果，值得在临床上进一步推广。