性取向(sexual orientation)是指一个人在情感、浪漫与性方面对男性及女性有何种型态的耐久吸引。广义的性取向包括异性恋、同性恋和双性恋，其中同性恋者和双性恋者是性少数群体。美国的一项全国流行病学调查结果显示1.4%的人自认为是同性恋或双性恋，3.4%有过同性性行为，6%有过同性性吸引^[1]。女女性行为者(women who have sex with women,WSW)之间的性行为复杂，性伴较多以及与异性之间的性行为等，其性传播疾病(sexually transmitted diseases，STD)的感染率较高，且感染者多采取不规范治疗，影响WSW人群的健康^[2]。此外，WSW人群作为性少数群体，其身份比较隐蔽，遭受的社会歧视多，处于社会边缘化状态，心境障碍普遍存在。本文通过对国内外WSW人群相关研究文献的检索，对目前WSW的人群特征、性传播疾病感染状况、精神心理卫生状况及健康危险因素进行综述，为该人群的健康教育和行为干预工作提供参考依据。 1 WSW人群流行状况

Conron等^[3]对美国成年人性取向和健康状况的调查结果显示，WSW人群所占的比例为1.48%，其中女双性恋者占双性恋者的66%，女同性恋者占同性恋人群的比例是41%。一项对拉丁裔和亚裔>18岁的美国居民调查结果显示，WSW人群所占的比例为6.4%^[4]。加利福尼亚州健康调查数据显示，58个区居民的性取向中，女同性恋和女双性恋者的人口学密度最大分别是3.05%和4.16%，密度的中位数分别是0.49%和1.24%^[5]。加拿大社区健康调查结果显示，18～59岁人群中WSW所占的比例为2.0%^[6]。WSW人口数尚不清楚。 2 WSW人群的人口学特征

有研究表明，WSW人群的年龄比异性恋人群小，平均年龄分别为39.7岁和42.4岁，文化程度和拥有全职工作的比例均高于异性恋者^[7]。Wilsnack等^[8]研究也表明女同性恋中高等学历的比例高于异性恋者，女同性恋者 (65.7%)具有全职工作的比例高于异性恋者(48.2%)，其年龄比异性恋者小，女同性恋者(48.6%)结婚或同居的比例低于异性恋者(64.5%)。一项对乳腺癌患者的性取向与生活质量关系的调查显示，女同性恋患者的学历高于异性恋患者^[9]。WSW人群年龄较小者所占的比例较大，文化水平相对较高。 3 健康状况 3.1 艾滋病/性病患病情况

WSW人群性行为复杂，同性伴侣较多、共用性器具、手指-阴道交等高危性行为，使得她们STD感染率高，如细菌性阴道炎、霉菌性阴道炎、淋病、尖锐湿疣等，且与男男性行为者(men who have sex with men，MSM)之间的性行为增加了感染HIV的风险。一项对WSW人群的调查结果显示，HIV感染率为2.9%，人乳头瘤状病毒的感染率为6.3%，宫颈涂片异常者占7.7%，患有细菌性阴道炎和真菌感染分别占33.8%和25.6%，38.6%曾患有STD^[10]。Cassels 等^[11]对美国印第安人和阿拉加斯人中性少数人群的调查显示，与男性和女性均发生过性行为的WSW者HIV阳性率为15%，只与女性发生性关系的WSW者HIV阳性率为2%。WSW人群之间的性行为以及与异性之间的性行为使得WSW人群的艾滋病/性病感染风险较大，感染率较高，为此，应加强对这一人群高危行为教育和干预活动。 3.2 精神心理卫生情况

加拿大一项对成年人性取向与心境障碍关系的调查结果显示，WSW人群心境障碍的患病率是异性恋者的2.6倍，其中18～29岁的WSW者心境障碍患病率最高^[6]。自杀是精神心理障碍最严重的结局，包括自杀意念，自杀未遂和自杀死亡。美国的一项研究表明WSW人群终生自杀未遂率是8.5%^[4]。在过去1年中约1/3的WSW人群有过自杀意念，17%的有过自杀未遂经历，明显高于异性恋者^[12]。有关WSW人群性取向的发展与自杀未遂的关系调查显示，约10%的WSW人群在18岁之前有过自杀未遂经历^[13]。国内一项对女同性恋者的调查显示，61.3%感受到婚姻的压力，36.0%曾有过自杀意念，13.5%有过自杀未遂经历，9.9%曾看过心理医生^[14]。可见WSW人群作为性少数人群，比异性恋者更易发生精神心理障碍，自杀行为发生率较高，精神卫生状况较差。因此，在给予高危性行为干预的同时，应关注其精神心理卫生状况和做好心理疏导工作。 3.3 其他疾病患病情况

有研究证实，WSW人群中女同性恋者和双性恋者患心血管疾病的风险分别是异性恋者的1.6倍和2.2倍^[3]。美国一项对绝经前女性乳腺癌发病率的调查结果显示，与异性恋相比，女同性恋者和女双性恋者乳腺癌的发病风险比分别是1.2和1.3，这可能与其肥胖、未生育过和酒精滥用等因素有关^[15]。Frisch 等^[16]对WSW人群之间婚后死亡率的研究表明，其婚后1～3年的死亡率比异性恋女性高出91.0%，可能是结婚前已经患有严重的疾病，但4年后两者之间没有差异。WSW人群与异性恋女性相比总体健康状况较差^[17,18]，WSW人群慢性病的患病应引起卫生部门的重视，并加强对这一人群的健康教育和健康促进工作，促使其形成健康的生活方式和行为习惯。 4 WSW人群的健康危险因素 4.1 高危性行为 Pinto等^[10]

对巴西WSW人群患有STD的危险因素调查显示，初次性行为的平均年龄为16.7岁，66.2%的WSW者第一次性行为对象为男性，过去3年中有36.6%的WSW与男性发生过性行为，且其中32%的男性为同性恋或双性恋者，33.1%的WSW者使用性器具，其中45.8%共用性器具，仅54.5%的共用性器具时会更换安全套，使用性器具者中31.2%患有STD，未使用者STD患病率为14.4%，其比值比为2.7。一项对WSW人群患有细菌性阴道炎的危险因素研究表明，性伴侣有细菌性阴道炎史、使用阴道润滑剂和共用性工具与细菌性阴道炎存在相关性，其相对危险度分别为2.6、1.7、1.5^[19]。另有研究显示，手指-阴道交和器具-阴道交可使WSW人群患有加德纳菌的风险分别增加2.0和1.8倍，加德纳菌是引起细菌性阴道炎的重要病原菌^[20]。多个性伴侣，与异性之间的行为，共用性器具，安全套使用率低等高危性行为在WSW人群中普遍存在^[21,22]。Smith等^[23]的调查显示，女同性恋者终生性侵犯的发生率为58.8%，明显高于异性恋者，童年时期性侵犯率和成年时期性侵犯率均高于异性恋者。王小芳等^[24]对北京市WSW人群高危性行为调查结果显示，72.4%的WSW者性伴侣多于1个，10.7%的WSW在过去1年中与男性发生过性行为，但安全套使用率低，仅54.2%使用安全套。男男性行为人群中高危性行为普遍存在，艾滋病相关知识知晓率低，HIV感染风险高^[25]，而WSW人群中高危性行为也普遍存在，STD患病率较高，且部分存在性侵犯史，这与其高危性行为，预防保健知识缺乏及处于弱势地位有关，因此应加强对WSW人群的人身保护和健康关注，并采取相应的防治措施。 4.2 不良生活方式和药物滥用

物质使用障碍是指使用精神活性物质导致的任何精神障碍，包括物质依赖和物质滥用，其中物质依赖是对某药物的强烈渴求和反复使用以取得快感或避免不快感为特点的一种心理和躯体性病理状态，物质滥用是指对某种物质的使用虽然还没有形成依赖，但已经导致使用者的适应不良。WSW人群多存在不良生活方式和物质滥用情况，如酗酒、烟草使用、吸食毒品等，均影响WSW人群的身心健康。WSW人群比异性恋者酗酒、吸烟和肥胖的发生率高^[26]。Hyde等^[27]对澳大利亚西部WSW人群的调查显示，吸烟者所占比例为28.1%，是普通女性的2倍，在过去半年里有1/3的WSW用过毒品，多为大麻、安非、摇头丸等，遭遇性暴力或侵犯、抑郁或焦虑、频繁的参与性少数人群的聚会是其物质滥用的危险因素。美国的一项电话调查表明，WSW人群女双性恋者和女同性恋者吸食大麻的比例分别为异性恋者的12和6倍左右^[28]。广泛存在的物质使用障碍增加了WSW人群患有身心疾病的风险，且给其家庭造成不良影响，这需要社会、卫生部门和家庭联合起来建立和落实有效的预防和行为干预体系。 4.3 社会歧视

WSW人群童年时期所受性取向歧视、家庭暴力和性侵犯可使自杀未遂的风险增加2～4倍^[13]。美国对成年性少数群体所受性取向歧视与物质滥用关系的研究表明，48%的WSW者在过去1年中遭到过性取向歧视，导致其物质使用障碍的比例是异性恋者的4倍^[29]。一项对HIV阳性WSW的访谈调查显示，家庭压力、社会歧视和暴力使得她们更愿隐藏自己的性取向，增加了感染HIV的风险，减少了获取艾滋病相关预防知识的机会和就医行为^[30]。性取向是WSW人群遭遇社会歧视和暴力的重要影响因素^[31]。一项定性调查显示，有的临床医生认为同性性取向是一种病态和WSW人群疾病的病因，如有些医生认为WSW人群没有必要进行宫颈癌筛查，部分医务人员对WSW人群的偏见和性取向知识的缺乏在一定程度上影响了WSW人群的就医质量^[32]。偏见和歧视增加了WSW人群患有心境障碍、焦虑障碍、酒精滥用和精神疾病的风险^[33]。因此，可以通过开展有关性取向的健康教育活动来提高人们对性取向的正确认识，从而消除公众对WSW人群的歧视或偏见带来的不利影响，营造良好的社会环境，增进WSW人群的身心健康。 4.4 WSW人群获得医疗卫生服务情况 刘英杰等^[2]

对北京市WSW人群的调查显示，最近1年仅36.8%的WSW者在出现STD症状后到过综合医院就诊，其中只有10.5%的WSW者曾告知过医生其女女性行为经历，从而不利于临床医生向其提供有针对性的医疗卫生服务。另有研究表明，WSW人群对患乳腺癌的风险意识低，对医务人员的信任度差，与异性恋相比做乳腺癌检查的比例小^[7]。国内外研究均显示，WSW人群与异性恋女性相比拥有医疗保险、健康检查以及卫生保健措施少^{[14,26,34,35,36]}。而加利福尼亚州健康调查中心的数据显示，患有精神障碍的WSW人群就医比例高于异性恋人群，WSW人群总的就医比例是异性恋人群的2倍，这可能与她们所受到的歧视、暴力和压力事件较多有关^[37]。多数WSW人群所接受的针对性医疗卫生服务、妇科检查、就医行为和健康知识普遍较少，影响了WSW人群的健康。 5 干预措施

不同的文化背景下，性开放程度以及人们对性取向的态度不同。相对于性取向公开的国家，以异性恋为文化主导的国家如中国，人们对性取向普遍存在着认识不足。一项对大学生的调查显示其对性少数人群普遍存在者消极和保守态度^[38]。WSW人群不被社会主流所接受以及社会歧视造成其身份的隐蔽，国内对WSW人群的相关研究较少。由于WSW人群行为学特征复杂，歧视普遍存在，高危性行为多发，STD感染率高，物质使用障碍以及精神心理问题突出，与异性恋人群相比总体健康状况较差。因此，在研究性取向对这一人群健康状况影响的同时，应将躯体健康与精神心理健康相结合，高危行为与社会环境相结合，从而才能更好地为WSW人群的身心健康提供保障。首先，针对WSW人群身份的隐蔽对干预工作造成的影响，可在其活动场所开展健康教育活动和同伴教育工作，如艾滋病/性病相关预防知识、性取向相关知识、安全性行为知识等^[2]，建立和完善为WSW人群健康服务的网络系统，如疾病咨询、卫生保健知识的宣传、高危性行为和心理问题的干预等，并有专门的公共卫生人员及时解决WSW人群所遇到的问题。其次，针对WSW人群患STD后的不规范治疗以及不治疗的情况，应建立方便WSW人群就诊的高质量的性病诊疗机构，从而更好地减少STD感染给WSW人群的生活带来的不利影响和做好行为干预工作。通过开展有关性取向的宣传教育活动，使人们对性取向有一个正确的认识，同时需要社会和家庭共同努力来减少WSW人群中社会歧视、家庭压力、暴力和性侵犯等的发生以及对精神心理造成的不利影响。对WSW人群的行为特征和性行为特征深入研究，并针对可能的危险因素探索积极有效的防治措施将是今后提高WSW人群健康水平的首要任务之一。