随着积极心理学研究的不断深入，学者们发现个体遭遇同一负性事件产生截然不同两种结局的原因-心理韧性在个体适应逆境的过程中发挥着重要作用^[1]。心理韧性(resilience)是指个体在危险的环境之下依然保持良好身心状态的能力^[2]。目前国内对于心理韧性的研究主要集中于儿童、青少年人群，对于临床患者方面的研究较局限，针对乳腺癌患者则更少^[3]。近年来，乳腺癌的发病率明显上升，已成为我国女性第二大最常见的恶性肿瘤^[4]。乳腺癌不仅给患者的生理方面造成不利的影响，同时也对其心理健康构成威胁，如何促进患者术后的身心健康，提高其生活质量水平已成为学者们关注的焦点^[5]。为此，本研究通过便利抽样方法抽取2013年10月—2014年5月在安徽省2所三甲医院住院治疗的381名乳腺癌患者进行问卷调查，了解心理韧性的现状水平，并探明其影响因素，为促进乳腺癌患者适应疾病和后期开展相关的干预性研究提供依据。 1 对象与方法 1.1 对象

便利抽取2013年10月—2014年5月在安徽省2所三甲医院住院治疗的乳腺癌患者为研究对象。纳入标准:(1)年龄≥18周岁；(2)经病理诊断确诊为乳腺癌后1个月；(3)精神正常，具有一定理解表达能力；(4)病情许可，知情同意并能够配合者。排除标准：(1)经研究者解释后拒绝合作；(2)理解沟通障碍、意识不清或有其他严重并发症；(3)既往有心理障碍或精神病史。本研究符合纳入标准的患者400例，10例拒绝填写，共发放问卷390份，剔除无效问卷9份，有效回收381份，有效回收率达97.7%。 1.2 方法

本次研究由调查者发放问卷，在解释说明研究目的、意义之后，获取患者知情同意，采用统一的指导语向其说明问卷填写的方法与注意事项，并要求患者独立完成问卷，问卷完成后当场回收。(1)一般资料问卷：自编问卷。了解患者社会人口学资料和疾病资料，包括年龄、文化程度、手术方式、肿瘤分期等。(2)心理韧性量表(Resilience Scale,RS)^[6]：此量表是目前国外应用最广泛的心理韧性量表，共14个条目，包括个人能力、对自我和生活的接纳2个维度，各条目采用1~7分等级评分，由“完全不是”(1分)至“完全是”(7分)，总分为14~98分。分数越高，心理韧性水平越好。中文版Cronbach′s α 系数为0.93，折半信度为0.82，本研究中的Cronbach′s α 系数为0.81。由于国内尚没有心理韧性的常模，因此以中间值4分作为参照。(3)领悟社会支持量表(Perceived Social Support Scale,PSSS)^[7]131-133：主要用于测评个体所感知领悟到的不同来源的社会支持程度，共12个条目，3个维度，包括家庭支持、朋友支持和其他支持。采用1~7级评分法，由“极不同意”(1分)至“极同意”(7分)，得分越高代表个体主观感受到的社会支持越多。Cronbach′s α系数为0.88，重测信度为0.85，本研究中的Cronbach′s α 系数为0.85。(4)自尊量表(The Self-Esteem Scale,RSES)^[7]318-320：此量表用于评定个体关于自我价值和自我接纳的总体感受，由5个正向计分和5个反向计分的条目组成，单维度，采用Likert 4级评分，由“很不符合”(1分)至“非常符合”(4分)，得分越高代表个体自尊程度越高。Cronbach′s α系数为0.88，重测信度为0.82，本研究中的Cronbach′s α 系数为0.76。(5)一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale,GSES)^[8]：该量表用于评定个体对自己面对环境中的挑战能否采取适应性的行为的知觉或信念，共10个条目，单维度，采用Likert 4级评分，由“完全不正确”(1分)至“完全正确”(4分)，总分为所有条目得分相加除以10。Cronbach′s α系数为0.87，重测信度为0.83，本研究中的Cronbach′s α 系数为0.80。(6)生活定向测验修订版(Revised Life Orientation Test,LOT-R)^[9]：主要用于测量个体的乐观人格取向，共6个条目，包括3个正向描述和3个负向描述，采用Likert 5级评分，由“非常不同意”(0分)至“非常同意”(4分)，总分0~24分。量表的Cronbach′s α系数为0.78，本研究中的Cronbach′s α 系数为0.76。(7)健康相关坚韧性量表(Health-Related Hardiness Scale，HRHS)^[10]：主要用于评价坚韧性人格对于个体实际健康问题的影响，共30个条目，包括控制(11个条目)、承诺(6个条目)、挑战(13个条目)3个维度，约有一半的条目进行反向计分，1~6级评分，由“非常不同意”(1分)至“非常同意”(6分)。量表的Cronbach′s α系数为0.89，本研究中的Cronbach′s α 系数为0.84。(8)个人掌控感量表(Mastery Scale for Chinese version，MSC)^[11]：主要用于测量个体对于生活中事件结果掌控的感受，该量表共7个条目，5个反向计分条目，采用5点量表计分，由“完全不符合”(1分)至“非常符合”(5分)。量表的Cronbach′s α系数为0.81，重测信度为0.63，本研究中的Cronbach′s α 系数为0.72。 1.3 统计分析

采用Epi Data 3.1软件建立数据库，进行一致性检验和逻辑纠错；使用SPSS 13.0统计软件进行描述性分析、方差分析、t检验和多元回归分析，P<0.05表示差异有统计学意义。 2 结 果 2.1 基本情况

本研究共纳入381例女性患者，年龄25~82岁，平均年龄(50.47±9.94)岁；居住地：农村159例(41.73%)，乡镇35(9.19%)，县城52例(13.65%)，城市135例(35.43%)；文化程度:小学及以下159例(41.73%)，初中112例(29.40%)，高中或中专53例(13.91%)，大专、本科及以上57例(14.96%);职业状况；有固定职业242例(63.52%)，无业139例(36.48%)；费用支付形式：自费7例(1.84%)，新农合204例(53.54%)，其他170例(44.62%)；疾病接触情况：有210例(55.12%)，无171例(44.88%)；疾病分期：≤Ⅰ期21例(5.51%)，Ⅱ期270例(70.87%)，≥Ⅲ期90例(23.62%)。 2.2 乳腺癌患者心理韧性水平及各量表得分情况(表 1)

乳腺癌患者心理韧性总均分为(76.82±10.90)分，项目均分为(5.49±0.78)分，根据4分为中间值的标准，乳腺癌患者的心理韧性处于中等偏上水平。乳腺癌患者自我效能感、个人掌控感、自尊、乐观倾向、社会支持、坚韧性人格总均分分别为(2.68±0.46)、(15.23±3.98)、(21.35±3.40)、(17.45±3.23)、(73.50±7.89)、(103.73±9.00)分。

表 1

表 1 乳腺癌患者心理韧性总均分及各维度得分(分，x±s) 项目 最低分 最高分 x±s 项目均分 个人能力 10 70 53.57±8.09 5.36±0.81 对自我和生活的接纳 4 28 23.25±3.88 5.81±0.97 心理韧性 14 98 76.82±10.90 5.49±0.78

表 1 乳腺癌患者心理韧性总均分及各维度得分(分，x±s)

不同居住地、职业状况、费用支付形式、疾病接触情况的乳腺癌患者心理韧性总均分差异有统计学意义(均P<0.05)；不同居住地居住地、文化程度、职业状况、费用支付形式和疾病接触情况的乳腺癌患者个人能力维度得分差异有统计学意义(均P<0.05)；不同年龄、职业状况、费用支付形式和疾病接触情况的乳腺癌患者对自我和生活的接纳维度得分差异有统计学意义(均P<0.05)。

表 2

表 2 乳腺癌患者心理韧性影响因素的单因素分析 人口学变量 变量分层 心理韧性总分 个人能力 对自我和生活的接纳 年龄(岁) 20~40 73.45±9.51 52.04±7.04 21.40±4.04 41~60 77.36±11.50 53.87±8.55 23.49±3.81 ≥61 77.05±8.82 53.47±6.71 23.58±3.76 F值 2.612 1.023 6.232 P值 0.075 0.360 0.002 居住地 农村 75.00±11.27 51.89±8.51 23.11±3.70 乡镇 75.11±11.85 53.17±8.45 21.94±4.48 县城 78.31±11.87 54.71±8.41 23.60±4.46 城市 78.84±9.41 52.04±7.04 23.62±3.64 F值 3.703 4.646 1.960 P值 0.012 0.003 0.120 文化程度 小学及以下 74.96±11.57 51.81±8.58 21.14±4.00 初中 77.99±9.56 54.47±7.26 23.52±3.53 高中或中专 79.09±8.39 55.23±6.28 23.87±3.20 大专、本科及以上 79.44±9.00 56.61±5.92 22.26±5.01 F值 2.356 3.655 1.191 P值 0.053 0.006 0.314 职业状况 有 75.82±11.51 52.91±8.53 22.91±3.97 无 78.56±9.56 54.73±7.12 23.83±3.66 t值 2.375 -2.122 -2.241 P值 0.018 0.034 0.026 费用支付 自费 56.57±24.62 39.14±16.84 17.43±8.00 新农合 76.07±10.06 54.98±7.32 23.46±3.78 其他 78.44±10.14 52.82±7.68 23.25±3.63 F值 11.792 12.084 6.141 P值 0.000 0.000 0.000 疾病接触 无 75.21±11.65 52.41±8.54 22.80±4.23 有 78.90±9.52 55.08±7.19 23.82±3.35 t值 3.399 3.246 2.631 P值 0.001 0.001 0.009 肿瘤分期 ≤Ⅰ期 76.20±14.20 54.00±1.00 22.19±5.07 Ⅱ期 76.66±10.99 53.39±8.20 23.27±3.87 ≥Ⅲ期 77.44±9.84 54.02±7.29 23.42±3.60 F值 0.210 0.237 0.875 P值 0.811 0.789 0.418

表 2 乳腺癌患者心理韧性影响因素的单因素分析

相关分析显示，心理韧性总均分及各维度得分与自我效能感、个人掌控感、自尊、乐观、社会支持、坚韧性人格得分均呈正相关(均P<0.01)。

表 3

表 3 乳腺癌患者心理韧性影响因素的相关分析(r) 维度 个人能力 对自我和生 活的接纳 心理韧性总分 自我效能感 0.605a 0.449a 0.608a 个人掌控感 0.363a 0.443a 0.427a 自尊 0.387a 0.286a 0.388a 乐观 0.471a 0.475a 0.518a 社会支持 0.428a 0.481a 0.489a 坚韧性人格 0.164a 0.105a 0.159a 注：a P<0.01。

表 3 乳腺癌患者心理韧性影响因素的相关分析(r)

分别以个人能力维度得分、对自我和生活的接纳维度得分和心理韧性总分为因变量，选择单因素分析和相关分析有统计学意义的因素为自变量进行多因素分析。结果显示，疾病接触情况情况、费用支付形式、社会支持、乐观倾向、自我效能感和个人掌控感为乳腺癌患者心理韧性的主要影响因素。

表 4

表 4 乳腺癌患者心理韧性影响因素的多因素分析 因变量 自变量 β Sx β′ t值 P值 个人能力得分 疾病接触 1.653 0.640 0.102 2.585 0.010 费用支付形式 1.717 0.693 0.129 2.476 0.014 社会支持 0.189 0.044 0.184 4.26 0.000 乐观倾向 0.469 0.115 0.188 14.07 0.000 自我效能感 0.691 0.086 0.394 68.065 0.000 对自我和生活 个人掌控感 0.153 0.047 0.156 3.264 0.001 的接纳得分 自我效能感 0.150 0.043 0.177 3.474 0.001 乐观倾向 0.289 0.058 0.241 5.008 0.000 社会支持 0.138 0.022 0.280 6.199 0.000 心理韧性总分 疾病接触 2.223 0.819 0.102 2.716 0.007 费用支付形式 2.257 0.887 0.125 2.544 0.011 乐观倾向 0.759 0.647 0.225 5.151 0.000 社会支持 0.327 0.057 0.237 5.762 0.000 自我效能感 0.841 0.110 0.355 7.666 0.000

表 4 乳腺癌患者心理韧性影响因素的多因素分析

本研究结果显示，乳腺癌患者的心理韧性总均分为(76.82±10.90)分，处于中等偏上水平，与Deshields等^[12]研究结果类似，但高于郑晓倩^[13]报道的肿瘤化疗患者的得分(58.48±18.39)分，这主要与研究的样本人群构成差异有关。随着医学诊疗技术的不断进步，乳腺癌的患者的5年生存率较高，幸存者数量较多，生存时间较长^[14]。有研究表明，心理韧性水平随着创伤事件的发生时间的推移逐步升高达到稳定^[15]。

本研究结果还显示，乐观倾向与乳腺癌患者的心理韧性水平呈正相关，正如Lam等^[16]的纵向研究结果，乐观可以预测乳腺癌患者的心理韧性，这可能因为乐观倾向明显的患者通常对于事物的发展和结局抱有积极的态度^[17]。乐观的患者可以正面评价疾病，容易接纳患病的自己，有利于其心理韧性的发展。因此，临床护理人员在进行心理疏导时应倡导、引导患者形成乐观的心态，以积极的视角看待疾病。本研究结果表明社会支持是乳腺癌患者心理韧性的影响因素，与Kim等^[18]的研究结果类似。社会支持是提高乳腺癌患者生活质量，促进其心理健康的重要因素^[19]。研究表明，乳腺癌患者的社会支持与希望水平、创伤后成长、幸福感指数相关，患者感知的社会支持越多，有助于其克服疾病带来的负面影响，从而产生更多的积极体验^{[20, 21, 22]}。社会支持包含多个方面，在日常的护理工作中，护士不仅要动员患者的亲属给予其有效的支持，同时还要启发患者主动寻求更多元化的支持，以提高社会支持的利用度。

在本研究中，一般自我效能感是乳腺癌患者心理韧性的重要相关因素，与钟杏^[23]的研究结果一致。一般效能感是指个体面对新的环境和挑战的信心，一般自我效能感高的患者对于战胜疾病重获健康的把握更大，在应对疾病的过程中更积极主动，而积极的应对方式与心理韧性密切相关，容易促进患者身心恢复^[24]。个人掌控感是指个体对于生活中发生的事件的信念，即相信事件是受个人掌控或者听任命运的摆布^[25]。研究显示，个人掌控感有益于个体应对应激事件，从而促进乳腺癌患者适应疾病^[26]。除此之外，疾病接触和费用支付形式也是乳腺癌患者心理韧性的相关因素，与黄昆等^[27]、陈露露等^[28]的研究结果一致，这表明国家近年来致力于乳腺癌相关知识的普及、宣教，不断完善人民群众医疗保险体系等举措意义重大。接触过乳腺癌的患者对于疾病的综合认识较早，有效的减少了患病后的心理恐慌，有利于积极情绪的形成。护理人员在患者入院就医后应给予其更准确、前沿的健康教育指导，一方面要纠正其在院前接收到的有误信息，另一方面应及时补充、更新患者的疾病知识储备，以满足其对于疾病知识、信息的需求。目前我国多种医疗保险政策出台虽然给患者就医的经济负担带来不同程度缓解，但是对于新型合作医疗保险患者(本研究中占53.54%)来说，经济收入最低且医疗费用报销比例最低，这无疑增加其心理压力，不利于心理韧性的形成、发展。

综上所述，乐观倾向、社会支持、自我效能感、疾病接触和费用支付方式是乳腺癌患者心理韧性的主要影响因素，临床医护人员应引导患者对疾病保持或产生积极的认知，努力调动和完善患者的社会支持系统，同时重视健康教育工作，帮助患者更好更快地适应疾病，促进心理韧性水平的提高。