2014, Vol. 30
2. 中国疾病预防控制中心性病艾滋病控制中心;
3. 美国CDC全球艾滋病项目中国办事处;
4. 绵阳市卫生局;
5. 绵阳同志关爱小组
近年中国梅毒发病例数上升迅速，已成为发病率最高的性病[1]。男男性行为者(men who have sex with men,MSM)由于其社群特性，梅毒感染率高，在一些地区高达29.87%[2]，已成为中国梅毒流行的核心人群，也是促进艾滋病性病传播的重要人群[3]。由于梅毒与艾滋病病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染密切相关，是促进HIV传播的危险因素[4]，得到普遍关注。绵阳市是四川省第二大城市，MSM人群梅毒处于较高水平[5]，给MSM社群健康和艾滋病防治带来严峻挑战。为了解绵阳市MSM人群梅毒新发感染及变化趋势，评价防治效果，为制定防治措施提供科学依据，于2009年6月—2013年3月采用同伴推动招募法(respondent driven sampling，RDS)在绵阳城区招募调查符合条件梅毒检测阴性的MSM建立开放性前瞻队列研究，现将结果报告如下。 1 对象与方法 1.1 对象
2009年6—9月通过同伴推动抽样法[6]招募在绵阳城区居住满3个月，年龄≥18岁，过去12个月内发生过男男性行为(口交和/或肛交)，同意接受调查和血清学检测的梅毒阴性MSM建立开放式研究队列[7](研究对象进出队列以HIV检测结果为准，阳性自动离开，资料分析时将梅毒既
往感染删除)。调查首先选择来自不同MSM亚群，有一定影响力的种子12人，种子参加调查后每人发放3张招募卡，动员招募符合条件且愿意参加调查的同伴参加调查，以此类推，直到完成调查样本量，调查采用双激励制。队列定期开放，分别于2010、2011、2012年9月至下年3月进行随访调查，随访调查中不足基线调查部分，结合滚雪球抽样法，按基线调查种子招募和调查对象纳入条件补充调查，每次招募种子8人。基线调查种子12人均发芽，最长链级11级，共招募调查对象400人。选择婚姻状况、年龄、文化程度、月收入、近6月肛交保护性、梅毒感染(现症)为平衡指标，均在5～8级达到平衡。排除基线调查梅毒阳性病例92人，纳入随访共308人，前两年随访新纳入348人，共计入组队列656人。3年共随访500人次，其中303人至少参加过1次随访。 1.2 方法 1.2.1 问卷调查
调查前从MSM骨干招募咨志愿者骨干，进行统一集中培训和现场演练。现场调查由筛查员根据队列“调查对象基本信息数据库”对每一位参加调查者进行比对，以确定是否属随访对象，并进行惟一性识别，杜绝重复调查。对新进入队列的人员，由筛查员依据掌握的社区资源和现场询问、观察，对招募对象进行MSM身份识别和确定，并根据纳入条件进行资格筛查。现场调查由MSM首先由管理员对招募对象进行资格审查，条件符合的签订知情同意书，完成有关信息采集并建立“调查对象基本信息数据库”，确定调查编号并转入咨询室，现场咨询调查员进行检测前咨询和问卷调查。完成问卷由督查员进行现场审核，及时发现和补救存在问题。绵阳市CDC负责质量控制，专人全程现场督导。调查工具自行设计，内容包括：(1)人口学特征：年龄、文化、职业、婚姻状况等。(2)艾滋病知识：国家哨点监测8道题[8]。(3)性伴及性行为：首次同性性行为年龄、寻找性伴场所、近6月性伴数、一夜性性、男性固定性伴侣(boyfriend，BF)、女性性行为、性行为保护性等，寻找性伴场所分为酒吧型(酒吧、歌舞厅、茶室、会所)、浴室型(浴池、桑拿、足疗、按摩)、网络型(指互联网)和其他型，BF指以情感为基础的固定性伴关系，性行为保护性指性行为是否坚持使用完全套，每次使用安全套为有保护。(4)预防服务：近1年接受过HIV咨询或检测、安全套发放、宣传材料发放、同伴教育等。(5)社会网络：认识当地MSM朋友数、近6月性伴居住城市数。咨询员对咨询调查对象每1～2月进行1次日常跟踪随访，更新联系方式。对随访调查发现的现症梅毒感染者实施 “3 +1”个体干预：以CDC为主体，受检者电话自主查询和CDC主动告知相结合(对梅毒现症感染者CDC主动电话告知和咨询)，实行定向转介的优惠规范治疗，提供实验室免费治疗复查。梅新发感染率计算公式：新发感染率=新发感染总人数/观察的总人年数，其中观察总人年数为新发感染者的观察人年与未新发感染者的观察人年数之和。新发感染时间估计为：[血清抗体首次确认阳转的时间-未次血清抗体阴性的时间]/2。 1.2.2 实验室检测
参加调查对象现场采集5 ml静脉血进行梅毒等检测。绵阳市疾病预防控制中心(center for disease prevention and control,CDC)微生物检验所提供血样现场采集和实验室检测。梅毒检测首先采用梅毒螺旋体血球凝集试验(treponema pallidum particle assay,TPPA)进行检测，对阳性采用一次性快速血浆反应素环状卡片试验法(repid plasma reaging,RPR)进行检测，阳性者滴度测定；上次随访调查梅毒TPPA为阴性，随访检测为阳性者判断为新发感染病例，TPPA+RPR阳性断定为现症感染[4]。 1.3 统计分析
采用Epi Data 3.1软件建立数据库，应用SPSS16.0软件进行统计分析，应用Cox回归进行梅毒新发感染影响因素分析。其中人口学变量采用本底调查数据，相关行为学变量未阳转者采用最后一次随访数据，阳转者采用阳转时的随访数据。P<0.05为差异有统计学意义。 2 结 果 2.1 一般情况
参加随访的303人中，年龄最大68岁，最小18岁，平均年龄(26.8±9.6)岁，其中≤20岁占20.8%(63/303)，21～25岁占34.7%(105/303)，＞25岁占44.6%(135/303)；文化程度高中及以下占58.4%(177/303)，大学及以上占41.6%(126/303)，职业学生占27.4%(83/303)，干部/职员占8.6%(26/303)，工人/商业服务/民工/其他占64.0%(194/303)；婚姻状况未婚/其他占82.2%(249/303)，在婚占17.8(54/303)；性取向同性占77.2%(234/303)，双性/异性占17.8%(54/303)，不确定占5.0%(15/303)。 2.2 梅毒新发感染(表 1)
观察期间随访对象梅毒阳转30人，总观察时间535.5人年，新发感染率为5.6/100人年(95%CI=3.7/100人年～7.6/100人年)。梅毒新发感染率第1年高于第2年和第3年(χ2=2.240、2.101,P<0.05)，第2年次与第3年差异无统计学意义(χ2=0.019,P＞0.05)。
 | 表 1 MSM研究队列梅毒新发感染情况 |
单因素分析结果显示，年龄、婚姻状况、性取向与MSM梅毒新发感染相关(P<0.05)。
| 表 2 人口学特征与梅毒新发感染的关系 |
单因素分析结果显示，艾滋病知识知晓，近1年接受过同伴教育、诊断过发病与MSM梅毒新发感染相关(P<0.05)。
| 表 3 艾滋病知识知晓、社会网络、预防服务与梅毒新发感染的关系 |
单因素分析结果显示，首次性行为对象、近6月有BF性伴、性伴居住城市数与MSM梅毒新发感染相关(P<0.05)。
| 表 4 性伴及性行为与梅毒新发感染的关系 |
以MSM梅毒新发感染与否为因变量(否=0，是=1)，将单因素分析P<0.20的变量为自变量纳入多因素Cox回归模型。结果表明，婚姻状况、艾滋病知识知晓情况、近1年接受过同伴教育情况、近6月是否诊断过性病是梅毒新发感染的独立影响因素，在婚、艾滋病知识全部知晓、近6月诊断过性病、性伴居住城市数≥2梅毒新发感染危险性高，近1年接受过同伴教育梅毒新发感染危险较低。
| 表 5 梅毒新发感染影响因素多因素Cox回归分析 |
本研究结果显示，四川省绵阳市MSM人群梅毒新发感染率为5.6/100人年，低于重庆17.8/100人年，沈阳38.5/100人年和南宁的8.6/100人年[9, 10, 11]，且近2年明显下降。梅毒是当地MSM感染率最高的性传播疾病[5]，为控制其流行，疾病预防控制中心与相关医院合作，先期成立性病定点医院，提供优惠性病治疗服务，对队列随访发现的梅毒现症感染者，坚持主动电话告知结果，提供有关梅毒传染性、防治措施和及时规范治疗的重要性等咨询，提供定点医院联系方式，并免费提供定期实验室复查，对控制传染源，减少阳性传播发挥了积极作用，“3+1”防治模式收到成效。梅毒和HIV感染相关，是促进HIV传播的危险因素[12]，其新发感染的下降，在一定程度上提示HIV防治措施的有效性，但新发感染率仍处于较高水平，防治措施应不断得到加强。
本研究结果显示，不完全知晓艾滋病知识者梅毒新发感染率较高。知识是行为改变的基础[13]，在婚、低文化程度的体力劳动者艾滋病知识知晓率较低[14]，可能其对梅毒相关知识更加缺失而疏于防范。MSM梅毒防治相关知识普遍缺失[15]，尤其是普遍存在的隐性梅毒加速了在社群的流行。提示切实加强MSM梅毒防治知识宣传教育和定期检测是防治的重要措施。同时本研究结果表明，在婚是梅毒新发感染的危险因素，和国内同类报道一致[10]。当地MSM已婚23.0%[16]，其防治知识缺乏[14]，暴露于危险环境时间较长，且偶然性伴、多性伴、无保护性行为普遍[14, 17]而增加了梅毒新发感染率的风险。同时MSM小年龄组倾向于有大年龄组的性伴[18]，提示在婚的MSM不仅是梅毒等性病向异性、家庭传播的媒介，同时也是跨年龄传播的桥梁，是防治的重点之一。
多因素分析结果表明，近6月诊断过性病是梅毒的新发感染的独立影响因素，可能性病引起的溃疡等增加了人体的对梅毒的易感性，同时感染性病者其发生高危行为发生比例也许更高，增加了梅毒感染风险。同时结果还显示，梅毒新发感染的危险近6月性伴居住城市≥2个是1个的2.264倍。MSM流行性大，这种跨区域性行为不仅增大了其自身健康风险，同时也加速了性病的跨区域传播，增加了防治难度。同伴教育是行为干预较为成熟的干预手段之一[19]。结果显示近1年接受过同伴教育是梅毒新发感染的保护因素，表明传统的同伴教育在MSM健康教育和行为干预中的有效性，应继续得到丰富和加强。
本研究是目前国内同类报道观察时间最长的MSM队列研究，可为同类地区提供参考。但随访率不高，其失访对象是否对梅毒新发感染带来影响尚难确定。如何在MSM，尤其是二线城市MSM人群队列研究中提高保持率有待进一步分析和探讨。
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