随着疾病谱改变和医学模式发展，定性研究方法被更多地应用于公共卫生领域^{[1, 2]}。“照片之声”(photovoice)是参与式行动研究(participatory action research)的一种新方法，通过让研究对象拍摄照片、开展讨论以分享感受、观点和知识^[3]。这一方法由华裔学者Caroline Wang及其同事首创，而后被国外学者广泛运用于公共卫生研究领域^[4]，且被认为在以青少年为对象的定性资料收集上具有明显优势^[5]。此外，“照片之声”本身是向研究对象“赋能”的过程^{[5, 6]}，可以作为干预方法。本文以“弱势环境中青少年的健康”研究项目为例，介绍“照片之声”的具体实施步骤及效果，探讨其运用在公共卫生研究与干预中的效果、挑战与前景。

1 对象与方法 1.1 对象

“弱势环境中青少年的健康”项目于2011年3月—2014年5月在全球的5个城市进行，目的是了解弱势青少年群体健康相关的促进或阻碍因素。上海研究点将流动人口青少年作为研究人群，在中心城区中选择流动人口密集、生活条件相对较差的某镇作为研究社区，寻找从事流动人口教育、服务和管理工作的知情者，在他们的推荐下平衡性别和年龄招募8名满足以下条件的青少年参与“照片之声”活动：15~19周岁，居住在该镇，非上海户籍。

1.2 方法

“弱势环境中青少年的健康”项目的定性研究阶段采用“照片之声”方法。流动青少年以“我们社区的健康”为主题，以图像和文字作为自己的“声音”，发掘与健康相关的事件及话题，从而让研究者了解他们的生活环境、对健康的理解、面临的健康问题、可获得的健康资源和健康的影响因素。在活动中参与者将学习拍摄技巧，并用4 d的时间去拍摄能反映他们所在社区的与健康相关的画面，在拍照同时对照片进行一些文字描述和记录，之后与其他参与者一起开展讨论。“照片之声”具体通过以下步骤进行资料收集：(1)介绍项目情况。向有兴趣参与“照片之声”的流动青少年详细介绍项目的情况，包括该研究的目的和意义是什么？为什么邀请您参加这个项目？参加项目需要做什么？有什么风险？有什么收益？一定要参加吗？中途可以退出吗？如果对项目有疑问怎么办？等等。介绍情况之后，请参与者自由提问并给予解答，最后请愿意参加项目的流动青少年签署知情同意书，如对象<16周岁，还需请其家长签署监护人知情同意书。(2)填写活动前问卷。参与“照片之声”的流动青少年在活动开始前填写活动前问卷^[7]，内容主要包括两方面，一是参与者的个人情况，如性别、年龄、文化程度、工作居住情况等；二是参与者的活动相关情况，如拍照经历、是否拥有相机、对“照片之声”活动的期待等。(3)开展项目培训。由专业摄影师和研究者对参与对象进行为期半天的培训，培训内容主要包括：运用实例讲解照片如何成为传递信息的视觉语言；介绍通过照片讲述故事的基本要点；教授相机的功能和使用技巧；介绍参与者在拍摄过程中潜在的风险及如何将风险降至最低；练习如何取得他人同意以拍摄有人物的照片并获得其签署的照片使用同意书。(4)发放相机，活动预热。为每位参与者发放相机，回顾相机的使用方法和技巧；布置特殊的拍摄任务，让参与者逐渐熟悉如何通过照片反映特定的主题(例如：字母拍摄练习—参与者出去寻找他们周围类似某个字母的事物进行拍摄，如“L”形状的路灯或者“X”状的阴影)；让参与者练习在拍照同时做一些文字描述帮助记忆照片的内容和拍照时的想法；介绍如何从相机中下载照片；指导如何挑选照片用于小组讨论；模拟小组讨论，让参与者练习如何表达照片背后的含义。(5)确定拍摄主题。向参与者强调此次“照片之声”活动的主题为“我们社区的健康”；对“青少年眼中的健康”进行开放式的讨论，引导参与者发散性地思考什么是健康，健康有哪些影响因素，如何用照片表现关于健康的主题。(6)参与者进行拍摄。拍摄活动持续4 d，参与者到社区拍摄任何他们认为与自己健康相关的事物、人物或现象等，同时用一些文字记录拍照时的想法。(7)开展小组讨论。每次拍摄活动后，研究人员组织参与者对所摄照片展开讨论，并在获得对象的同意后，对讨论过程进行录音。首先，每位参与者从其拍摄的照片中挑选3~5张自己认为最重要或最喜欢的用于讨论；其次，小组讨论主持人引导参与者按照SHOWeD框架(seen，happening，our，why，do)^[8]对照片进行阐述：你在照片中看到了什么，现实中发生了什么，这张照片跟我们健康的关系，这一现象为什么存在，我们能对此做什么；然后主持人引导参与者对照片反映的健康问题展开讨论：这种现象会对流动青少年的健康产生什么影响，流动青少年的此类健康问题严重吗，遇到这类健康问题时怎么办，如何改善社区里流动青少年这方面的健康等；最后大家为讨论过的照片配上标题和一段文字描述。(8)填写每日活动反馈问卷。每天的拍摄和讨论结束后，参与者填写每日活动反馈问卷^[7]，反映他们对当天活动的感觉以及是否有所收获。研究人员根据问卷结果适当调整之后的“照片之声”活动。(9)填写结束后问卷。“照片之声”活动全部结束后，参与者填写结束后问卷^[7]，内容包括参与者喜欢的活动内容，在活动中的收获，以后参加类似活动的意愿等。

1.3 资料分析

对录音资料进行转录，采用ATLAS.ti 7.0对录音文本和照片文本(标题、文字描述)进行编码、分析；应用Excel 2007录入问卷数据，进行描述分析。

2 结 果 2.1 基本情况

8名流动青少年中，男生3人，女生5人；15~17周岁4人，18~19周岁4人；7人与家人同住，1人住在单位宿舍；文化程度小学及以下1人，初中未毕业3人，初中毕业3人，高中毕业1人；2人无业也未找工作，2人在找工作，4人有全职工作；4人的经济来源为工作收入，3人为家人资助，1人为之前的工作收入。8名流动青少年均没有自己的相机，2人从未使用过相机拍照，5人很少使用相机拍照，1人有过一些拍照经历。

2.2 “照片之声”实施总体情况

流动青少年在4 d活动中一共拍摄了1 630余张照片；拍摄场景包括住家、小区、菜场、街市、工业园区、学校、球场、网吧等多个场所，基本覆盖了流动青少年生活、工作、学习、娱乐的各类环境；收集的定性资料经整理分析共形成112个编码、394条引用记录，引用记录最多的主题包括流动青少年的居住环境、公共服务利用、工作、上海户籍造成的差异和歧视、父母关爱的缺失、对健康的认知等。在拍照过程中，由于之前对拍摄主题进行了发散性的思考和讨论，流动青少年能较容易地受到激发、联想事物与健康的关系，有目的地去寻找拍摄对象，而拍照本身的趣味性也对青少年产生了较大吸引力，他们会主动去挖掘有意义的信息，思考如何更生动地将其呈现出来，并以有优秀的作品为荣。

2.3 “照片之声”对研究主题的反映 2.3.1 家庭因素与健康(照片1、2)

流动青少年认为家庭因素与健康的联系最为紧密，如家庭成员的关系、家庭暴力、教养方式、重男轻女观念等，此外，缺乏父母照料陪伴问题对流动青少年来说十分普遍，也是造成健康危害的主要原因。

2.3.2 生活环境与健康(照片 3、4)

流动青少年将生活环境作为一个与健康相关的重要主题进行了讨论，他们提到流动人口大多居住在出租房屋、用工单位提供的宿舍或自建棚屋内，由于收入水平低，流动青少年的居住空间小、环境差、卫生条件恶劣，甚至存在安全隐患。

2.3.3 工作与健康(照片 5、6)

工作相关问题是流动青少年考虑到自身健康时提及较多的话题，研究对象认为流动青少年由于文化程度不高很难找到“体面的工作”，大部分流动青少年工作压力大，表现为劳动强度大、工作时间长，另外工作条件简陋、劳动保护措施缺乏使流动青少年面临职业危害的风险。

2.4 “照片之声”的干预效果

“照片之声”方法不仅使研究结果更为丰富可靠，还加强了参与者在发现问题、与人交流等方面的能力，并让他们获得了更多的关于健康服务、社会资源的信息。在活动开始前，参与者对“照片之声”活动的期望有：学习使用相机并拍摄一些好看的照片；学到一些平时学不到的东西；有一段和他人一起的有趣的经历等。结束后问卷调查的结果显示，参与者参加活动的收获有：更好地理解了健康的含义，更多地了解到上海流动青少年面临的困难，学习了如何与他人交流和讨论，学会了关心他人，学会了如何观察日常生活中的细节，学习了如何使用相机和用照片反映自己的观点等。

2.5 参与者对“照片之声”的评价

每日的活动反馈问卷显示，参与者觉得活动最有用的是让他们对流动青少年的生活和工作环境更为了解，谈到了很多和健康相关的话题，与他人交流更多，提高了语言表达能力，有机会让社会知道流动青少年的生活状态、向大众表达自己的想法，感受到社会对流动青少年的关心等。参与者最喜欢的活动经历是使用相机拍照和从他人那获得支持意见(6票)，挑选、介绍照片以及与他人交流得到了4票，思考照片传递的信息得到了3票。大部分参与者对活动感到满意，除了1人表示不确定外，其余7人均表示下次还愿意参加此类活动。

3 讨 论

“照片之声”借助视觉影像为载体，为研究对象营造了平等、开放、具有创造力和分享性的交流氛围，有学者认为，“照片之声”方法能够帮助研究者了解研究对象的关注点，以一种新的视角，而非从研究者本身的观察和认识出发来理解问题，从而加强研究的质量和准确性^{[3, 5]}。在以青少年为对象的研究中，“照片之声”提升了趣味性，加强了青少年参与研究的意愿；打破了成人和青少年之间传统的层级关系以增加青少年和研究者的交流、分享信息和观点；其最成功之处就是弥补了青少年的认知和表达水平的局限，让他们从自身的生活体验出发，通过可视化的照片来反映和交流一些对他们来讲难以形成概念以及难以表达的问题^[5]。上述优势在“弱势环境中青少年的健康”项目中得到了体现，虽然“社区的健康”、“健康的影响因素”对青少年来说是较为宽泛、复杂的概念，但参与对象通过“照片之声”拍摄了大量富含信息的图片，并引发了有针对性的讨论，使项目获得了丰富的研究结果，实现了传统定性方法可能难以达到的效果。

除了帮助研究者实现研究目标，“照片之声”还能够激发研究对象的潜能，他们被鼓励去思考、表达，并认识到自己的想法受到重视，从而更有自信及行动力^[5]。该项目采用“照片之声”方法同样实现了研究之外的溢出效应，流动青少年更清楚地意识到自己的需求，了解已有资源并与外界建立联系，提高人际技能以促进自身社会网络的发展。参与此次活动被普遍认为是有收获的体验。“照片之声”的“增能”效果在社会工作领域已经受到学者关注^[6]，其在公共卫生干预中的作用也应得到进一步开发、利用。

值得一提的是，“照片之声”方法对研究人员提出了更高的要求，在本项目中，研究者必须在前期做大量准备工作以确保各项流程顺利进行，并且要充分投入时间、精力以帮助流动青少年理解研究的主题，解决他们在拍摄和讨论中遇到的障碍。另外，“照片之声”的开放性要求研究人员能在众多的话题中敏感地发现、归纳问题，提炼主题。

“照片之声”不但帮助研究对象反映他们关注的问题和需求，其产生的视觉影像资料还可以让决策者对某个问题有更形象和深刻的了解，从而对政策制定的过程产生影响^[9]。由于条件限制，“弱势环境中青少年的健康”项目很难全面评估其在影响社会政策方面的成效，但作为行动导向型(action-oriented)的研究方法，“照片之声”方法善于发现问题、促进行动与改变^[8]，在公共卫生政策研究中具有积极前景。

志谢    该研究得到了阿斯利康、约翰霍普金斯大学彭博公共卫生学院和全球儿童慈善组织“国际计划”合作的青少年健康项目的支持，上海市普陀区计生委、桃浦镇计生办在项目实施中给予了许多帮助，在此表示衷心的感谢