过去20年期间，妊娠期高血压疾病的发生率在增加，部分原因可能是由于母亲年龄以及肥胖引起^[1]。目前来自西方国家的研究表明，妊娠期高血压疾病与孕前体质指数(body mass index，BMI)有关，并且超重、肥胖以及病态肥胖与妊娠期高血压疾病相关^[2]。同时，有研究表明，胎次与高血压患病率之间呈线性相关^[3]。国内外关注胎次与高血压疾病之间相关性的研究有限^[4]，并且得出的结论相对不一致。为探讨胎次与孕前BMI对妊娠期高血压疾病的交互作用，于2011年2月—2012年12月对安徽省合肥市第一人民医院进行孕产期检查并分娩的1 633名孕妇进行随访并追踪妊娠结局。结果报告如下。 1 对象与方法 1.1 对象

于2011年2月—2012年12月，选择在合肥市第一人民医院产科门诊进行孕产期保健、且已在合肥市妇幼保健院(所)建立妇幼保健手册、居住合肥≥1年、知情同意、孕27周前、分娩意愿在合肥市第一人民医院、无严重精神疾患、语言表达和理解能力正常的孕妇为研究对象，共计1 678人，对其随访追踪至分娩。剔除填写漏项较多、有明显逻辑错误以及前后2次调查表和出生缺陷登记卡编号无法统一以及双胎或多胎的问卷，最终共获得有效样本1 633人，有效率为97%。 1.2 方法

由经过培训的调查员采用课题组自编《孕产妇健康记录表》进行调查，主要内容包括孕妇基本信息、既往孕产史等。具体收集孕妇孕前体重及身高、年龄、居住地区、文化程度、工作性质、自评家庭月收入等。孕前身高和体重由孕妇根据最近1年测量的最低值计。对招募的孕妇进行随访追踪至分娩，采用自编的《孕晚期母婴健康记录表》收集母亲和新生儿信息，包括妊娠疾病、孕产史和分娩及新生儿情况。采用中国肥胖问题工作组标准，根据孕前BMI判定方法(孕前BMI=体重(kg)/[身高(m)]²)以及BMI切点进行分组，孕前BMI≤18.4 kg/m²为消瘦组，BMI 18.5～23.9 kg/m²为正常组，BMI≥24.0 kg/m²为超重或肥胖组^[5]。按照胎次以及参照孕前BMI的分组将研究对象分为第1胎正常组、第1胎消瘦组、第1胎超重或肥胖组、第2胎以上正常组、第2胎以上消瘦组和第2胎以上超重或肥胖组。参照美国妇产科学会和美国高血压教育工作组标准，将妊娠期高血压疾病分为4类，分别是慢性高血压、妊娠期高血压，子痫前期/子痫和慢性高血压并发子痫前期/子痫^[6]。 1.3 统计分析

采用Epi Data 3.0建立数据库并进行资料双人双录入，应用SPSS 16.0软件进行分析。运用χ²检验考察孕前BMI、胎次和妊娠期高血压的单因素分布特征，应用二分类logistic回归模型分析妊娠期高血压的影响因素。 2 结 果 2.1 社会人口学特征

1 633名孕妇年龄20～42岁，平均年龄(27.28±2.911)岁；居住农村190人，占11.6%,城市1 442人，占88.3%；家庭月收入≤4 999元867人，占53.1%，5 000～10 000元672人，占41.2%，≥10 001元93人，占5.7%；文化程度初中及以下122人，占7.5%，高中或中专365人，占22.4%，大专649人，占39.7%，大学本科及以上497人，占30.4%。 2.2 孕妇妊娠期高血压疾病分布特征(表 1)

孕妇患妊娠期高血压疾病的66人(4.0%)。孕妇实足年龄、文化程度，工作性质以及孕前BMI与妊娠期高血压疾病均相关，而不同居住地区、自评家庭月收入、孕次及胎次孕妇妊娠期高血压疾病发病率差异无统计学意义。

表 1

表 1 不同社会人口学特征孕妇妊娠期高血压疾病分布特征 孕妇特征 人数 妊娠期高血压疾病 χ2值 P值 否(n=1 567人) 是(n=66人) 人数 % 人数 % 年龄(岁) 6.294 0.043     ≤24 255 242 94.9 13 5.1     25～ 1 090 1 055 96.8 35 3.2     ≥30 288 270 93.8 18 6.2 文化程度 8.244 0.041     初中以下 122 114 93.4 8 6.6     高中或中专 365 345 94.5 20 5.5     大专 649 622 95.8 27 4.2     大学本科以上 497 486 97.8 11 2.2 工作性质 8.167 0.017     脑力劳动为主 924 897 97.1 27 2.9     体力劳动为主 90 87 96.7 3 3.3     两者兼具 618 582 94.2 36 5.8 孕前BMI(kg/m2) 22.418 <0.001     ≤18.4 367 357 97.3 10 2.7     18.5～23.9 1 153 1 111 96.4 42 3.6     ≥24 113 99 87.6 14 12.4

表 1 不同社会人口学特征孕妇妊娠期高血压疾病分布特征

孕妇孕前BMI为14.65～38.05 kg/m²,平均为(20.20 ± 2.418)kg/m²。消瘦组(孕前BMI≤18.4)367人(22.5%)，正常组(18.5～23.9)1153人(70.6%)，超重或肥胖组(≥24)113 人(6.9%)。不同实足年龄、孕次、居住地区、文化程度、工作性质，自评家庭月收入和胎次孕妇，孕前BMI分布差异均无统计学意义(均P>0.05)。 2.4 孕妇胎次分布特征(表 2)

孕妇是第1胎者936人(57.3%)，第2胎及以上697人(42.7%)。对孕妇实足年龄、孕次、居住地区、文化程度、工作性质，自评家庭月收入和孕前BMI进行分层，结果显示，孕妇年龄(趋势χ²=38.956；P<0.001)以及文化程度(χ²=11.253；P=0.011)与胎次相关，并且在第2胎以上的孕妇中人数随着孕妇年龄和孕前BMI的增长而增多。而不同居住地区(χ²=0.746；P=0.689)、工作性质(χ²=5.105；P=0.078)，自评家庭月收入(χ²=4.783；P=0.092)以及孕前BMI(χ²=0.322；P=0.571)的孕妇胎次差异无统计学意义。

表 2

表 2 不同社会人口学特征组孕妇胎次分布特征 孕妇特征 人数 胎次 χ2值 P值 第1胎 (n=936人) 第2胎及以上 (n=697人) 人数 % 人数 % 年龄(岁) 38.956a <0.001     ≤24 255 163 63.9 92 36.1     25～ 1 090 663 60.8 427 39.2     ≥30 288 110 38.2 178 61.8 文化程度 11.253 0.011     初中以下 122 61 50.0 61 50.0     高中或中专 365 193 52.9 172 47.1     大专 649 371 57.2 282 42.9     大学本科以上 497 311 62.6 186 37.4 孕前BMI(kg/m2) 0.322 0.571     ≤18.4 367 213 58.0 154 42.0     18.5～23.9 1 153 663 57.5 490 42.5     ≥24 113 60 53.1 53 46.9 注：a表示趋势χ2检验。

表 2 不同社会人口学特征组孕妇胎次分布特征

第1胎超重或肥胖组和第2胎及以上超重或肥胖组妊娠期高血压疾病患病率较高，分别为10.0%(6/60)和15.1%(8/53)，而第1胎正常组、第1胎消瘦组，第2胎及以上正常组和第2胎及以上消瘦组妊娠高血压疾病患病率分别为3.9%(26/883)、2.8%(6/213)、3.3%(16/490)、2.6%(4/154)。将第1胎正常组作为对照，单因素logistic回归模型分析结果表明，超重或肥胖是妊娠期高血压疾病的危险因素(第1胎超重或肥胖组：OR=2.722，95%CI=1.074～6.900，P=0.035)，同时胎次可增加超重及肥胖对妊娠期高血压疾病的影响(第2胎及以上超重或肥胖组：OR=4.356；95%CI=1.865～10.171；P=0.001)； 2.5.2 多因素logistic回归分析(表 3)

对单因素logistic回归结果中有统计学意义的因素进行多因素logistic回归分析，控制孕妇文化程度和工作性质后，结果表明，超重或肥胖与妊娠期高血压疾病相关；控制孕妇年龄、文化程度和工作性质后，结果表明，只有在孕妇是第2胎及以上的情况下才与妊娠期高血压疾病相关。

表 3

表 3 胎次和孕前BMI与妊娠期高血压疾病关系 因素 对照组 比较组 β Sx Wald χ2值 P值 OR值 95%CI 控制因素b 第1胎正常组 第1胎超重或肥胖组 0.951 0.478 3.957 0.047 2.588 1.014～6.607 第2胎及以上超重或肥胖组 1.363 0.437 9.703 0.002 3.907 1.657～9.208 控制因素c 第1胎正常组 第1胎超重或肥胖组 0.911 0.480 3.604 0.058 2.487 0.971～6.369 第2胎及以上超重或肥胖组 1.263 0.447 7.980 0.005 3.535 1.472～8.491 注：控制因素ｂ中孕妇文化程度和工作性质作为控制变量，控制因素c中孕妇实足年龄、文化程度以及工作性质作为控制变量。

表 3 胎次和孕前BMI与妊娠期高血压疾病关系

本研究结果表明，第2胎并没有增加妊娠期高血压疾病的风险，但孕前超重或肥胖的女性在第2胎以上时发生妊娠期高血压疾病的风险增大。妊娠期高血压疾病的发生是多因素综合作用的结果，各因素间的联系以及相互作用还有待进一步的研究。Campbell等^[7]研究表明，孕前超重及肥胖(孕前BMI评估)是孕妇患妊娠期高血压疾病很强的预测因子之一；Rurangirwa等^[8]的研究将胎次数目假设为妊娠期高血压疾病的保护因素，刘辉等^[9]的研究表明，第1胎单产也可能是妊娠期高血压疾病的危险因素。这与本研究结果不一致，可能是由于研究人群的背景、特征、研究样本量以及资料收集方法的差异。尽管如此，有关胎次和孕前超重及肥胖与妊娠期高血压疾病交互作用的研究较为有限，使得本研究与之前的结果比较起来较困难。

本研究分别对孕前BMI、胎次以及妊娠期高血压疾病与孕妇特征进行了单因素分析，发现孕妇的实足年龄是一个重要的混杂因素，在控制年龄前后的多因素分析发现，年龄对胎次和孕前BMI与妊娠期高血压疾病关系有一定的影响，表现为引入年龄后胎次对孕前超重或肥胖与妊娠高血压疾病的关联强度有所下降。提示对孕妇孕前高BMI给予高度关注的同时，对孕妇的胎次所带来的交互作用也应予以重视，以减少妊娠期高血压疾病的发生，提高妊娠结局质量。

妊娠期高血压疾病的病因与发病机制复杂，有关胎次对孕期血压的纵向发展以及胎盘血流动力学尚知之甚少^[8]。有学者从多方面寻找原因，包括免疫系统的抗原异常反应结果、遗传基因位点、胎盘或滋养细胞缺血缺氧导致一系列的病理生理改变、氧化应激引起的变化，以及某些营养成分的缺乏导致妊娠过程的异常等；孕前肥胖及超重者可能发生脂质代谢紊乱，前列环素分泌减少，过氧化物酶增多，引起血流动力学改变和血液浓缩，导致妊娠期高血压疾病的发生^[10]。

本研究收集的孕前BMI是基于孕妇自我报告的基础上，这有可能会存在报告偏倚，并且本研究的研究对象仅限于在合肥市第一人民医院进行产检和分娩，年龄主要集中25～29岁，以城镇户口居多，文化程度低的人数(初中及以下)较少，因此研究对象的选择存在一定的选择偏倚，故研究结果需进一步验证。

孕前BMI过低或者过高，均可能增加不良妊娠结局的发生风险^[11]；与此同时，多因素如孕前BMI与胎次对不良妊娠结局所带来的交互作用也不容忽视。应加强孕期指导与监测，以便早期识别与诊断，得到合理的控制和治疗^[12]；进一步深入科学研究，为预防不良妊娠结局提供预防策略。