肥胖不仅是心血管疾病的危险因素^[1]，并且有研究发现肥胖患者的尿微量白蛋白排泄率明显高于非肥胖者^[2]。而尿微量白蛋白异常不仅反映肾功能的早期改变，同样也是心血管疾病的危险因素^[3]。为探讨江苏省苏州市≥30岁人群尿微量白蛋白异常与肥胖的关系，为采取相应的干预措施提供参考依据，于2010年3—5月采取多阶段整群随机抽样方法对在苏州市金阊区8个小区抽取的2 889名≥30岁常住居民进行问卷调查、体格检查和实验室检测，并采用logistic回归模型分析尿微量白蛋白异常与肥胖的关联性。结果报告如下。 1 对象与方法 1.1 对象

采取多阶段整群随机抽样方法，在苏州市金阊区随机抽取4个社区(包括2个农村社区和2个城市社区)，每个社区抽取2个小区共8个小区作为样本小区，整群抽取8个样本小区≥30岁且具有本地户籍的2 889名常住居民进行问卷调查、体格检查和实验室检测。所有调查对象均签署了知情同意书，且排除了肾炎和痛风者。本次调查应调查3 780人，实际调查2 889人，应答率为76.43%。 1.2 方法

(1)问卷调查：自行设计。由经过培训并考核合格的调查员进入社区卫生服务站对调查对象进行面访调查。内容包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况等一般人口学特征，吸烟、饮酒、饮食情况，疾病史等。其中吸烟指一生中连续或累积吸烟≥100支，且至少吸≥1支/天^[4]；饮酒指不论是白酒、啤酒、葡萄酒或黄酒等，只要平均饮用1 次/周即定为饮酒，逢年过节才饮用1次者不算饮酒^[5]；饮食中盐和油脂含量的判断标准参照中国营养学会的推荐摄入量^[6]，盐的摄入量以每人每日≤6 g为适量，油脂以每人每日≤25 g为适量，超出者均为过量。(2)体格检查：由统一培训的调查员采用统一标准测量身高、体重、腰围(waist circumference，WC)、臀围和血压。身高、体重、WC、臀围等指标的测量参照标准化方法^[7]，计算体质指数(body mass index，BMI)=体重(kg)/身高²(cm²)，腰臀比(waist to hip ratio,WHR)=腰围(cm)/臀围(cm)。其中BMI<24.0 kg/m²为体重正常，24.0 ~27.9 kg/m²为超重，≥28.0 kg/m²为肥胖^[7]；WC≥80 cm(女性)、WC≥85 cm(男性)为中心性肥胖^[8]；WHR≥0.9(男性)、WHR≥0.85(女性)为中心性肥胖^[8]。血压的测量使用台式汞柱式血压计，参照标准化方法^[9]连续测量3次血压，以3次测量的平均值作为被测对象的血压值。(3)实验室检测：测定空腹血糖(blood glucose，BG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglycerides，TG)、血尿酸(uric acid，UA)、尿微量白蛋白、尿肌酐。生化指标于清晨抽取调查对象空腹静脉血5 mL分离血清，-80 ℃保存，送苏州大学公共卫生学院中心实验室，采用日立7020全自动生化分析仪(日本日立公司)进行测定；尿标本采用上海华臣生物试剂有限公司提供的试剂，应用日立7020全自动生化分析仪(日本日立公司)检测尿微量白蛋白及尿肌酐，计算尿微量白蛋白/尿肌酐比值，比值≥30 mg/g为尿微量白蛋白异常^[10]。 1.3 统计分析

采用SPSS 17.0软件进行秩和检验、 χ²检验及单因素和多因素logistic回归分析。以α=0.05为检验水准。 2 结 果 2.1 一般情况

苏州市调查的2 889名≥30岁人群中，男性1 116人(38.6%)，女性1 773人(61.4%)；年龄30~89岁，平均年龄为55岁，其中30岁~549人(19.0%)，45岁~1 486人(51.4%)，≥60岁854人(29.6%)；文化程度初中及以下2 233人(77.3%)，高中及以上656人(22.7%)；单身188人(6.5%)，在婚2 701人(93.5%)；吸烟618人(21.4%)，饮酒507人(17.6%)；饮食中盐过量2 221人(76.9%)，饮食中油脂过量2 434人(84.3%)；BMI肥胖434人(15.0%)，WC中心性肥胖1 552人(53.7%)，WHR中心性肥胖1 496人(51.8%)。 2.2 不同组别人群一般特征及体格检查、实验室检测指标比较(表 1、2)

调查的2 889名≥30岁人群中检出尿微量白蛋白异常者446例，检出率为15.44%。尿微量白蛋白异常组与正常组人群一般特征比较，2组人群在性别、年龄、文化程度、婚姻状况分布及吸烟、饮酒、BMI肥胖、WC中心性肥胖、WHR中心性肥胖率差异均有统计学意义(P<0.001)。尿微量白蛋白异常组与正常组人群体格检查和实验室检测指标比较，2组人群BMI、WC、WHR、收缩压、舒张压、BG、TC、TG水平差异均有统计学意义(P<0.01)。

表 1

表 1 尿微量白蛋白正常及异常组人群特征比较 特征 尿微量白蛋白 正常组(n=2 443) 尿微量白蛋白 异常组(n=446) χ2值 P值 人数 % 人数 % 性别 男性 1 002 41.0 114 25.6 37.997 <0.001 女性 1 441 59.0 332 74.4 年龄(岁) 30~ 509 20.8 40 9.0 48.811 <0.001 45~ 1 260 51.6 226 50.7 ≥60 674 27.6 180 40.3 文化程度 初中及以下 1 856 76.0 377 84.5 15.735 <0.001 高中及以上 587 24.0 69 15.5 婚姻状况 单身 135 5.5 53 11.9 25.054 <0.001 在婚 2 308 94.5 393 88.1 吸烟 是 563 23.0 55 12.3 25.744 <0.001 否 1 880 77.0 391 87.7 饮酒 是 458 18.7 49 11.0 15.699 <0.001 否 1 985 81.3 397 89.0 饮食中盐 适量 568 23.2 100 22.4 0.146 0.703 过量 1 875 76.7 346 77.6 饮食中油脂 适量 395 16.2 60 13.5 2.096 0.158 过量 2 048 83.8 386 86.5 BMI(kg/m2) <24.0 1 076 44.0 152 34.1 26.040 <0.001 24.0~27.9 1 031 42.2 196 43.9 ≥28.0 336 13.8 98 22.0 WC中心性肥胖 否 1 180 48.3 157 35.2 26.031 <0.001 是 1 263 51.7 289 64.8 WHR中心性肥胖 否 1 237 50.6 156 35.0 37.028 <0.001 是 1 206 49.4 290 65.0

表 1 尿微量白蛋白正常及异常组人群特征比较

表 2

表 2 尿微量白蛋白正常及异常组人群体格检查和实验室检测指标比较 指标 尿微量白蛋白正常组(n=2 443) 尿微量白蛋白异常组(n=446) Z值 P值 M P15 P75 M P15 P75 BMI(kg/m2) 24.4 22.4 26.5 25.3 23.2 27.7 -5.154 <0.001 WC(cm) 82.0 76.0 88.1 84.0 78.0 91.5 -4.593 <0.001 WHR 0.87 0.82 0.91 0.88 0.84 0.93 -3.750 <0.001 收缩压(mmHg) 128.7 120.0 139.7 138.0 126.0 151.3 -10.482 <0.001 舒张压(mmHg) 84.0 80.0 90.0 87.0 82.0 94.7 -7.616 <0.001 血糖(mmol/L) 5.20 4.70 5.70 5.50 5.00 6.30 -8.349 <0.001 总胆固醇(mol/L) 5.08 4.51 5.71 5.34 4.71 6.06 -5.379 <0.001 甘油三酯(mmol/L) 1.13 0.80 1.66 1.26 0.84 1.76 -3.069 0.002 血清尿酸(mmol/L) 271.0 214.0 336.0 266.5 216.8 335.3 -0.467 0.641

表 2 尿微量白蛋白正常及异常组人群体格检查和实验室检测指标比较

以是否为尿微量白蛋白异常组为因变量，BMI、WC、WHR为自变量进行单因素和多因素logistic回归分析。单因素logistic回归分析结果表明，BMI超重和肥胖、WC中心性肥胖、WHR中心性肥胖均与尿微量白蛋白异常有关(P<0.01)。在调整性别、年龄、文化程度、婚姻状况、吸烟、饮酒、血糖、收缩压、舒张压、总胆固醇、甘油三酯、血清尿酸等因素后，多因素logistic回归分析结果显示，BMI肥胖者和WHR中心性肥胖者均可增加≥30岁人群尿微量白蛋白异常的危险性。

表 3

表 3 尿微量白蛋白异常与肥胖关系的logistic回归分析 因素 参照组 单因素分析 多因素分析 OR值 95%CI P值 OR值 95%CI P值 BMI 超重 正常体重 1.346 1.071~1.691 0.011 1.088 0.852~1.388 0.500 肥胖 2.065 1.577~2.737 <0.001 1.610 1.189~2.181 0.002 WC 中心性肥胖 非中心性肥胖 1.720 1.394~2.121 <0.001 1.192 0.950~1.494 0.128 WHR 中心性肥胖 非中心性肥胖 1.907 1.545~2.353 <0.001 1.349 1.078~1.688 0.009

表 3 尿微量白蛋白异常与肥胖关系的logistic回归分析

将2 889名研究对象按BMI及WHR的组合分为6组(B₁W₁：BMI及WHR均为正常；B₂W₁：BMI超重，WHR正常；B₃W₁：BMI肥胖，WHR正常；B₁W₂：BMI正常，WHR肥胖；B₂W₂：BMI超重，WHR肥胖；B₃W₃：BMI肥胖，WHR肥胖)，以B₁W₁组为参照组进行多因素logistic回归分析。在调整性别、年龄、文化程度、婚姻状况、吸烟、饮酒、血糖、收缩压、舒张压、总胆固醇、甘油三酯、血清尿酸等因素后，分别计算其他5组与尿微量白蛋白异常的OR值及其95%CI，结果显示，当BMI肥胖和WHR中心性肥胖者同时存在时，≥30岁人群尿微量白蛋白异常的危险性为无BMI肥胖和WHR中心性肥胖者的1.937倍(OR=1.937，95%CI=1.370~2.740)。 3 讨 论

一般在流行病学调查中，判定肥胖程度常用的测量指标有BMI、WC及WHR。其中，BMI常作为定义全身型肥胖的指标，而WC、WHR常作为定义向心性肥胖的指标。晨尿中白蛋白/肌酐浓度比值作为测定微量白蛋白尿的指标^[11]，与24 h尿相比有较好的稳定性及一致性，而且留取方便。因此，测定晨尿中白蛋白/肌酐浓度比值在大样本人群研究中有着明显的优势^[12]。肥胖作为微量白蛋白尿的危险因素不仅在糖尿病、高血压患者中被发现^{[13, 14]}，而且在一般社区人群中，中心性肥胖或BMI的升高均可能增加微量白蛋白尿的危险性^{[15, 16]}。一项在南亚非糖尿病患者(包括印度、巴基斯坦、孟加拉国、斯里兰卡)中进行的中心性肥胖

与白蛋白尿关系的研究发现，调整多个因素后，WHR处于第上三分位数患白蛋白尿的危险性是处于下三分位数者的4.1倍^[17]。中国北京部分社区人群肥胖与微量白蛋白尿相关性研究发现，在多因素调整后，BMI是微量白蛋白尿的独立危险因素^[15]。本研究结果显示，尿微量白蛋白异常组中BMI、WC及WHR的水平均高于正常组；并且在调整年龄、性别等其他因素后，BMI肥胖及WHR中心性肥胖均会增加尿微量白蛋白异常的危险性。虽然每项研究中最终纳入模型表示肥胖的指标不同，但是各项研究结果也互相验证了肥胖与微量白蛋白异常的关系。本研究还发现，当BMI肥胖合并WHR中心性肥胖时，尿微量白蛋白异常的危险度明显增大，达到1.937，高于其他BMI和WHR组合下的尿白蛋白异常的危险性。提示用BMI及WHR 2个指标同时衡量个体的肥胖程度时，对于2个指标同时异常的人群，尤其需要定期检测尿微量白蛋白水平，及时发现肾的早期损害，早期采取干预措施，以预防及控制肾病的发生及发展。

目前关于肥胖引起蛋白尿的机制并不完全清楚，肥胖者尿白蛋白增加的主要原因可能为：内脏脂肪细胞可分泌细胞因子如肿瘤坏死因子α、白介素-6、纤溶酶原激活物抑制物1及转化生长因子等，这些因子通过参与自分泌或旁分泌增强内脏脂肪细胞炎症表型的作用，导致肾脏足细胞和内皮功能障碍^{[16, 18]}，增加肾小球基底膜的通透性，引起尿白蛋白的排泄。除此之外，肥胖常与高血压、糖尿病等代谢综合征多个成分同时存在,从而可加剧肾脏损伤和功能改变，导致微量白蛋白尿^{[19, 20]}。

尽管本研究是一个横断面研究，但其结果揭示了肥胖与尿白蛋白异常的关联性，为后续的研究提供了线索。并且，在肥胖者中尿微量白蛋白异常是心血管病变的一个很强的危险因素^{[14, 21]}。而尿微量白蛋白/肌酐作为一种简便廉价、无创的检测方法，对监测肥胖者心、肾早期病变将起到积极作用。