警察作为一个特殊的职业群体，肩负着保卫国家人民财产和生命安全的重大责任，因此更需具备良好的身体素质和健康状况。但近年来研究表明，警察人群慢性病发病形势愈发严峻^[1]。警察在日常工作中常置身于危险的环境中，具有工作条件艰苦、工作难度大、任务繁重的职业特点，因此更易暴露于较高水平的职业紧张^{[2, 3]}。目前关于糖尿病(diabetes mellitus，DM)危险因素的研究大多集中在对传统危险因素的探讨上，如生活方式、饮食习惯、社会状况等，仅有少数研究表明职业紧张可能影响DM发病，但鲜有证据充足的前瞻性队列研究^{[4, 5, 6, 7]}。为此，本研究于2007年3—10月，对天津市6 075名男性警察健康情况、职业紧张状况及工作条件进行基线调查，并以是否患DM为终点事件，并于2008—2011年每年的5—10月进行定期随访，分析职业紧张与工作条件对警察DM发病的影响，旨在对警察DM高危人群的筛选和早期防控提供流行病学依据。 1 对象与方法 1.1 对象

以2007年3—10月在天津市公安医院进行健康体检的男性警察为研究对象，本次调查共发放问卷6 559份，回收有效问卷6 489份，有效率为98.93%。排除自述有DM史、正在使用胰岛素或降糖药物、确诊DM及缺乏DM诊断信息的414人，对符合条件的6 075名男性警察健康情况、职业紧张状况及工作条件进行调查，建立队列基线资料。于2008—2011年每年的5—10月进行定期随访，在随访期间共有264人因死亡或未参加随访体检失访(失访率为4.34%)，最终有5 811名研究对象纳入分析。 1.2 方法 1.2.1 问卷调查

自行设计调查问卷，由经过培训的调查员向调查对象详细解释问卷中各条目的含义及填写方法，由调查对象自行独立填写。填写完毕后，由调查人员当场核对后统一收回。调查问卷包括：(1)健康调查问卷：包括一般人口学特征、疾病史和家族史、生活行为方式；警种、体力劳动、工作强度、工作环境等。(2)职业紧张量表(Occupational Stress Inventory-Revised，OSI-R)^[8]：包括职业任务、个体紧张及应对资源3个分量表。其中职业任务问卷包括任务过重、任务不适、任务模糊、任务界限、责任感及工作环境6个子项；个体紧张问卷包括业务、心理、人际关系和躯体紧张4个子项；应对资源包括休闲、自我保健、社会支持和理性处事4个子项。其中每个子项分别由10个条目组成，每个条目按5个级别进行评分，职业任务和紧张反应2个问卷得分越高表明个体紧张程度越高，应对资源问卷得分越高表明个体对紧张的应变能力越强。课题组前期研究发现该问卷信度、效度良好，适用于警察职业紧张的调查^[9]。依据评分标准和T值对职业紧张加以分级^[10]，职业紧张和紧张反应程度被分别分为缺乏、适度、中度、高度4个水平；应对能力被分为高度缺乏、中度缺乏、适度和很强应对资源。队列的构建和随访由天津市公安局政治部进行组织和协调，因此本研究人群的依从性远高于一般人群。本研究获得天津医科大学伦理委员会审核通过，全部研究对象均签署知情同意书。 1.2.2 体格检查和生化检测

体格检查、生化检测均由天津市公安医院体检科和检验科医师进行。(1)体格检查：测量受试者身高、体重和血压，计算个体体质指数(body mass index ，BMI)。(2)实验室检测：采集受试者空腹静脉血，基线和随访者测定空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol ，LDL-C)。 1.2.3 诊断标准

DM诊断标准：FPG≥7.0 mmol/L或口服糖耐量试验(oral glucose tolerance test ，OGTT)≥11.1 mmol/L^[11]。高血压诊断标准：未服降压药血压≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa) 或正服用降压药^[12]。血脂异常诊断标准：具备TC≥5.18 mmol/L、TG≥1.70 mmol/L、HDL-C＜1.04 mmol/L、LDL-C≥3.37 mmol/L任意1项或多项诊断为血脂异常^[13]。BMI 18.5～23.9 kg/m²为正常，24～27.9 kg/m²为超重，BMI≥28 kg/m²为肥胖^[14]。 1.2.4 变量定义

(1)DM家族史：直系血亲患有DM；(2)吸烟：每天吸烟≥1支，持续≥1年;(3)饮酒：每周≥2次饮用白酒、啤酒等，持续≥1年；(4)锻炼：不论采取哪种运动方式，每日累计≥30 min；(5)高工作强度：工作时间>8 h/d。 1.3 统计分析

健康调查问卷和职业紧张量表统一用警号进行编码，应用Epi Data 3.1软件建立数据库，使用SPSS 18.0软件进行t检验、 χ²检验、多变量Cox风险回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。 2 结 果 2.1 一般情况

5 811人均为男性；基线年龄20～60岁，平均年龄(37.43±8.96)岁；随访中位时间2.61年；随访期间DM组179例(3.1%)，非糖尿病组(non-diabetes，ND)5 632人(96.9%)；DM组、ND组平均年龄分别为(42.04±8.61)岁、(36.98±8.87)岁，差异有统计学意义(P<0.001)。 2.2 DM组与ND组的临床特征、工作条件及职业紧张情况比较(表 1)

DM组与ND组不同肥胖程度、血脂异常、高血压、室外作业、体力劳动、职业紧张、紧张反应的警察差异均有统计学意义(P<0.05)。

表 1

表 1 DM组与ND组临床特征、工作条件及职业紧张情况比较 变量 ND组(n=5 632) DM组(n=179) χ2值 P值 人数 % 例数 % BMI               正常 1 604 28.48 35 19.55 11.582 0.003                       超重 2 630 46.70 82 45.81                       肥胖 1 398 24.82 62 34.64 血脂异常 2 261 40.15 100 55.87 17.774 ＜0.001 高血压 1 100 19.53 66 36.87 32.523 ＜0.001 糖尿病家族 1 569 27.86 48 26.82 0.094 0.800 吸烟 3 171 56.30 104 58.10 0.228 0.647 饮酒 5 025 89.22 158 88.27 0.164 0.713 锻炼 1 204 21.38 24 13.41 6.612 0.009 高工作强度 3 239 57.51 103 57.54 0.000 1.000 室外作业 4 127 73.28 143 79.89 3.891 0.048 体力劳动 2 033 36.10 46 25.70 8.165 0.004 警种               刑警 1 654 29.37 28 15.64 78.359 ＜0.001                       交警 1 564 27.77 104 58.10                       机关警 1 376 24.43 25 13.97                       治安警 1 038 18.43 22 12.29 职业紧张      缺乏职业紧张 216 3.84 17 9.50 27.297 ＜0.001                       适度职业紧张 2 494 44.28 57 31.84                       中度职业紧张 1 953 34.68 59 32.96                       高度职业紧张 969 17.21 46 25.70 紧张反应      缺乏紧张反应 191 3.39 11 6.15 12.422 0.006                       适度紧张反应 4 476 79.47 125 69.83                       中度紧张反应 806 14.31 33 18.44                       高度紧张反应 159 2.82 10 5.59 应对资源      高度缺乏应对资源 193 3.43 11 6.15 3.927 0.269                       中度缺乏应对资源 480 8.52 16 8.94                       适度应对资源 3 596 63.85 109 60.89                       很强应对资源 1 363 24.20 43 24.02

表 1 DM组与ND组临床特征、工作条件及职业紧张情况比较

由于58.10%的DM为交警，因此在影响因素探讨过程中警种变量被重新定义为是否为交警。以体力劳动、高工作强度、室外作业、交警和职业紧张、紧张反应、应对资源各水平为自变量，以DM为因变量，应用Cox风险回归分析DM危险因素。随后调整生活方式和患病情况等自变量，结果发现体力劳动是DM的保护因素，交警、缺乏职业紧张、高度职业紧张、中度紧张反应及高度紧张反应为DM的危险因素。

表 2

表 2 工作条件和职业紧张与DM关系Cox风险回归分析 变量 调整前 调整后 HR值 95％CI P值 HR值 95％CI P值 体力劳动 0.62 0.44～0.87 0.005 0.59 0.42～0.83 0.002 高工作强度 1.00 0.75～1.35 0.987 1.12 0.83～1.52 0.462 室外作业 1.44 1.00～2.07 0.051 1.41 0.98～2.03 0.068 交警 3.48 2.59～4.69 ＜0.001 2.89 2.12～3.93 ＜0.001 职业紧张      缺乏职业紧张 3.34 1.95～5.75 ＜0.001 3.12 1.81～5.38 ＜0.001                       适度职业紧张 1.00 1.00                       中度职业紧张 1.32 0.92～1.90 0.137 1.37 0.95～1.98 0.087                       高度职业紧张 2.05 1.39～3.02 ＜0.001 1.97 1.34～2.91 0.001 紧张反应      缺乏紧张反应 2.03 1.10～3.76 0.024 1.76 0.95～3.27 0.073                       适度紧张反应 1.00 1.00                       中度紧张反应 1.45 0.99～2.13 0.056 1.66 1.12～2.44 0.011                       高度紧张反应 2.21 1.16～4.20 0.016 2.57 1.34～4.92 0.004 应对资源      高度缺乏应对资源 1.85 1.00～3.44 0.051 1.79 0.96～3.34 0.066                       中度缺乏应对资源 1.10 0.65～1.86 0.726 1.08 0.64～1.82 0.785                       适度应对资源 1.00 1.00                       很强应对资源 1.04 0.73～1.48 0.825 1.02 0.71～1.45 0.923 注：调整变量包括年龄、婚姻状况、文化程度、吸烟、饮酒、锻炼、BMI、血脂异常、高血压及DM家族史。

表 2 工作条件和职业紧张与DM关系Cox风险回归分析

将DM的危险因素两两组合以进一步筛选警察DM高危人群，同时应用多因素Cox风险回归进行分析，调整混杂因素。结果表明，具有缺乏职业紧张、中度职业紧张、高度职业紧张和中度紧张反应、高度紧张反应的交警人群DM发病风险明显高于其他警察，是警察群体中DM的高发人群。

表 3

表 3 组合后变量与DM关系Cox风险回归分析 变量 调整前 调整后 HR值 95％CI P值 HR值 95％CI P值 交警+缺乏职业紧张 6.22 3.25～11.9 ＜0.001 4.62 2.39～8.90 ＜0.001 交警+中度职业紧张 2.89 1.97～4.25 ＜0.001 2.44 1.65～3.60 ＜0.001 交警+高度职业紧张 3.81 2.56～5.67 ＜0.001 3.30 2.20～4.94 ＜0.001 交警+缺乏紧张反应 2.72 1.12～6.63 0.028 1.86 0.76～4.57 0.176 交警+中度紧张反应 3.22 2.00～5.19 ＜0.001 3.11 1.93～5.03 ＜0.001 交警+高度紧张反应 5.11 2.10～12.46 ＜0.001 4.48 1.83～10.98 0.001 注：调整变量包括年龄、婚姻状况、文化程度、吸烟、饮酒、锻炼、BMI、血脂异常、高血压及DM家族史。

表 3 组合后变量与DM关系Cox风险回归分析

早在17世纪，内科医生发现压力可能与DM相关，随后精神病学家将其命名为“慢性心理应激”(chronic psychosocial stress)。时至今日，越来越多的临床和科研工作者认识到心理因素在疾病的发生发展过程中发挥着巨大的作用，发现了DM与职业紧张、社会因素密切相关的证据^{[4, 5, 15]}。警察因为其职业的特殊性，常常面临危险的工作环境、巨大的工作压力。警察入职时需通过严格的体检，具有健康人群效应，但近年来研究发现警察慢性病患病率不低于甚至高于一般人群^{[1, 16]}，因此警察职业紧张和工作条件可能是影响其发病的独立危险因素。

本研究通过前瞻性队列研究发现除传统的生活行为方式、肥胖、血脂异常等危险因素外，职业紧张和工作条件也与DM密切相关。在控制了人口学情况、生活行为方式、患病情况等混杂后发现，交警的发病风险远高于其他警种，同时体力劳动被发现为DM的保护因素，这与以往研究得出的结论一致。Cox回归的结果发现具有高度职业紧张和中高度紧张反应的警察DM发病风险较高，这提示工作任务的繁重和不适以及个人心理素质、人际关系等职业和心理因素可能与DM联系紧密。一般认为压力能够通过直接和间接的作用影响个体健康状况，一方面，压力刺激能够直接作用于下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和交感肾上腺-髓质系统，引起肾素、胰岛素和胰高血糖素、甲状腺激素等激素分泌的变化，最终升高血糖^{[17, 18]}。另一方面，为缓解巨大的职业压力职业人群也会求助于烟酒，进而引发一系列不健康生活行为习惯的出现，间接影响了DM^[19]。此外，缺乏压力也会增高DM发生的风险，提示职业紧张在影响DM时可能发挥着双刃剑的作用，这一结果也间接说明保持适度的职业压力对健康最有裨益。

进一步将影响DM的危险因素两两组合，发现具有缺乏、中度、高度职业紧张和中度、高度紧张反应的交警人群DM发病风险是其他警察的2.44~4.62倍。这一结果表明具有缺乏、中度、高度职业紧张和中度、高度紧张反应的交警是警察群体中DM的高发人群。室外作业的高度紧张环境、机动车尾气、空气污染以及噪音等可能在引起该人群DM发病过程中起着巨大的作用^{[20, 21, 22, 23, 24]}。这提示针对该人群DM的防控工作，除干预传统危险因素外，需要采用定期的心理疏导和佩戴个人防护用品相辅助的方式。

综上所述，职业紧张和工作条件在影响警察DM发病过程中起着重要作用，交警和缺乏、中度、高度职业紧张和中度、高度紧张反应是其独立危险因素。虽然本研究并未涉及，但交警的工作环境因素对其DM发病发挥着不可忽视的作用。针对警察人群DM的防控工作，除对生活行为方式进行干预外，心理健康教育也必不可少。