人感染H7N9禽流感病毒是一种新型重组禽流感病毒，编码血凝素(hemagglutinin，HA)的基因与分离自浙江鸭的禽流感病毒A／duck／Zhejiang／12／2011(H7N3)的一致性最高，编码神经氨酸酶(neuraminidase.NA)的基因与韩国野鸟来源的禽流感病毒A／wild bird／Korea／A14／2011(H7N9)的最为接近，而所有6个内部基因片段均来自禽流感病毒A／brambling／Beijing／16／2012(H9N2)病毒^[1]。2013年3月31日，中国上海市和安徽省分别首次发现3例人感染H7N9禽流感确诊病例^[1]，此后，浙江、江苏和北京等省市也陆续报道了人感染H7N9禽流感确诊病例，这是全球首次报道人感染该病毒亚型的禽流感病例^[2]，在国内外引起了广泛的关注。截至2014年2月15日，广东省深圳市共报告19例人感染H7N9禽流感确诊病例，为了进一步了解其流行病学特征，为该病的防控提供科学依据，现将深圳市19例病例的流行病学调查分析报告如下。 1 对象与方法 1.1 对象

收集中国疾病预防控制信息系统2013年12月19日—2014年2月15日报告的深圳市19例人感染H7N9禽流感确诊病例进行流行病学分析。所有病例均符合卫生和计划生育委员会《人感染H7N9禽流感诊疗方案(2013年第2版)》^[3]诊断标准。 1.2 流行病学调查

按照《人感染H7N9禽流感疫情防控方案》^[4]对病例开展流行病学调查，调查资料来源于病例本人及家属口述、门诊病历和住院病历，详细调查病例的基本情况、发病经过、就诊情况、临床症状、实验室检查、流行病学暴露史、转归情况和密切接触者情况。 1.3 样本的采集

采集患者上呼吸道(咽拭子、鼻腔抽取物、咽漱液和鼻洗液等)和下呼吸道标本(气管吸取物、肺洗液、痰液等)，采集后的标本保存于3 mL 病毒采样液中，4 ℃保存，按照国家生物安全的相关规定送深圳市疾病预防控制中心流感网络实验室进行检测。在病例所在周边活禽市场的活禽售卖、宰杀摊档采集外环境样本172份，采集的标本包括禽类粪便、笼具和污水等。 1.4 实验室检测

病原学检测采用德国Roche公司的High Pure Viral RNA Kit提取核酸(Cat.No.11858882001)进行病毒RNA的提取，利用标准反转录-聚合酶链反应(reverse transcription-polymerase chain reaction,RT-PCR)特异扩增甲型流感病毒。检测H7N9禽流感病毒核酸的引物和探针均由中国疾病预防控制中心依据H7N9人感染禽流感的核酸特定序列研制。 1.5 统计分析

采用Excel 2003建立数据库，应用SPSS 18.0软件进行一般描述性分析。 2 结 果 2.1 基本情况

深圳市19例人感染H7N9禽流感确诊病例从发病至确诊间隔天数为4～14 d，平均(9±3)d。19例人感染H7N9禽流感确诊病例中，男性10例，占52.6%，女性9例，占47.4%；年龄6～82岁，中位数年龄为56岁，其中＞40岁13例，占68.4%；离退休者6例，占31.6%，家务及待业者5例，占26.3%，工人和公司职员4例，占21.1%，活禽市场从业人员、学生、农民和商业服务者各1例，分别占5.3%；病例分布于深圳市的5个区，其中龙岗区9例，占47.4%，罗湖区5例，占26.3%，福田区2例，占10.5%，宝安区2例，占10.5%，龙华新区1例，占5.3%。 2.2 流行病学调查

深圳市19例人感染H7N9禽流感确诊病例均否认人感染H7N9禽流感病例接触史和病死禽接触史，其中5例病例有直接禽鸟类接触史，11例有活禽市场接触情况(到过有活禽销售的市场或居住/工作在活禽销售市场附近)，19例病例间不存在流行病学联系。 2.3 密切接触者的追踪和管理

累计追踪密切接触者830人，其中医务人员587人，占所有密切接触者的70.7%。各区疾病预防控制中心对所有密切接触者进行医学观察，其中28名密切接触者在1周管理期内出现咳嗽、咽痛等症状，对有症状的28名密切接触者采集咽拭子进行H7N9核酸检测，结果均为阴性。 2.4 病例实验室检测情况

采集19例病例标本送深圳市疾病预防控制中心流感网络实验室进行检测，阳性结果由广东省疾病预防控制中心流感网络实验室进行复核，19例病例核酸检测结果均为阳性。172份活禽市场外环境样本中，H7N9禽流感病毒核酸检测阳性5份，分别位于龙岗区(3份)和宝安区(2份)。 2.5 病例转归情况

深圳市19例人感染H7N9禽流感确诊病例中，痊愈17例，死亡2例，病死率为10.5%；其中男性和女性各死亡1例，年龄均＞40岁。 3 讨 论

本次调查结果显示，深圳市19例人感染H7N9禽流感病例发病至确诊间隔天数为4~14 d，平均确诊时间为(9±3)d，与闫铁成等^[5]研究中中国平均确诊时间基本一致。19例病例中死亡2例，病死率为10.5%，低于闫铁成等^[5]报道的全国平均水平(27.7%)，这可能与深圳市出现病例较华东地区晚，医疗救治的经验更为丰富，技术水平更为成熟等有关；同时还低于2003—2012年中国和世界人感染H5N1禽流感病死率的65%和59%^[6]，这可能有2个原因:一是H7N9禽流感病毒对人的毒力较H5N1禽流感病毒低；二是人感染H7N9禽流感病毒乃全球首次出现，感染人数较多，集中了大量的医疗资源，采取更紧急有效地治疗措施。本次调查的深圳市19例确诊病例中，以龙岗区和罗湖区病例最多，分别报告9和5例，分别占总病例数的47.4%和26.3%，可能与深圳市的传染病定点救治医院位于龙岗区，市人民医院位于罗湖区，所以多数患者会选择到此2家医院救治有关；还可能与龙岗区的活禽交易市场规模大、数量多、管理不规范有关，提示应对该区域的活禽市场加强监督和监测。

WHO相关报道称，人感染H5N1高致病性禽流感＞50%的病例＜20岁，＞90%的病例＜40岁^[7]。而人感染H7N9禽流感却明显不同，本次调查的19例人感染H7N9禽流感确诊病例中，＞40岁病例13例，占68.4%，且以离退休人员和家务及待业者为主，提示中老年是人感染H7N9禽流感的主要易感人群，这可能与该年龄人群有较多的活禽市场暴露机会和自身抵抗力较低等有关。另有研究显示，研究对象随着年龄的增大，体内原来存在的甲流病毒交叉抗体滴度也越高^{[8, 9]}，从而对甲流病毒的侵袭起到更大的保护作用。目前我国中老年人群由于很少暴露于H7亚型或H9亚型的流感病毒，体内缺少相应的交叉抗体，因此更容易被感染。本次调查中所有病例间无流行病学关联，因此目前尚不清楚新的H7N9亚型禽流感病毒能否进一步变异从而实现有效的人际传播，现有密切病例接触者的严密医学观察也未发现病毒人传人的确切证据^[10]。虽然近期我国某些地区出现了家庭聚集性病例，但并不能说明H7N9禽流感病毒开始在人与人之间进行传播^[11]。

本次调查的19例确诊病例中，5例有直接禽鸟类接触史，11例有活禽市场接触情况；在病例所在市场的172份外环境样本中，5份H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。根据流行病学分析，H7N9禽流感病毒感染是由禽传给人，即暴露于禽污染的环境或者直接接触携带病毒的禽均可导致人类的感染，活禽市场的宰杀和售卖是导致感染的危险因素^[11]，因此建议相关部门应在高风险的农贸市场^[12]和活禽养殖场开展活禽疫情监测，并重点关注职业暴露人群^{[13, 14]}。在确诊病例的830名密切接触者中，医护人员587人，占70.7%，提示医疗机构应强化培训，提高医护人员的自身防护意识。

国内已报告的人感染H7N9禽流感病例中，有少数病例仅出现轻微呼吸道感染症状^[15]，提示可能存在一定比例的隐性感染者和轻症病例不易被发现，这也引起了某些学者的担忧，因为病毒毒性减弱可能预示病毒进一步获得遗传适应，向更容易感染人类发生变异，人传人的可能性也将会增加^[16]。因此应加强医护人员对该病的认识，做到早发现、早报告、早诊断、早治疗才能有效预防控制，从而提高治愈率、降低病死率；进一步扩大流感和不明原因肺炎监测医院的数量和范围，规范预检分诊制度和发热门诊的管理；加强对活禽交易市场和从业人员的规范管理和监测，从而有效的控制疫情的传播。