围产期是生命过程中对营养状况最为敏感的时期，孕前和孕期妇女营养对生殖健康和妊娠结局均具有重要作用。孕期母亲的营养状况影响胚胎发育所需营养的供给^[1]，母亲的营养状况则取决于营养储备、饮食摄入和自身营养消耗^{[2 ,3]}。合理使用某些微量营养素可预防一些不良妊娠结局的发生^[4]。 因此，孕期营养直接影响着母婴的安全和健康，及时合理的营养在怀孕的不同阶段起着重要作用^[5]。锌是体内200多种酶的成分之一，影响细胞生长发育、蛋白代谢、基因表达、激素调节等各个方面^[6,7,8]。目前，估计全世界锌缺乏率为4%~73%，平均为31%^[9]，但目前国内外关于孕期补锌对后代影响的研究结论尚不一致^[10]。为评价孕期补锌对新生儿影响，为孕妇合理补锌提供充分的科学依据，本研究采用meta分析方法对健康孕妇孕期补锌与新生儿出生体重、出生身长、出生头围、早产、低出生体重和围生期死亡的关系进行了系统定量分析。结果报告如下。

在NCBI数据库中的Pubmed、OVID平台、EMBASE 数据库、WOK平台和SCOPUS数据库、万方数据库和中国生物医学文献数据库中检索1960年1月—2013年3月发表的相关文献，末次检索日期为2013年3月31日。在英文数据库中，以(“micronutrients”OR“minerals”)和(“maternal” OR “antenatal” OR “prenatal” OR “pregnan*” OR “mother*” OR “peri-conception*” OR “periconception*”)和(“supplement*” OR “intake*” OR “fortifi*”)和(“child*” OR “infan*” OR “baby” OR “babies” OR “postnatal” OR “post-natal”)等词作为主题词或文本词进行检索；在万方数据库中，以(“妊娠”OR“妇女”OR“孕”OR“产前”)和(“补”OR“摄入”)和(“微量营养素”OR“微量元素”OR“锌”OR“铁”OR“钙”OR“叶酸”OR“维生素”)和(“婴儿”OR“学龄前”)作为主题词进行检索；在中国生物医学文献数据库中，以(“微量营养系“OR”维生素类“OR”痕量营养素“OR“锌”OR“铁”OR“叶酸”OR“维生素”)和(“妊娠”OR“妇女”OR“母亲”OR“产前”OR“孕”)和(“补充”OR“摄入”)和(“儿”)，分别以常用字段进行智能检索或不加权扩展检索。根据检索结果，调整检索策略，设置文献追踪邮件提醒，每周检索1次，检索可能相关的文献。此外，通过人工检索相关期刊、互联网以及综述等文献的参考文献追溯查找可能相关的研究。

纳入标准：(1)语言为中文或英文；(2)发表年限为2013年4月以前；(3)研究类型为随机对照试验的原始研究，研究结果报告干预组与对照组的结局指标：出生体重、出生身长、出生头围等计量资料的数值及其标准差以及早产、围生期死亡、低出生体重等不良结局发生和不发生各自的计量值，或者可以根据研究结果中的数据计算出上述指标相应的数值；(4)补充对象是孕期妇女；(5)各研究之间相互独立；(6)同一队列人群出现于多篇文章，采用近期发表或者数据最完整的文献。

排除标准：(1)重复发表的文章；(2)不能提取可供统计分析数据的研究，如：综述等；(3)研究类型为非随机对照试验，或者研究结果没有报告、无足够的数据信息计算计量资料的变化值及其标准差或计数资料的不良结局发生和不发生各自的计量值；(4)发表语言和年限不符合纳入标准的要求。

选择符合以上纳入和排除标准的文献，严格按照Cochrane手册5.1.0版^[11]提供的专用于随机对照试验研究的数据提取表格整理文献原始数据，2人独立提取数据，如果存在分歧通过讨论解决。提取信息主要包括:第一作者姓名、发表时间、基线锌水平、国家、补锌开始时间、样本量、干预组和对照组人数、补充剂量等。参考Cochrane手册5.1.0版^[11]对检索到的文献质量进行评价，评价内容主要包括：随机序列的产生、分配隐匿、参加者和工作人员的设盲情况、结果测定的盲法、失访偏倚、选择性报告偏倚和其他偏倚等。

应用Rev Man 5.2软件进行统计分析。对于分类变量，采用相对危险度(Relative Risk,RR)及其95%CI进行综合评价；对于连续型变量，采用均数差(mean difference,MD)及其95%CI进行评价^[12]。对各研究结果进行异质性检验，根据异质性检验结果选用相应的合并方法，各研究异质性检验结果P＞0.10，异质性不明显,则采用固定效应模型；各研究结果异质性检验P≤0.10，存在明显异质性,则采用随机效应模型。如果研究之间的异质性严重或相关研究太少，不进行meta分析^[12]，仅作一般描述。确定模型后，选择逆方差法对纳入试验的效应值进行合并^[13]。根据文献质量评价结果进行敏感性分析，剔除偏倚风险高的文献后，合并效应值，并与剔除偏倚风险高的文献前的合并效应值进行比较，判定结果的稳健性。剔除补锌剂量特别高或特别低的研究，合并效应值，与未剔除前的效应值进行比较，评价补锌剂量是否是结果不稳健的因素。采用Comprehensive Meta Analysis Version 2.0^[14]进行漏斗图和Eggers检验^[15]来评价发表偏倚。

共检索出相关文献188篇，根据纳入和排除标准进行剔除，最终纳入14篇英文文献和1篇中文文献，共累计干预人群4 299人，对照人群4 195人。锌的补充剂量为5~50 mg/d，其中10个研究的补锌剂量为20~30 mg/d。7个研究干预组单独补充锌，对照组服用安慰剂；8个研究干预组同时补充锌及其他营养素，对照组补充不含锌的其他营养素。

表 1

表 1 纳入meta分析文献一般特征 第一作者 年份 基线 锌水平 国家 补锌开 始时间 样本量 干预组 人数 对照组 人数 谢良民[16] 1999 低 中国 孕<12周 156 A组：锌5 mg/d(n=37)；B组：锌10 mg/d(n=40)； C组：锌30 mg/d(n=39) 安慰剂(n=40) Aminisani N[17] 2009 低 伊朗 孕16~20周 174 锌50 mg/d+叶酸1 mg/d+硫酸亚铁30 mg/d(n=87) 安慰剂+叶酸1 mg/d+硫酸亚铁30 mg/d(n=87) Danesh A[18] 2010 低 伊朗 孕12~16周 84 锌50 mg/d(n=42) 安慰剂(n=42) Cherry FF[19] 1989 低 美国 孕<25周 556 锌30 mg/d(n=268) 安慰剂(n=288) Goldenberg RL[20] 1995 低 美国 孕19周 580 锌25 mg/d+复合维生素(n=286) 复合维生素(n=294) Hafeez A[21] 2005 低 巴基斯坦 孕10~16周 242 锌20 mg/d+叶酸+铁(n=121) 叶酸+铁(n=121) Hunt IF[22] 1985 低 美国 孕≤27周 138 锌20 mg/d+多种微量营养素(n=70) 多种微量营养素(n=68) Mahomed K[23] 1989 正常 英国 孕<20周 494 锌20 mg/d(n=246) 安慰剂(n=248) Castillo-DuranC[24] 2001 低 智利 孕<20周 507 锌20 mg/d(n=249) 安慰剂(n=258) Dijkhuizen MA[25] 2001 低 印度尼西亚 孕17周 229 锌30 mg/d +铁+叶酸(n=58)/锌20 mg/d +铁+ 叶酸+β-胡萝卜素(n=56) 铁+叶酸+β-胡萝卜素(n=58)/铁+叶酸(n=57) Jonsson B[26] 1996 低 丹麦 孕<20周 2 000 锌44 mg/d(n=1 000) 安慰剂(n=1 000) Iannotti LL[27] 2008 低 秘鲁 孕10~24周 1 016 锌15 mg/d+铁60 mg/d+250 μg/d叶酸(n=521) 铁60 mg/d+250 μg/d叶酸(n=495) Hunt IF[28] 1984 低 美国 孕<27周 213 锌20 mg/d+多种微量营养素(n=107) 多种微量营养素(n=106) Christian P[29] 2003 低 尼泊尔 孕前 1 659 锌30 mg/d+富马酸亚铁60 mg/d+叶酸400 μg(n=858) 富马酸亚铁60 mg+叶酸400 μg(n=801) Osendarp SJM[30] 2000 低 孟加拉国 孕12~16周 446 锌30 mg/d(n=214) 安慰剂(n=232)

表 1 纳入meta分析文献一般特征

异质性检验结果显示，孕期补锌对出生体重(I²=56%，P=0.008)、出生头围(I²=56%，P=0.02)和新生儿低出生体重(I²=60%，P=0.007)影响的分析结果存在异质性，采用随机效应模型进行效应值的合并；对出生身长(I²=0%，P=0.45)、新生儿早产(I²=30%，P=0.15)和新生儿围生期死亡(I²=0%，P=0.51)影响的分析结果不存在明显异质性，采用固定效应模型进行效应值的合并。合并结果显示，孕期补锌组与对照组比较，新生儿早产发生变化的差异有统计学意义(RR=0.84,95%CI=0.74~0.96,P=0.008)，但孕期补锌对出生体重、出生身长、出生头围、低出生体重、围生期死亡变化的差异均无统计学意义(均P＞0.05)。

根据干预组孕期补充锌同时是否联合补充多种微量营养素进行分层分析，结果显示孕期单纯补充锌对新生儿出生体重(I²=0%，P=0.48)、新生儿早产(I²=0%，P=0.47)影响的分析不存在明显的异质性，采用固定效应模型进行效应值的合并。对新生儿低出生体重，异质性检验结果显示存在异质性(I²=66%，P=0.03)，采用随机效应模型进行效应值的合并。合并结果显示，单纯补充锌与对照组比较，新生儿出生体重、早产、低出生体重的变化差异均无统计学意义(均P＞0.05)。

孕期补充含锌多种微量营养素对新生儿出生体重(I²=66%，P=0.003)、出生头围(I²=46%，P=0.10)、新生儿早产(I²=48%，P=0.07)和低出生体重(I²=64%，P=0.02)影响的分析结果存在异质性，采用随机效应模型进行效应值的合并。对出生身长，异质性检验结果不存在明显异质性(I²=32%，P=0.20)，采用固定效应模型进行效应值的合并。合并结果显示，孕期补充含锌多种微量营养素对新生儿早产、出生体重、出生身长、出生头围和低出生体重的变化差异均无统计学意义(均P＞0.05)。

表 2

表 2 meta分析结果汇总表 结局指标 研究数量 参与者人数 一致性检验χ2值 P值 I2值 统计学方法 效应量(95%CI) 出生体重 12 2 616/2 558 27.02 0.01 56% MDa,IVb,Randomc 18.13(-26.72~62.99) 单独补锌 3 527/543 2.50 0.48 0% MD,IV,Fixedd -30.73(-86.82~25.35) 含锌多种微量营养素 9 2 089/2 015 23.65 0.00 66% MD,IV,Random 38.13(-20.60~96.85) 出生身长 9 2 496/2 548 7.87 0.45 0% MD,IV,Fixed -0.10(-0.24~0.03) 单独补锌 3 632/674 0.001 1.00 0% MD,IV,Fixed -0.20(-0.49~0.09) 含锌多种微量营养素 6 1 864/1 874 7.34 0.20 32% MD,IV,Fixed -0.08(-0.24~0.08) 出生头围 9 2 340/2 369 18.16 0.02 56% MD,IV,Random -0.04(-0.13~0.05) 单独补锌 3 479/501 8.45 0.01 76% MD,IV,Random 0.18(-0.28~0.65) 含锌多种微量营养素 6 1 861/1 868 9.33 0.10 46% MD,IV,Random -0.02(-0.18~0.13) 新生儿早产 13 3 437/3 383 17.05 0.15 30% RRe,IV,Fixed 0.84(0.74~0.96) 单独补锌 6 1 448/1 450 4.56 0.47 0% RR,IV,Fixed 0.78(0.64~0.95) 含锌多种微量营养素 7 1 989/1 933 11.59 0.07 48% RR,IV,Fixed 0.92(0.69~1.23) 低出生体重 10 2 025/1 941 22.64 0.01 60% RR IV,Random 0.85(0.66~1.11) 单独补锌 4 117/117 8.89 0.03 66% RR,IV,Random 0.77(0.44~1.37) 含锌多种微量营养素 6 497/477 13.74 0.02 64% RR,IV,Random 0.80(0.51~1.26) 围生期死亡f 4 872/807 1.34 0.51 0% RR,IV,Fixed 1.27(0.68~2.38) 注：a MD:均数差；b IV:逆方差法；c Random:随机效应模型；d Fixed:固定效应模型；e RR:相对危险度；f 围生期死亡中包括单独补锌和韩信多种微量营养素的研究

表 2 meta分析结果汇总表

敏感性分析结果显示，Danesh等^[18]、Hunt等^[22]、Castillo-Duran等^[24]、Dijkhuizen 等^[25]、Jonsson等^[26]5个研究均有1项偏倚高风险，排除这些研究进行分析，异质性变化不大(出生体重I²由56%变为57%，出生身长I²由0%变为12%，低出生体重I²由60%变为56%)，各meta分析结果未改变。但出生头围I²由56%变为29%，用固定效应模型和随机效应模型分别计算合并效应值，结论未改变，2组差异无统计学意义(P＞0.05)。新生儿早产I²由30%变为26%，但合并效应值改变，由合并前的RR=0.84,95%CI=0.74~0.96,P=0.008变为RR=0.90,95%CI=0.78~1.03,P=0.13。对各meta分析选用不同的统计模型合并效应值，各meta分析结果均未改变。

孕期补锌(包括单纯补锌和含锌多种微量营养素补充的研究)对新生儿出生体重的影响所纳入的研究漏斗图不对称。含锌多种微量营养素补充对新生儿出生体重、低出生体重的影响所纳入研究的漏斗图不对称。对多于4个研究的各meta分析进行Egger′s检验结果显示，含锌多种微量营养素补充对出生体重的影响(P=0.02)、合并单纯补锌和含锌多种微量营养素补充对新生儿出生体重的影响(P=0.02)、对新生儿低出生体重发生的影响(P=0.03)可能存在发表偏倚；其余meta分析的各研究间Egger′s检验P值均＞0.05，提示存在发表偏倚的可能性较小。

本meta分析探讨孕期补锌对新生儿健康的影响。纳入的文献均为经严格筛选的随机对照试验；且纳入的试验均考虑了各种偏倚的影响，合理地控制了偏倚，保证了研究结果的可靠性。敏感性分析提示除孕期补锌对早产的meta分析不稳健，结论较不可靠外，其余meta分析结果稳健。经漏斗图和Egger′s检验证明，含锌多种微量营养素补充对出生体重、合并单纯补锌和含锌多种微量营养素补充对新生儿出生体重、低出生体重发生影响的P值均＜0.05，提示可能存在发表偏倚。其他结局指标P值均＞0.05，提示发表偏倚小，结果较可靠。

对于新生儿出生体重，补锌组与对照组比较，差异无统计学意义。按干预组补锌是否联合补充其他微量营养素将纳入研究分成两部分进行meta分析，结果显示干预组和对照组对出生体重的影响差异均无统计学意义。从合并效应值可以看出，补充含锌的多种微量营养素后MD值为38.13，为三者最高，说明多种微量营养素补充有益于提高新生儿出生体重。但由于其漏斗图不对称，Egger′s检验P值＜0.05，结果需谨慎对待。对新生儿出生身长和出生头围影响方面，单纯补充锌、含锌多种微量营养素联合补充及以上2种锌补充方式的差异均无统计学意义，但单纯补锌的研究合并效应值最高。各新生儿健康相关指标合并效应量提示单纯补锌趋于增加胎儿的出生身长和头围，促进智力发育，含锌多种微量营养素中的铁，剂量为30~60 mg/d，可能削弱补锌的效果。这与相关的研究结果高剂量的铁与锌同时补充会抑制锌的吸收结果相符^[31]。

孕期补充锌可降低早产的发生，但去除质量不高的文献后，孕期补锌对新生儿早产无影响。进一步分析发现，Castillo-Duran等^[24]的结果对整个meta分析影响很大，去除该研究后，异质性检验I²统计量由30%变为20%，合并效应值由0.84变为0.87。孕期补锌有微弱的降低早产的作用，这可能是由于其他未纳入本次分析的因素造成的偏倚。Mori等^[31]认为孕期补锌对早产的保护作用是由于大部分的研究均在经济较落后的地区进行，可能补锌剂量在其中产生重要作用。在新生儿低出生体重发生方面，单纯补锌、含锌多种微量营养素联合补充以及上述2种补锌方式合并的合并效应值均无统计学意义，因此，对低出生体重发生的影响不大；但从合并效应值可以看出，单纯补充锌的RR值为0.77，为三者最低，提示孕期单纯补充锌可能对降低新生儿低出生体重的发生效果更好。 关于孕妇补锌的最佳时期，仇小强等^[32]指出，孕早期开始，孕妇血清锌浓度开始下降，补锌开始于孕早期更有益于新生儿健康。但目前的研究多集中于孕中晚期补充^[33]，因此，纳入本研究的补锌时间不一致，大部分是在孕中晚期补充，少数几项研究开始于孕早期，需要更多的研究以便于分析确定补锌的最佳时间。

本研究的创新之处在于不仅对含锌组和不含锌组进行分析，同时将单纯补锌/空白或安慰剂对照组与含锌多种微量营养素/多种微量营养素补充形式分开进行评价，从而考虑到了补锌的同时，补充其他微量营养素对锌代谢的影响，来探讨不同补充方式对锌的效能的影响。但本meta分析也存在一定的局限性。首先，纳入的研究的地区分布广，人群的营养状况差异大，锌缺乏的现象较为普遍，在这类人群中开展锌补充的干预试验产生的效果与正常营养状况的人群可能不同；其次，未分别对孕期补锌的作用和同时补充其他微量营养素是否有对新生儿健康相关的交互作用进行评估。由于孕期补锌干预试验对这些因素关注不足而未对这些因素进行严格控制，受试对象之间本身的差异大，研究之间对此规定的范围广，以至无法对这些方面的因素进行分组分层分析。故本次研究未对补锌开始时间、补锌持续时间和补锌剂量进行分层分析，而仅作了描述。在今后的研究中，建议对补锌剂量、补锌时间、补锌人群等因素作进一步研究，此外，在后续的研究还可关注锌与其他微量营养素联合补充方面的相互影响等问题。