十八届三中全会明确提出，深化基层医疗卫生机构综合改革，健全网络化城乡基层医疗卫生服务运行机制。加快公立医院改革，落实政府责任，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度。完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系^[1]。随着全国第二批县级公立医院综合改革医院名单的公布，公立医院改革走在了新医改的最前沿。新医改的目标之一是要调动医务人员的积极性，提高医疗资源的利用效率，但从我国目前整个医疗服务体系来看，医疗资源配置不合理和利用效率低下共存^[2]。在新医改背景下，特别是在诸如基本药物制度、公共卫生服务项目均等化、县级公立医院综合改革(以下简称综合改革)等多项改革政策的共同作用下^{[3, 4, 5]}，县级公立医院的医疗服务效率特别是规模效率变化如何，是否存在医院规模过大或规模不足等问题，成为多方关注的焦点。本研究于2013年7月对山东省5个地市的10个县级公立医院进行现场调研，分析其综合效率、技术效率和规模效率的变化情况，为公立医院的健康发展提供政策参考。 1 资料与方法 1.1 资料来源

资料来源于2013年山东省县级公立医院综合改革实地调研数据，同时收集了2010—2013年山东省5个地市10家县级公立医院的运行数据。5个地市简称为A、B、C、D和E市，每个地市选取1个综合改革试点医院为调研样本，用A1、B1、C1、D1和E1标识；在每个地市选取一个非试点县的县级级公立医院作为对照，用A2、B2、C2、D2和E2标识，其他地市依次标识^[3]。 1.2 方法 1.2.1 调查方法

利用课题组自行设计的县级公立医院运行情况报表，调查县级公立医院的人力资源情况、医疗服务运行情况、年度财务收支情况、资源设备配置情况等。研究样本通过分层随机抽样方法，在山东省17个地级市随机抽取5个，再从每个地级市抽取1个综合改革试点县级公立医院和1个非试点县的县级公立医院。 1.2.2 数据包络分析 数据包络分析(data envelopment analysis，DEA)是目前评价生产单元效率普遍采用的分析方法^[6]。DEA分析通过构建具有多投入多产出生产单元生产前沿面来测算其效率。DEA分析包括了规模报酬不变模型(constant return to scale，CRS)、规模报酬可变模型(variable return to scale，VRS)和Malmquist全要素生产率指数模型(Malmquist total factors productivity，Malmquist TFP)。其中CRS假设所有的生产单元都是规模报酬不变的，在此假设前提下来测算生产单元的技术效率变化情况；VRS放宽了规模报酬不变的假设，在测算技术效率的同时，又对生产单元的规模效率进行了进一步的测算，因而能够找到运营于最大生产能力规模(most productive scale size，MPSS)上的生产单元，或者称为运行于技术最优生产能力规模(technically optimal productive scale，TOPS)的生产单元。如图 1(图中x轴代表投入组合向量，q轴代表产出组合向量)上的B点，落在规模报酬不变和规模报酬可变的切点上，说明B点是TOPS的生产单元。TOPS可以定义为： TOPS=max{q/x|(x,q)∈生产集s}

图 1

图 1 规模效率

E点虽然在规模报酬可变的生产前沿面上，但是它处在规模报酬递增(increasing returns to scale，IRS)阶段，它可以通过增加投入，扩大产出来向B点移动；A点虽然也在规模报酬可变的生产前沿面上，但其处在规模报酬递减(decreasing returns to scale，DRS)阶段，它可以通过减少投入，缩减产出来向B点移动。而D点是技术无效生产单元，它可以通过向E点移动，去掉技术无效，再沿VRS生产前沿面向B点移动，去掉规模无效；同样，C点也是技术无效生产单元，通过向A点移动，去掉技术无效，再沿VRS生产前沿面向B点移动，去掉规模无效。

通过图 1可以测算生产单元的规模效率为：

SE(x,q)=d_i(x,q|VRS)/d_i(x,q|CRS)=TE_CRS/TE_VRS

厂商D的规模效率为：

SE_D=GF/GE 1.2.3 DEA评价指标体系的确立

参考国内外研究医院效率的文献，结合本研究评价的目标，确定本分析使用医院职工总数、医院年总支出和医院实际开放床位数作为评价规模效率的投入指标；使用医院年门急诊总人次、医院年出院总人次和医院年总收入作为产出指标^{[7, 8, 9]}。 1.4 统计分析

采用DEAP 2.1软件进行统计分析。 2 结 果 2.1 10家县级公立医院各项指标变化情况 2.1.1 2010—2013年10家县级公立医院职工总数变化情况(表 1)

从2010—2013年10家县级公立医院的职工总数呈逐年增长趋势，其中有3家医院(A2、C1和E1)在2013年职工总数小于2012年。10家县级公立医院的职工总数标准差呈逐年增大趋势，但变化不明显。

表 1

表 1 2010—2013年10家县级公立医院职工总人数变化情况(单位：个) 医院编号 2010 2011 2012 2013 x±s A1 465 533 511 511 505±29 A2 781 796 831 827 809±24 B1 895 953 987 1 007 961±49 B2 281 310 361 375 332±44 C1 642 635 640 643 640±4 C2 814 814 814 814 814±0 D1 630 652 724 774 695±66 D2 670 685 695 710 690±17 E1 762 932 986 979 915±105 E2 820 890 946 1 003 915±78 总计 6 760 7 200 7 495 7 643

表 1 2010—2013年10家县级公立医院职工总人数变化情况(单位：个)

2010—2013年10家县级公立医院年出院人次总量呈逐年增长趋势。2011—2013年的年增长率分别为6.59%、12.30%和8.84%，增长率出现波动，年均增长率为9.24%。

表 2

表 2 2010—2013年10家县级公立医院出院人次变化情况(万人次) 医院编号 2010 2011 2012 2013 x±s A1 2.93 2.76 3.24 3.65 3.15±0.39 A2 2.02 2.08 2.27 2.45 2.21±0.19 B1 3.86 4.32 4.32 4.47 4.24±0.26 B2 0.75 0.86 0.99 1.37 0.99±0.27 C1 2.63 2.86 2.9 3.28 2.92±0.27 C2 3.83 4.4 5.29 6.81 5.08±1.30 D1 2.29 2.25 2.49 2.83 2.46±0.26 D2 1.95 1.84 2.35 2.21 2.09±0.23 E1 3.88 4.27 4.96 4.78 4.47±0.49 E2 3.82 4.16 4.65 4.61 4.31±0.39 总计 27.97 29.81 33.48 36.43

表 2 2010—2013年10家县级公立医院出院人次变化情况(万人次)

2010—2013年一直有A1、C2、E1、E2规模收益不变。综合效率得分和技术效率得分均为1，规模效率得分也是1，说明这4家县级公立医院运行在TOPS上。B1在2010—2013年均处于规模报酬递减，说明B1县级公立医院规模过大，造成了医疗资源利用的浪费。B1医院的职工总数一直居10家县级公立医院之首，而年出院病人总数处于排名的中间位置，这就造成了B1医院的投入冗余和产出不足问题；C1和D1均处于规模报酬递增，说明C1和D1县级公立医院的规模过小，不能满足该地区医疗服务增长的需要。A2县级公立医院在2010年是DRS，在2011年是IRS，而在2012年和2013年变成了CRS，说明A2医院对新医改政策适应较快，能够适当调节生产规模，以实现规模报酬最优。

表 3

表 3 2010—2011年10家县级公立医院技术效率及规模效率变化情况 医院 编号 2010年 2011年 crste vrste scale 规模 报酬 crste vrste scale 规模 报酬 A1 1.000 1.000 1.000 crs 1.000 1.000 1.000 crs A2 0.981 0.982 0.999 drs 0.949 0.95 0.999 irs B1 0.878 1.000 0.878 drs 0.923 1.000 0.923 drs B2 0.902 1.000 0.902 irs 1.000 1.000 1.000 crs C1 0.821 0.853 0.962 irs 0.840 0.895 0.939 irs C2 1.000 1.000 1.000 crs 1.000 1.000 1.000 crs D1 0.824 0.837 0.984 irs 0.819 0.838 0.977 irs D2 0.860 0.876 0.982 irs 0.871 0.885 0.985 drs E1 1.000 1.000 1.000 crs 1.000 1.000 1.000 crs E2 1.000 1.000 1.000 crs 1.000 1.000 1.000 crs

表 3 2010—2011年10家县级公立医院技术效率及规模效率变化情况

表 4

表 4 2012—2013年10家县级公立医院技术效率及规模效率变化情况 医院 编号 2012年 2013年 crste vrste scale 规模 报酬 crste vrste scale 规模 报酬 A1 1.000 1.000 1.000 crs 1.000 1.000 1.000 crs A2 1.000 1.000 1.000 crs 1.000 1.000 1.000 crs B1 0.822 0.865 0.951 drs 0.791 0.893 0.886 drs B2 0.973 1.000 0.973 irs 1.000 1.000 1.000 crs C1 0.820 0.884 0.928 irs 0.792 0.805 0.984 irs C2 1.000 1.000 1.000 crs 1.000 1.000 1.000 crs D1 0.831 0.862 0.963 irs 0.880 0.916 0.960 irs D2 0.848 0.853 0.995 irs 0.832 0.878 0.948 drs E1 1.000 1.000 1.000 crs 1.000 1.000 1.000 crs E2 1.000 1.000 1.000 crs 1.000 1.000 1.000 crs

表 4 2012—2013年10家县级公立医院技术效率及规模效率变化情况

数据包络分析在评价医院效率方面已经比较成熟，国内外研究较多，但对县级公立医院规模效率研究较少^{[10, 11, 12, 13]}。本研究表明，虽然公立医院改革势在必行，但县级公立医院的综合改革不能是“一刀裁”的模式。因为各地发展不平衡造成的医疗卫生机构发展存在差距，县级公立医院在发展规模上存在较大差异，部分医院规模适中，能够适应该区域的医疗卫生需要；有的县级公立医院扩张较快，规模较大，超出了当地医疗卫生发展的需求，造成了规模收益递减的情况；相反，有的县级公立医院规模发展较慢，不能满足该地区广大居民的医疗卫生服务需求，从而造成规模收益递增的情况。

新医改以来，特别是随着新农合基金支付方式改革、基本药物制度在基层医疗机构实施、公共卫生等服务均等化的政策的影响下，县级公立医院也在不断的自我调整，以适应当前的政策和竞争环境。上述规模效率分析表明，县级公立医院规模过大的所占比例不高，没有出现大面积的县级公立医院规模的盲目扩张现象。有近一半的医院一直处在最优生产规模上运行，为该地域的居民提供了适当的医疗服务。

十八大三中全会提出要建立健全分级医疗体制，这是解决当前"看病贵、看病难"问题必须做好的一项核心任务^[1]。县级公立医院作为县域内卫生服务的龙头单位，必须抓住县级公立医院综合改革的契机，有效整合县域内的医疗卫生资源，实现县域医疗卫生服务网络一体化，使医疗机构从行业竞争的泥潭中脱身，回归自觉控制医疗成本、管理成本和服务成本，主动提高县域医疗体系的服务效率，通过改革医疗费用支付方式，例如实行按人头支付、按总额支付等综合医保支付方式，来实现医疗保险可支付，广大居民得实惠，各级政府得民心，医务人员受鼓舞，医疗服务体系得发展的良好局面。