男男性行为者(men who have sex with men，MSM)由于性行为方式与主流文化相悖，为免受来自社会和家庭的歧视，通常选择与异性结婚以掩饰自身性取向，但大部分MSM在婚后仍与同性保持着性关系，使自己、配偶以及同性性伴均陷于人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染的高危环境中^{[1 ,2]}。目前已有文献从个体层面对MSM婚姻状况及双性性行为特征进行了报道^{[3 ,4]}，但根据社会网络理论，HIV的传播除与个体高危行为有关外，还与其所处的社会网络密不可分^[5]。为此，本研究于2011年4—7月在江西省南昌市通过同伴推荐、网络宣传等多种途径招募266名MSM者进行相关调查，比较分析已婚MSM与未婚MSM特征，并探讨其与圈内同伴的交往状况，为有效的艾滋病干预提供理论依据。现将结果报告如下。

2011年4—7月，本课题组与南昌市疾病预防控制中心合作，通过多样化途径(包括网络宣传、同伴推荐、现场推动)共招募到266名自认为有同性性倾向并且自愿参与调查的男性作为调查对象。

由接受过统一培训的调查员对MSM进行面对面匿名问卷调查。调查问卷包括2部分:(1)采用《全国艾滋病哨点监测实施方案操作手册(2011)》^[6]中有关男男性行为者调查问卷，内容包括调查对象社会人口学特征、艾滋病相关高危行为发生状况等。(2)自行设计的MSM同伴调查问卷，由调查对象尽可能依次列举3位自认为与其关系密切的男男同志的相关信息，对“密切”的界定并不仅限于性伴关系，圈内好友亦可，相关信息包括两人认识时间，谈论敏感话题频率，是否有性行为及安全套使用频率等。

采用Epi Data 3.0软件进行数据录入，并进行双录入核查纠错，使用SPSS 13.0软件进行描述性分析及χ²检验。

266名MSM年龄为14~61岁，平均年龄(28.7±9.9)岁，其中已婚87人，占32.7%，未婚179人，占67.3%；不同婚姻状况的MSM 在年龄、户籍、本地居住时间、文化程度、职业、性取向、寻找性伴常去场所方面差异均有统计学意义(均P<0.05)。

表 1

表 1 已婚和未婚MSM人群社会人口学特征 特征 未婚 已婚 合计 χ2值 P值 人数 % 人数 % 人数 % 年龄(岁) 121.402 0.000 ≤25 133 74.3 6 6.9 139 52.3 26~35 33 18.4 30 34.5 63 23.7 ≥36 13 7.3 51 58.6 64 24.1 户籍 5.333 0.021 江西省 137 76.5 77 88.5 214 80.5 其他 42 23.5 10 11.5 52 19.5 本地居住时间(年) 4.187 0.041 ≤2 54 30.2 16 18.4 70 26.3 ＞2 125 69.8 71 81.6 196 73.7 文化程度 26.072 0.000 初中及以下 13 7.3 22 25.3 35 13.2 高中或中专 54 30.2 36 41.4 90 33.8 大专及以上 112 62.6 29 33.3 141 53.0 职业 60.333 0.000 学生 78 43.6 4 4.6 82 30.8 工人 12 6.7 11 12.6 23 8.6 公司职员 26 14.5 13 14.9 39 14.7 服务行业 26 14.5 11 12.6 37 13.9 传媒或艺术工作 10 5.6 5 5.7 15 5.6 公务员/事业单位 7 3.9 18 20.7 25 9.4 个体 8 4.5 13 14.9 21 7.9 其他 12 6.7 12 13.8 24 9.0 性取向 13.118 0.000 同性恋 116 64.8 36 41.4 152 57.1 双性恋 63 35.2 51 58.6 114 42.9 寻找性伴活动场所 44.406 0.000 酒吧 80 44.7 31 35.6 111 41.7 浴室 12 6.7 34 39.1 46 17.3 互联网 87 48.6 22 25.3 109 41.0

表 1 已婚和未婚MSM人群社会人口学特征

在同性性行为方面，不同婚姻状况MSM性伴类型差异无统计学意义(P>0.05)；最近6个月有62.6%的未婚MSM和62.1%的已婚MSM与同性发生过性行为，未婚MSM近一次和长期性行为中坚持使用安全套的比例分别为71.4%和51.8%，已婚MSM分别为63.0%和51.9%，不同婚姻状况MSM在上述3项指标上差异无统计学意义(P>0.05)。在异性性行为上，最近6个月有14.0%的未婚MSM和60.9%的已婚MSM与异性发生过性行为，未婚MSM近一次和长期性行为中坚持使用安全套的比例分别为60.0%和44.0%，已婚MSM分别为32.1%和20.8%，不同婚姻状况MSM在上述3项指标上差异均有统计学意义(P﹤0.05)。

表 2

表 2 已婚与未婚MSM同性/异性性行为状况比较 性行为 未婚 已婚 合计 χ2值 P值 人数 % 人数 % 人数 % 同性性行为 性伴类型 5.414 0.067 单一固定性伴 95 53.1 33 37.9 128 48.1 固定几个性伴 50 27.9 33 37.9 83 31.2 多数为不固定性伴 34 19.0 21 24.1 55 20.7 最近6个月是否有同性性行为 0.006 0.937 是 112 62.6 54 62.1 166 62.4 否 67 37.4 33 37.9 100 37.6 近一次性行为是否使用安全套 1.214 0.271 是 80 71.4 34 63.0 114 68.7 否 32 28.6 20 37.0 52 31.3 是否坚持性行为时使用安全套 0.000 0.994 是 58 51.8 28 51.9 86 51.8 否 54 48.2 26 48.1 80 48.2 异性性行为 最近6个月是否有异性性行为 62.277 0.000 是 25 14.0 53 60.9 78 29.3 否 154 86.0 34 39.1 188 70.7 近一次性行为是否使用安全套 5.475 0.019 是 15 60.0 17 32.1 32 41.0 否 10 40.0 36 67.9 46 59.0 是否坚持性行为时使用安全套 4.533 0.033 是 11 44.0 11 20.8 22 28.2 否 14 56.0 42 79.2 56 71.8

表 2 已婚与未婚MSM同性/异性性行为状况比较

266名MSM共提供461位圈内亲密同伴情况，其中未婚MSM提名326名圈内亲密同伴，平均每名MSM提名1.8名亲密同伴；已婚MSM提名135名圈内同伴，平均每名MSM提名1.6名亲密同伴。与未婚MSM比较，已婚MSM同伴与其认识时间较长，谈论敏感话题较为频繁，不同婚姻状况MSM同伴在与调查对象有性关系的比例上差异无统计学意义，但在安全套使用频率上，已婚MSM同伴明显低于未婚MSM。

表 3

表 3 已婚和未婚MSM与圈内同伴交往状况 交往状况 未婚MSM同伴 已婚MSM同伴 合计 χ2值 P值 人数 % 人数 % 人数 % 与调查对象认识时间(月) 30.193 0.000 ＜3 95 29.1 15 11.1 110 23.9 3~12 116 35.6 37 27.4 153 33.2 ＞12 115 35.3 83 61.5 198 43.0 与调查对象谈论敏感话题频率 11.196 0.004 经常 64 19.6 44 32.6 108 23.4 有时 208 63.8 65 48.1 273 59.2 从不 54 16.6 26 19.3 80 17.4 与调查对象是否有性行为 0.747 0.387 是 174 53.4 78 57.8 252 54.7 否 152 46.6 57 42.2 209 45.3 性行为时安全套使用频率 13.918 0.001 每次都用 91 52.3 31 39.7 122 48.4 有时使用 60 34.5 21 26.9 81 32.1 从来不用 23 13.2 26 33.3 49 19.4

表 3 已婚和未婚MSM与圈内同伴交往状况

相比美国等发达国家MSM的1.5%~3.0%结婚比例^[7,8]，许多发展中国家MSM受传宗接代等文化观念影响，普遍存在着与异性构建家庭的现象。例如在印度，大约有30.0%~60.0%的MSM已婚^[9]，我国已婚比例约为25.0%^[10]。本次调查结果显示，南昌市MSM已婚比例为32.7%，已婚MSM普遍年龄偏大，文化水平较低，居住地较为固定，且多拥有稳定职业，以工人/国家机关或事业单位人员/个体户最为常见，多自我陈述为双性恋者，这些特征与国内既往报道基本吻合^[4,10]，表明已婚MSM人群已形成具有一定标志并相对稳定的亚群。
王毅等^[11]在对MSM婚姻意愿的调查中发现，大多数未婚MSM表示婚后仍将与同性保持来往，实际情况也的确如此，近6个月内南昌市已婚MSM与同性发生性行为的比例为62.1%，仅较未婚MSM低0.5%，且已婚MSM与圈内同伴有性关系的比例与未婚MSM间无明显差异，从侧面反映迫于家庭、社会压力而与异性缔结的婚姻关系并不能遏制MSM对同性性行为的渴望与需求。

在与圈内同伴交往状况上，已婚MSM与同伴普遍认识时间较长，与其谈论敏感话题频率较高，这可能与MSM年龄有关。国内外研究均显示，MSM已婚比例随着年龄增长呈上升趋势^[12,13]，本次调查亦发现，随着年龄增长，MSM已婚比例增加，其中≥36岁MSM已婚比例达58.6%，年龄较大意味着进入圈子的时间较长，更有可能形成相对稳定的交际网络，并且受婚姻关系影响，他们一方面没有大量的时间和精力再与同性建立新的亲密关系，这从已婚MSM提名圈内亲密同伴数目较未婚MSM少也能体现，另一方面他们对自身身份更为敏感，偏爱与相互信任的老友交往^[14]，因此相较未婚MSM，已婚MSM与圈内同伴的联系显得更为持久与亲密。然而在与圈内朋友安全套使用频率上，已婚MSM明显低于未婚MSM，这可能正是由于已婚MSM与同伴关系密切而造成的。现已证实，亲密关系是阻碍MSM使用安全套的因素之一，因为他们普遍认为使用安全套是缺乏对性伴的信任，为了维系亲密关系，他们更倾向于发生无保护肛交性行为^[15]，这无疑增加了已婚MSM与其同伴感染艾滋病的风险性。

另外，相关研究认为已婚MSM为避免身份暴露而倾向于寻找偶遇性伴^[3,4,16]，虽然在此次调查中不同婚姻状况MSM在性伴类型上差异无统计学意义，但已婚MSM报告“多数为不固定性伴”的比例仍较未婚MSM略高(24.1% VS 19.0%)，说明南昌市部分已婚MSM在与固定性伴保持性关系的同时也存在着与偶遇性伴发生性行为的可能。尤其已婚MSM多通过浴室寻找性伴(39.1% VS 6.7%)，而浴室因为环境的特殊性是高危行为频发的场所之一，在该场所活动的MSM HIV感染率明显高于其他场所的MSM人群^[17]。因此，已婚MSM所具备的一些行为特征使其成为HIV高感染风险亚群，在MSM人群内部艾滋病流行中起着重要的作用^[3]。

与此同时，相比未婚MSM，近6个月内已婚MSM发生异性性行为的比例更高(60.9% VS 14.0%)，但在安全套使用状况上却较未婚MSM差，与同类报道一致^[18,19]。有学者认为部分已婚MSM因生育需要而无需使用安全套，或配偶已主动采取输卵管结扎等避孕手段导致MSM若主动使用安全套会引起女方怀疑^[20]，但更主要的原因在于MSM认为与同性性伴相比，配偶更加忠贞且值得信任，此外阴道性交比肛交行为更加安全，自身感染HIV的风险较小促使他们在与异性性行为时安全套使用率低^[21]。这也提示在将来艾滋病预防工作中应拓宽宣传角度，不仅提高MSM在同性性行为时使用安全套的意识，更应该树立其社会责任感，倡导他们在异性性行为时使用安全套以保障配偶健康安全。

鉴于已婚MSM性伴类别、性伴性别较为复杂，其不仅是MSM人群中HIV感染的高危亚群，更在艾滋病由高危人群向一般人群传播中扮演着重要的“桥梁”角色，因此，应加大对已婚MSM人群艾滋病干预力度。