近年来，居民看病难、看病贵成为医疗服务体系中的突出问题。在新医改不断探索和稳步推进中，2006年国务院《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中首次提到探索开展社区首诊制试点^[1]。四川省成都市从2004年起打破城乡户籍二元管理制度，逐步实现城乡公共卫生服务一体化，社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院(简称社区/乡镇)作为基层医疗机构，逐步承担起居民健康“守门人”的角色。为了解成都市2周患病居民首诊行为现况和影响因素，为推进社区/乡镇首诊制提供科学依据，于2012年6月对成都市4 201名居民进行调查，现将结果报告如下。 1 对象与方法 1.1 对象

根据成都市经济水平划分3个圈层进行分层抽样，第1圈层随机抽取3个地区，第2、3圈层分别随机抽取2个地区，合计7个区(县)。在抽中的7个区(县)中，分别随机抽取2个居委会(乡)，共计14个居委会(乡)。每个居委会(乡)随机抽取100户，共调查1 400 户，常住居民4 320人(最近1年内在该地区居住时间≥6个月)，剔除信息回答不完整问卷，最终得到有效问卷4 201份，有效率为97.26%。 1.2 方法

由统一培训过的公共卫生学院在读本科生和硕士生担任调查员，采用自行设计的问卷进行入户面对面访谈式调查，每天调查完毕及时进行问卷的复检工作。调查内容主要包括居民的基本情况、首诊机构选择及就诊满意度情况。满意度情况采用五级Likert标度法设置被选项，应答由正向到负向分为非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意5个等级，分别赋予5、4、3、2、1分^[2]。 本调查中2周患病是指近2周内被调查者自身感受不适或调查员(医务人员)客观判断的患病、受伤和中毒等。 1.3 统计分析

采用Epi Data 3.1进行数据录入，运用SPSS 17.0软件进行分析，主要采用χ²检验、方差分析、logistic回归等方法，检验水准α=0.05。 2 结 果 2.1 成都居民2周患病就诊情况及社会人口学特征

成都居民2周患病率为20.42%(858/4 201)，2周患病就诊率为67.95%(583/858)。2周患病就诊的583名居民年龄为1～90岁(不能表达的孩子由家长代答)，平均年龄(55.96±20.38)岁。其中，男性249人，占42.71%；女性334人，占57.29%。人均年收入以1~3万元居多，共263人，占45.11%。参加社会医疗保险居民528人，占90.57%，主要以城乡居民医疗保险为主，共346人，占59.35%。≥18岁2周患病就诊居民544人，其中婚姻状况以已婚为主，共435人，占80.00%。文化程度以初中及以下为主，共437人，占80.33%。工作情况非在业者较多，共337人，占61.95%。 2.2 2周患病就诊居民首诊机构选择情况(表 1)

在2周患病就诊居民中，首诊机构倾向于选择社区/乡镇者最多，其次是选择二级医院，然后是三级医院、门诊或药房。居民2周患病就诊时交通方式最常选择步行，就诊平均交通时间到社区/乡镇花费时间最少，仅需5 min,到二级、三级医院最长，需 20 min。

表 1

表 1 2周患病就诊居民首诊机构选择情况(n=583) 首诊地点 2周患病就诊居民 交通方式 就诊交通情况 平均交通时间(min) 人数 % 人数 % 社区/乡镇 215 36.88 步行 155 72.10 5.00 二级医院 159 27.27 步行 53 33.33 20.00 三级医院 107 18.35 坐公交车 37 34.58 20.00 门诊或药房 102 17.50 步行 69 67.65 10.00

表 1 2周患病就诊居民首诊机构选择情况(n=583)

2周患病居民首诊时，选择医疗机构的主要原因是距离近和质量好。

表 2

表 2 2周患病就诊居民首诊机构选择原因 选择原因 社区/乡镇 二级医院 三级医院 门诊或药房 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 距离近 163 75.81 50 31.45 17 15.89 36 35.29 价格低 9 4.19 5 3.14 1 0.93 14 13.73 质量好 13 6.05 68 42.77 64 59.81 13 12.75 定点单位 2 0.93 10 6.29 8 7.48 5 4.90 有熟人 4 1.86 5 3.14 3 2.80 4 3.92 有信赖医生 14 6.51 13 8.18 10 9.35 21 20.59 服务态度好 5 2.33 0 0.00 0 0.00 0 0.00 其他 5 2.33 8 5.03 4 3.74 9 8.82 合计 215 100.00 159 100.00 107 100.00 102 100.00

表 2 2周患病就诊居民首诊机构选择原因

在2周患病就诊居民中，不选择居住地较近医疗机构作为首诊机构的居民有293人，占50.26%。不选择较近的社区/乡镇者234人，占79.86%；不选择较近的门诊或药房者34人，占11.60%；不选择较近的二级医院、三级医院者分别为15人(5.1%)、10人(3.4%)。不被选择的主要原因均是对医生技术水平不信任。 2.5 2周患病就诊居民医疗花费情况

在2周患病就诊居民中，首诊选择三级医院医疗总费用平均3 480.61元，自付费用平均1 671.98元，为最高；而医疗总费用最低为诊所或药房，平均347.98元，自付费用平均288.86元。社区/乡镇总费用平均436.40元，自付费用最低平均235.60元；二级医院总费用平均1647.23元，自付费用平均851.26元。不同医疗机构患者医疗总费用差异有统计学意义(F=20.623，P<0.001)，个人自付费用差异也有统计学意义(F=16.754，P<0.001)。 2.6 2周患病居民首诊机构选择影响因素分析 2.6.1 单因素分析

单因素分析结果显示，居住地、人均年收入、在业情况、住院情况、居住地附近社区/乡镇知晓情况、就医总体满意情况6个方面差异有统计学意义(P<0.05)。 2.6.2 多因素logistic回归分析(表 3)

以首诊就诊机构为因变量(0=社区/乡镇，1=二级医院，2=三级医院，3=门诊或药房)，以单因素分析有统计学意义的6个因素作为自变量进行多因素logistic回归分析，纳入标准α=0.05，排出标准β=0.10，结果显示,社区/乡镇与二、三级医院比较，收入越低、无住院经历为保护因素；农村不知道居住地附近有社区/乡镇医疗机构、就医总体情况不满意为危险因素；与门诊或药房比较，不知晓居住地附近有社区/乡镇医部机构为危险因素。

表 3

表 3 不明原因CNS症状相关联因素单因素分析 影响因素 参照组 β Sx Wald χ2值 P值 OR值 95%CI 二级医院    农村 城市 0.890 0.232 14.740 0.000 2.435 1.546~3.836    人均年收入(万元)<1 >3 -0.808 0.396 4.159 0.041 0.446 0.205~0.969                                   1~3 -1.089 0.389 7.836 0.005 0.336 0.157~0.721    无住院经历 有住院经历 -0.378 0.230 2.693 0.101 0.685 0.436~1.076    不知晓社区/乡镇医疗机构 知晓 1.388 0.607 5.224 0.022 4.007 1.219~13.174    就医总体不满意 满意 0.609 0.286 4.516 0.034 1.838 1.048~3.223 三级医院    农村 城市 1.292 0.281 21.125 0.000 3.639 2.098~6.312    人均年收入(万元)<1 >3 -1.081 0.425 6.455 0.011 0.339 0.147~0.781                                   1~3 -1.656 0.423 15.329 0.000 0.191 0.083~0.437    无住院经历 有住院经历 -0.750 0.285 6.899 0.009 0.473 0.270~0.827    不知晓社区/乡镇医疗机构 知晓 1.419 0.667 4.530 0.033 4.134 1.119~15.276    就医总体不满意 满意 0.935 0.315 8.823 0.003 2.547 1.374~4.719 门诊或药房    不知晓社区/乡镇 知晓 1.890 0.601 9.881 0.002 6.617 2.037~21.498

表 3 不明原因CNS症状相关联因素单因素分析

2周患病就诊居民对社区/乡镇的总体满意率最高。在各分项中，除对三级医院的设施设备满意率最高外，其他分项的满意率均为社区/乡镇最高。除医疗机构技术水平外，不同医疗机构其他分项满意率差异均有统计学意义。

表 4

表 4 2周患病就诊居民对各级医疗机构满意情况 < 机构 医疗机构技 术水平满意 看病等候排 队时间满意 医疗机构就 医环境满意 医疗机构设 施设备满意 医务人员服 务态度满意 医疗机构 价格满意 就医总体满 意度满意 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 社区/乡镇 167 77.67 186 86.51 182 84.65 156 72.56 171 79.53 171 79.53 185 86.05 二级医院 122 76.73 106 66.67 123 77.36 125 78.62 81 50.94 81 50.94 120 75.47 三级医院 81 75.70 60 56.07 86 80.37 86 80.37 50 46.73 50 46.73 76 71.03 门诊或药房 74 72.55 77 75.49 68 66.67 58 56.86 69 67.65 69 67.65 81 79.41 合计 444 76.16 429 73.58 459 78.73 425 72.90 371 63.64 371 63.64 462 79.25 χ2值 12.062 58.724 31.657 24.199 27.909 59.463 24.820 P值 0.441 0.000 0.002 0.004 0.001 0.000 0.003

表 4 2周患病就诊居民对各级医疗机构满意情况

成都居民2周患病率为20.42%，2周患病就诊率为67.95%，高于全国的18.86%、62.40%^[3]。2周患病就诊居民的社区/乡镇首诊率为36.88%，与国内相关调查结果相似^{[4, 5, 6]}，但明显高于2009年成都市的一项居民调查^[7]，说明成都市常住居民对于首诊进社区/乡镇的意识已经有所提高。选择机构的主要原因考虑距离近、质量好，这与田永峰等^[8]调查结果相一致。从医疗花费上来看，社区/乡镇的自付费用最低，远远低于二级、三级医院，与马菲等^[9]报道一致，说明首诊选择在社区/乡镇能节省居民看病费用，有利于解决“看病贵”问题。但有部分居民不选择就近医疗(主要指社区/乡镇机构)，其中的主要原因是对医生技术水平的不信任，这也一直是社区/乡镇首诊发展的重要限制因素，与谢宇等^[10]调查结果相一致。

多因素分析结果显示，城市居民较农村居民首诊倾向于社区/乡镇，可能由于城市居民居住比较集中，距离社区卫生服务中心(站)比较近，对其了解较多一些；人均年收入较高的居民首诊不倾向于选择社区/乡镇，可能由于收入的增加使得居民在就医治疗方面有更多更好的选择；既往没有住过医院的居民身体健康状况可能较好，首诊倾向于选择社区/乡镇；知晓居住地附近有社区/乡镇是居民首诊选择的重要影响因素，说明社区/乡镇需对其辖区居民进行大力宣传，才能进一步有效利用这部分卫生资源；居民对社区/乡镇就医总体满意率最高，达到86.05%。从分项满意度结果可以看出，除设施设备三级医院高于其他医疗机构，其他分项满意率社区/乡镇均最高。提示首诊选择社区/乡镇的居民对其较认可。

总之，居民首诊选择社区/乡镇较多，但仍有不足，需通过组织学术交流和培训来提高医务人员的技术水平；进一步加大社区/乡镇的宣传力度，使得居民对其有更多的知晓和了解；财政投资完善硬件设施设备。