流行性感冒简称流感，是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染疾病，传染性强、传播速度快、潜伏期短(1~3 d)、发病率高，人群普遍易感染，抗原易变异^[1]。流感的流行或局部暴发几乎每年均会发生，根据世界卫生组织估计，全世界每年有5%~15%的人被流感病毒感染，300~500万人病情严重，25~50万人死亡^[2]。为了解陕西省2006—2013年流感暴发疫情的流行特征和影响因素，为防控策略的制定提供科学依据，本研究收集了陕西省突发公共卫生事件报告管理信息系统2006年1月1日—2013年12月31日报告的流感暴发疫情资料，对该地区流感暴发疫情的流行特征以及疫情持续时间、罹患率的影响因素进行了分析。结果报告如下。 1 资料与方法 1.1 资料来源

资料来源于陕西省突发公共卫生事件报告管理信息系统中2006年1月1日—2013年12月31日报告的流感暴发疫情数据。流感暴发疫情指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，一周内在同一学校、幼儿园或其他集体单位发生≥30例流感样病例或发生≥5例及因流感样症状住院病例(不包括门诊留观病例)即为流感暴发^[3]。 1.2 方法

所有暴发疫情的流行病学资料和疫情控制资料均由陕西省各级疾病预防控制机构与医疗机构按照《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》^[4]和《流感样病例暴发报告及调查处理指南》^[5]进行报告,并由疫情所在地区的市级疾病控制机构和陕西省疾病预防控制机构的专业人员进行现场调查和核实,由陕西省疾病预防控制中心和各地市流感监测网络实验室进行流感暴发疫情的病原检测工作,对暴发疫情的标本进行PCR检测和流感病毒的分离培养鉴定。流感病毒分离培养阳性毒株均送国家流感中心复核。 1.3 统计分析

用Excel 2007建立数据库，应用SPSS 17.0一般描述性分析、 χ²检验和Fisher确切概率法检验。 2 结 果 2.1 陕西省流感暴发疫情流行特征(表 1)

(1)疫情规模：陕西省2006—2013年共报告流感暴发疫情73起，其中报告病例数为5~29例的42起(57.53%)，30~49人例的8起(10.96%)，50~99例的15起(20.55%)，100~199例的3起(4.11%)，≥200例的5起(6.85%)。(2)时间分布：按照流感暴发疫情的首发病例进行统计，2006—2013年流感暴发疫情主要集中在每年10月至次年2月,共报告57起(78.08%)。(3)人群分布：2006—2013年陕西省报告的73起流感暴发疫情中，全省各类学校学累计报告起流感暴发疫情71起(97.26%)，其中以中、小学校报告疫情最多，为62起(84.93%)，幼托机构无流感暴发疫情发生。(4)区域分布：陕西省11个地市根据自然地貌和气候差异主要分为陕北、关中、陕南3个地区，流感暴发疫情主要发生在关中和陕南，共报告63起(86.30%)。(5)病原学检测情况：陕西省2006—2013年引起流感暴发疫情的病毒亚型为新甲型H1N1型流感病毒，为53起(72.60%)，其次为B型流感病毒，为15起(20.55%)，H3N2型和季节H1N1型流感病毒为4起(5.48%)和1起(1.37%)。

表 1

表 1 陕西省2006—2013年流感暴发疫情流行特征 特征 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 合计 规模(例) 5~29 0 0 0 33 1 0 1 7 42 30~49 0 0 1 3 0 0 3 1 8 50~99 0 2 0 8 0 0 2 3 15 100~199 1 1 0 1 0 0 0 0 3 ≥200 2 0 0 3 0 0 0 0 5 机构 幼托机构 0 0 0 0 0 0 0 0 0 小学 1 2 0 12 1 0 2 6 24 中学 2 1 1 26 0 0 4 4 38 大学(技校) 0 0 0 8 0 0 0 1 9 其他机构 0 0 0 2 0 0 0 0 2 时间(月) 1 1 1 0 0 0 0 0 5 7 2 0 0 1 0 0 0 4 0 5 3 1 0 0 0 0 0 0 0 1 4 0 1 0 4 0 0 0 1 6 5 0 0 0 1 0 0 0 0 1 6 0 1 0 1 0 0 0 0 2 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 0 0 6 0 0 0 0 6 10 0 0 0 12 0 0 0 0 12 11 1 0 0 18 0 0 0 0 19 12 0 0 0 6 1 0 2 5 14 地区 陕北 1 1 0 6 0 0 0 2 10 关中 1 2 1 24 1 0 3 6 38 陕南 1 0 0 18 0 0 3 3 25 病原类型 甲型H1N1型 0 0 0 42 1 0 1 9 53 H3N2型 0 0 0 2 0 0 1 1 4 季节H1N1型 0 0 1 0 0 0 0 0 1 B型 3 3 0 4 0 0 4 1 15

表 1 陕西省2006—2013年流感暴发疫情流行特征

对73起流感暴发疫情中64起资料较全发生在学校的疫情进行持续时间和罹患率的影响因素分析,结果显示，学校规模、采取措施时间和病原类型与流感暴发疫情持续时间有关(均P<0.05)，所在区域、学校规模、班级人数、采取措施时间和停课方式与流感暴发疫情罹患率有关(均P<0.05)。

表 2

表 2 流感暴发疫情持续时间影响因素分析a 因素 持续时间≤10 d 持续时间≤10 d P值 发生数 构成比(%) 发生数 构成比(%) 机构类型 小学 14 73.68 5 26.32 0.115a 中学 33 91.67 3 8.33 大学(技校) 9 100.00 0 0.00 区域 陕北 6 85.71 1 14.29 0.872a 关中 30 85.71 5 14.29 陕南 20 90.91 2 9.09 地区 地级市 20 90.91 2 9.09 0.704a 乡镇 36 85.71 6 14.29 住校 有 34 91.89 3 8.11 0.226a 无 22 81.48 5 18.52 学校规模(人) ≤1 500 19 76.00 6 24.00 0.048a >1 500 37 94.87 2 5.13 班级人数(人) ≤50 24 82.76 5 17.24 0.451a >50 32 91.43 3 8.57 采取措施时间(d) ≤7 54 96.43 2 3.57 0.000a >7 2 25.00 6 75.00 停课方式 病例停课 1 100.00 0 0 0.345a 班级停课 39 90.70 4 9.30 全校停课 16 80.00 4 20.00 病原类型 甲型H1N1型 46 95.83 2 4.17 0.003a H3N2型 1 50.00 1 50.00 季节H1N1型 1 100.00 0 0.00 B型 8 61.54 5 38.46 季节b 非流行季节 9 81.82 2 18.18 0.619a 流行季节 47 88.68 6 11.30 注：a采用Fisher确切概率法计算；b陕西省每年4—9月为流感的非流形季节，10月—次年3月为流感的流行季节。

表 2 流感暴发疫情持续时间影响因素分析a

表 3

表 3 流感暴发疫情罹患率影响因素分析 因素 罹患率≤10% 罹患率≤10% χ2值 P值 发生数 构成比(%) 发生数 构成比(%) 机构类型 小学 12 63.16 7 36.84 0.394a 中学 29 80.56 7 19.44 大学(技校) 7 77.78 2 22.22 区域 陕北 4 57.14 3 42.86 7.709 0.021 关中 23 65.71 12 34.29 陕南 21 95.45 1 4.55 地区 地级市 18 81.82 4 18.18 0.831 0.362 乡镇 30 71.43 12 28.57 住校 有 30 81.08 7 18.92 1.730 0.188 无 18 66.67 9 33.33 学校规模(人) ≤1 500 15 60.00 10 40.00 4.923 0.027 >1 500 33 84.62 6 15.38 班级人数(人) ≤50 18 62.07 11 37.93 4.829 0.030 >50 30 85.71 5 14.29 采取措施时间(d) ≤7 46 82.14 10 17.86 0.002a >7 2 25.00 6 75.00 停课方式 病例停课 0 0.00 1 100.00 0.024a 班级停课 36 83.72 7 16.28 全校停课 12 60.00 8 40.00 病原类型 甲型H1N1型 39 81.25 9 18.75 0.060a H3N2型 2 100.00 0 0.00 季节H1N1型 1 100.00 0 0.00 B型 6 46.15 7 53.85 季节b 流行季节 42 79.25 11 20.75 0.124a 非流行季节 6 54.55 5 45.45 注：a采用Fisher确切概率法计算；b陕西省每年4—9月为流感的非流形季节，10月—次年3月为流感的流行季节。

表 3 流感暴发疫情罹患率影响因素分析

陕西省流感暴发疫情发生的时间较为集中，主要集中在冬春季节,与中国北方省份的流行情况相同,与刘伟等^[6]的研究结果一致。2009 年全球出现新甲型H1N1世界大流行，陕西省流感暴发疫情当年出现春季和冬季两个流行高峰，陕西省2006—2013年非大流行年份只有冬季1个流行高峰,这与陕西省流感的高发季节一致。陕西省属于北方地区，冬季气温低，雾天多、晴天少，空气中的悬浮颗粒较多，这些天气因素均有利于流感病毒的存活和传播；同时陕西冬季气温低，大多数地区都有供暖,人们室外活动时间减少、室内活动时间增多，室内人口密度大，开窗通风少,空气流通性小，有利于流感病毒在人群中的传播。这些因素均是导致流感暴发疫情的高峰时间出现在冬春季的主要原因。各监测年份中7、8月份均未报告有流感暴发疫情，可能是7、8月份为陕西省流感非流行季节，且陕西省流感暴发疫情多发生在学校，7、8月份为学生放暑假时间，很难形成聚集性病例有关。陕西省流感暴发疫情主要集中在学校，共发生71起，占整个暴发疫情的97.26%。与全国其他地区的研究结果相似,十堰市2004—2009年流感暴发疫情100%发生在学校^[7],云南省2007—2011年流感样病例暴发疫情有82.24%发生在学校^[8]。大量监测数据显示,学生是流感暴发疫情的高发人群^[9],学校由于环境半封闭、人口密集，在流行季节流感病毒可以在这些场所从1个或几个人迅速传播蔓延^[10]，所以学校是流感防控的重点场所。流感暴发疫情的病源谱多变，2009年48起流感暴发疫情中42起由甲型H1N1型流感病毒引起，2008年主要为季节性H1N1型流感病毒，2007年主要为B型流感病毒，2013又以甲型H1N1型流感病毒为主，均与当年流感的主要流行株一致^[11]，提示流感暴发疫情流感病毒亚型与流感病毒监测亚型的一致性较好，当年流感流行的优势株同样为本年度流感暴发疫情的主要病毒类型。

本研究结果显示，影响流感单次暴发持续时间的主要因素为：学校规模、采取措施时间和病原类型，与李亮等^[12]研究认为影响暴发疫情持续时间只与开始采取措施的时间有关的结果不太一致。学校规模越大,流感患者的活动范围就越大，传播人群和密切接触者也越多从而易受感染的人群也就越多,预防控制的难度更大。采取防控措施的时间越早，越能有效的阻止流感的传播链,切断和减少流感的传播途径,减少流感发病人数,降低流感暴发疫情的持续时间。不同流感病毒的传播能力不同^[13]，致使与流感患者密切接触人群的发病人数也会不同，传播力强的流感毒株可以使流感暴发疫情持续时间变长。

本研究结果还显示，影响流感单次暴发疫情罹患率的主要因素为：暴发疫情所在区域、学校规模、班级人数、采取措施时间和停课方式。陕南地区流感暴发疫情罹患率高可能是该地区主要是山区，人员流动少，历年流感病毒感染的不但人数较少，而且受累人群比例大，人群流感抗体水平低，易感人群多，当有外来的流感病毒侵入时，易形成暴发流行。学校规模越大、班级人数越多,流感暴发疫情的罹患率越高,可能是因为流感病毒主要存在感染者的上呼吸道，大量的病毒存在于病人的鼻涕、痰和唾液,流感是通过空气飞沫和接触传播^[10]，而学校规模大和班级人数多均可使人群中近距离密切接触的频率增高,易在人群中形成传播。疫情报告越及时，采取措施越早，越能有效阻断流感传播，降低发病人数,使流感暴发疫情的罹患率降低,因此早报告、早控制有利于降低流感暴发疫情的罹患率,与朱鑫^[14]研究结果一致。不同类型流感病毒的毒力和传播能力不同^[13]，有研究表明，流感病毒在轻型患者和隐性感染者也带毒，且带毒时间与其传播能力密切相关^[15],如果在出现流感暴发疫情后,只隔离患者,轻型患者和正常人群作为传染源可能被忽视,从而引起疫情的大面积传播。

综上所述，根据陕西省流感暴发疫情的特点和影响因素，陕西省流感防控应采取综合性防控的预防策略。卫生部门每年应在流感流行季节前,也就是每年的9月份加大流感的健康教育工作，尤其是在学校等重点单位，提高公众的流感防治能力，减少流感传播的高发行为，改善学校通风条件^[16]。在流感高发季节，学校应采取晨检制度，及时发现首例病人，采取有效的防控措施，一旦发现暴发疫情的苗头，及时报告当地疾病预防控制中心，并配合当地疾病预防控制机构采取有效的控制措施，防止疫情进一步的蔓延和扩散。流感最有效的预防控制措施就是注射流感疫苗^[17],目前流感疫苗是自愿接种的自费疫苗，尚未纳入到国家计划免疫程序，且流感疫苗价格昂贵，需要每年接种，而家长对流感疫苗接种的意识相对薄弱，因此中小学生流感疫苗的接种率较低。有研究表明，在≤18岁人群中，流感疫苗的预防效果为79.22%^[18]，鉴于这一人群在流感防控中的重要性，希望国家给予中小学生接种流感疫苗一定的政策倾向，提高流感疫苗在该人群的接种率。由于流感疫苗在接种2周后才会有保护性抗体出现^[19],所以应在9月份流感流行季节前做好重点人群的流感疫苗接种，从而提高人群免疫水平，在一定程度上可预防流感暴发或流行。