流行性感冒(流感)是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，其流行特点是传播迅速，波及范围广，且难于控制。流感的传播模式主要为近距离直接传播，了解不同年龄组人群在流感传播甚至流行中的作用至关重要。由于流感常年流行，部分人群对曾感染过类似亚型的流感具有一定的交叉免疫力^[1]，因此在不同的流感流行期间，不同人群在推动流感流行期间起着不同的作用。本研究选择2009—2011年浙江省嘉兴市第一医院的哨点监测数据，对各年龄组流行波中位数进行分析，旨在分析流感样病例疫情与流感检出率的关系和不同年龄组人群在流感流行中的作用。现将结果报告如下。 1 对象与方法 1.1 对象

监测对象为浙江省嘉兴市第一医院内科门诊、内科急诊、儿科门诊、儿科急诊和发热门诊就诊的流感样病例。 1.2 相关定义

流感样病例(Influenza-like illness，ILI)，即发热(体温≥38 ℃)，伴咳嗽或咽痛之一，并缺乏其他实验室确定的诊断依据^[2]。流感样病例流行波：对监测医院的流感样病例数计算7 d平均数，利用30 d内移动平均值的最小值将监测数据分段。标记移动平均数大于前后30 d移动平均数均值1.5倍及以上的日期，分段数据如果包含上述标记，则为一个流感样病例流行波。不同年龄组流感样病例发病中位数与全人群中位数差值表示不同年龄组人群发病率先时间。 1.3 方法

每周随机采取20～30份流感样病例的咽拭子(2010年11月后改为每周采样5～15份)，0～4 ℃环境保存并于24 h内送至嘉兴市疾病预防控制中心流感网络实验室。根据WS 285-2008《流行性感冒诊断标准》^[3] 要求，对于送检的ILI咽拭子标本，嘉兴市疾病预防控制中心流感网络实验室采用实时荧光定量PCR法进行流感病毒核酸检测。病毒RNA核酸提取使用Ambion公司的MagMax-96 Viral RNA试剂盒和ABI半自动核酸提取仪。RNA扩增选用TAKARA试剂盒，使用ABI7500核酸扩增仪检测提取的流感病毒核酸的模板。扩增所需的引物、探针均由浙江省疾病预防控制中心病毒所提供。反应液配置和反应条件参照试剂盒。 1.4 统计分析

采用R 2.14软件对不同流行波分别按年龄分组统计各流感型别的检出率并计算χ²值。 2 结 果 2.1 流感样病例流行波探测(图 1)

按照流感样病例流行波定义分析流感样病例监测数据，共发现4个流感流行波，时间跨度分别为2009年8月1日—2009年10月4日，2009年11月2日—2010年1月4日，2010年12月18日—2011年2月14日和2011年5月4日—2011年6月11日(分别简称第1、2、3、4波)，平均时间跨度为55.75 d。

图 1

图 1 2009年7月—2011年6月嘉兴市流感样病例时间分布(7 d平滑数据)

2009—2010流行季节流感样病例流感病毒阳性检出率为27.00%(735/2 722)，2010—2011流行季节阳性率为21.85%(137/627)，2个流行季节流感阳性检出率差异有统计学意义(χ²=6.76，P<0.01)。

表 1

表 1 不同流行期流感样病例流感病毒检出情况 波次 年龄(岁) 流感样病例标本流感病毒检测结果 B型 % 季H1 % 季H3 % H1N1 % 阴性 % 第1波 0～4 0 0.00 0 0.00 32 64.00 0 0.00 18 36.00 5～14 2 2.90 1 1.45 28 40.58 6 8.70 32 46.38 15～24 1 1.19 3 3.57 16 19.05 25 29.76 39 46.43 25～59 0 0.00 2 3.85 24 46.15 3 5.77 23 44.23 ≥60 0 0.00 0 0.00 13 72.22 0 0.00 5 27.78 合计 3 1.10 6 2.20 113 41.39 34 12.45 117 42.86 第2波 0～4 0 0.00 0 0.00 0 0.00 7 43.75 9 56.25 5～14 0 0.00 0 0.00 0 0.00 34 45.33 41 54.67 15～24 0 0.00 0 0.00 0 0.00 47 52.22 43 47.78 25～59 0 0.00 0 0.00 0 0.00 46 60.53 30 39.47 ≥60 0 0.00 0 0.00 0 0.00 2 33.33 4 66.67 合计 0 0.00 0 0.00 0 0.00 136 51.71 127 48.29 第3波 0～4 0 0.00 0 0.00 0 0.00 1 25.00 3 75.00 5～14 0 0.00 0 0.00 1 5.88 3 17.65 13 76.47 15～24 0 0.00 0 0.00 0 0.00 8 72.73 3 27.27 25～59 1 2.86 0 0.00 3 8.57 19 54.29 12 34.29 ≥60 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 2 100.00 合计 1 1.45 0 0.00 4 5.80 31 44.93 33 47.83 第4波 0～4 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 2 100.00 5～14 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 17 100.00 15～24 2 14.29 0 0.00 0 0.00 0 0.00 12 85.71 25～59 1 10.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 9 90.00 ≥60 1 20.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 4 80.00 合计 4 8.33 0 0.00 0 0.00 0 0.00 44 91.67

表 1 不同流行期流感样病例流感病毒检出情况

按周流感样病例数与同期流感样病例流感阳性检出率相关性分析，2者呈正相关，相关系数为0.46(95%CI=0.29～0.60)。前3波流感阳性检出率均高于该流行季平均水平。第1波主要为季H3型为主，各年龄组均有分布，H1N1开始5～59岁组人群出现，以15～24岁组检出率最高；第2波阳性检出均为H1N1，表现为各年龄组均有检出，第3波各年龄组以H1N1为主，伴有季H3型和B型，第4波则只检出B型，检出率低；4次流行波期间，流感样病例各种流感病毒合计检出率分布不同，差异有统计学意义(χ²=143.29，P<0.01)。 2.3 流行波各年龄组流行波率先时间分析(图 2)

在第1波中0～4岁组明显先于其他人群流行，15～24岁组流行波滞后于全人群；在第2波中，5～14岁组先于其他人群流行，≥25岁组滞后于全人群；在第3波中0～4岁组先于其他人群流行，>60岁组滞后于全人群；在第4波中，>60岁组滞后于全人群。表明在不同的流行波中，各年龄组流行波率先时间各不相同，总体上小年龄往往率先人群流行。

图 2

图 2 4个流行波各年龄组流行波率先时间分布

利用本次流感样流行波定义，2009—2011年嘉兴市流感样监测病例表现出4个流行波。前3波表现为以季H3型病毒和H1N1型为主，符合2009年甲型H1N1流感(以下简称甲流)疫情；第4波以B型为主，流行波较低，与B型、鼻病毒等在人群中仅引起散发的特征相符^[4]。

在不同的流感流行期间以及同型流感不同的流行过程中，各年龄组人群起到的作用也不尽相同，有研究表明学生^[5]、工人^[6]都可能是社区传播的重点人群。有证据表明干预流感率先发病人群对延迟流感流行，减少人群发病数具有重要作用^[2]。通过本次研究，可基本掌握从季节性流感到甲流，以及甲流多次流行中各年龄发病的特征。本研究发现的4个流行波中前3个波与流感疫情密切相关，主要反映了2009—2011年甲流的3次流行过程。第1波主要为季H3引起，主要影响小年龄组人群和老年人，同时也反映出小年龄组率先于其他人群流行，这时当以小年龄组作为重点控制人群。第2波为甲流的主要流行期，5～24岁年龄组率先其他年龄组流行，但率先时间较短，表明传播速度快，可能与<60岁人群无甲流免疫力和活动范围广有关，提示应当以上述人群为重点控制对象；第3波为2010—2011年的甲流流行波，以0～14岁组率先其他年龄组，可能与部分大年龄组在前一个流行过程中已经获得较高的免疫力有关，因此该年龄组在本次流行中是重点控制人群。

有研究表明在非流行情况下单独ILI%指标难以准确表示流感流行情况^[7]，但本研究发现ILI%较大的波动基本与流感流行情况一致，可以通过观察流行期间不同年龄组ILI的变化趋势并结合流感病毒的实验室结果，可综合判断流感的流行趋势并确定流感控制策略。