近年来,慢性病已成为中国城乡居民死亡的主要原因并严重危害居民健康^{[1, 2]}。虽然国内外研究显示，社区卫生服务中心已成为慢性病的最佳管理者，但在具体实践中发现社区慢性病管理效果并不理想^[3]。只有了解慢性病人群的社区卫生服务利用情况,才能为社区卫生服务工作的宏观管理和科学决策提供客观依据^[4]。但目前国内系统地从慢性病患者需求角度对其进行研究报道较少。为此，本研究于2012年6—8月对吉林省12 826名慢性病患者过去一年内在社区卫生服务中心(站)的就诊情况及未就诊原因进行调查与分析，了解吉林省慢性病患者社区卫生服务利用情况及其影响因素，为促进慢性病患者利用社区卫生服务提供依据。 1 对象与方法 1.1 对象

以吉林省9个市(州)共32个县/市/区为调查点，采用多阶段分层随机整群抽样方法,综合考虑地区、性别、年龄等分层因素，按照全省总人口数的千分之一进行抽样，具体抽样方法见王诗镔等^[5]的研究。对吉林省9个市(州)的18~79岁常住居民(在吉林省累计居住时间>6个月)进行慢性病患病率及危险因素调查，本次调查计划样本量为23 050人，对失访者采取一次置换，平均置换率为9.5%，有效应答21 435人，有效应答率为84.9%。 1.2 方法

使用自行设计的个人健康调查表并进行预调查进行效果验证。采用集中调查和入户调查相结合的方式，由经过统一培训的调查员以面对面询问的方式进行问卷调查。问卷主要内容包括：人口学信息(年龄、性别和文化程度等)；近1年慢性病患病情况；所享受的医疗保障服务情况是通过询问是否享受以下几种医疗保障(可多选)，包括公费医疗、医疗保险、商业保险、新农村合作医疗(简称新农合)，若为自费，即指不享受任何医疗保障；通过询问“过去1年内是否去卫生服务中心(站)就诊过”和“过去1年内没去社区卫生服务中心(站)就诊的原因(可多选)，选项包括自觉病轻或自购药、不报销、离得远不方便、相信大医院的医生和各项检查及不知道在哪”等问题来收集社区卫生服务利用情况的信息。 1.3 相关定义

慢性病患病：通过询问被调查者在调查前1年内有经过二级以上医务人员明确诊断的各类慢性疾病，包括慢性感染疾病(如结核等)和慢性非感染性疾病(如冠心病、高血压等)^{[5, 6]}。就诊：指调查前1年内去社区卫生服务中心(站)就诊过(就诊次数≥1次)。未就诊：是指调查前1年内,因慢性病需就诊而因故未去社区卫生服务中心(站)就诊。未就诊比例=未就诊人数/慢性病患者人数×100％。 1.4 统计分析

采用 Epi Data 3.1 软件建立数据库并进行数据双录入，应用 SPSS 16.0 软件进行χ²检验。 2 结 果 2.1 一般情况

本次调查共检出慢性病患者12 862人(60.0%),其中男性5 515人，占42.9%，女性7 347人，占57.1%，男女性别比0.75:1；城镇6 136人，占47.7%，农村6 726人，占52.3%；18~24岁273人，占2.1%,25~34岁1 078人，占8.4%,35~44岁2 525人，占19.6%，45~54岁3 792人，占29.5%，55~64岁3 492人，占27.1%，65~79岁1 702人，占13.2%，平均年龄(47.53±12.31)岁；小学及以下文化程度4 567人，占35.5%，初中3 599人，占28.0%，高中(中专)3 090人，占24.0%，大专(本科)及以上1 606人，占12.5%；按病种别计算，5 029人患1种慢性病，占39.1%，7 833人患≥2种慢性病，占60.9%；11 908人享受医疗保障服务，占92.6%，954人不享受任何医疗保障服务，占7.4%。 2.2 社区卫生服务利用情况(表 1)

66.0%的慢性病患者在调查前1年内未去社区卫生服务中心(站)就诊。其中，城镇(73.5%)、男性(68.8%)、35~44岁(73.0%)、大专(本科)及以上文化程度(72.3%)、患有1种慢性病(73.6%)及不享受任何医疗保障服务(75.7%)的慢性病患者未就诊比例均较高(P<0.001)。

表 1

表 1 2012年吉林省慢性病患者一年内未去社区卫生服务中心(站)就诊的情况 变量 调查 人数 未就诊 χ2值 P值 人数 % 地区 城镇 6 136 4 513 73.5 300.891 <0.001 农村 6 726 3 971 59.0 性别 男性 5 515 3 793 68.8 34.059 <0.001 女性 7 347 4 691 63.8 年龄(岁) 18~ 273 198 72.5 237.952 <0.001 25~ 1 078 773 71.7 35~ 2 525 1 844 73.0 45~ 3 792 2 617 69.0 55~ 3 492 2 132 61.1 65~79 1 702 920 54.1 文化程度 小学及以下 4 567 2 751 60.2 131.222 <0.001 初中 3 599 2 376 66.0 高中(中专) 3 090 2 196 71.1 大专(本科)及以上 1 606 1 161 72.3 患慢性病种类 1 5029 3 700 73.6 213.082 <0.001 ≥2 7 833 4 784 61.1 医疗保障 无 954 722 75.7 43.357 <0.001 有 11 908 7 762 65.1 合计 12 862 8 484 66.0

表 1 2012年吉林省慢性病患者一年内未去社区卫生服务中心(站)就诊的情况

未就诊的慢性病患者中63.6%(5 392/8 484)自觉病轻或自购药治疗，21.2%(1 799/8 484)的患者相信大医院的医生和各项检查。城镇慢性病患者考虑离得远不方便(4.9%)的比例低于农村(8.7%)(P<0.001)；随着年龄与学历水平的增加相信大医院的医生和各项检查的比例增高(P<0.05)；患1种慢性病患者考虑不报销(1.7%)、相信大医院的医生和各项检查(14.4%)的比例均低于患≥2种患者(4.7%，26.5%)(P<0.001)；享受医疗保障服务的慢性病患者相信大医院的医生和各项检查的比例(21.8%)高于不享受任何医疗保障服务者(15.2%)(P<0.001)。

表 2

表 2 2012年吉林省慢性病患者一年内未去社区卫生服务中心(站)就诊原因分析 变量 未就诊 例数 自觉病轻或自购药 不报销 离得远不方便 相信大医院的医 生和各项检查 不知道在哪 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 地区 城镇 4 513 2 866 63.5 161 3.6 221 4.9b 958 21.2 352 7.8b 农村 3 971 2 526 63.6 126 3.2 347 8.7 841 21.2 119 3.0 性别 男性 3 793 2 531 66.7b 103 2.7a 206 5.4b 789 20.8 266 5.4 女性 4 691 2 861 61.0 184 3.9 362 7.7 1 010 21.5 205 5.7 年龄(岁) 18~ 198 135 68.2b 4 2.0b 11 5.6a 37 18.7a 21 10.6b 25~ 773 511 66.1 9 1.2 45 5.8 180 23.3 65 8.4 35~ 1 844 1 271 68.9 43 2.3 105 5.7 352 19.1 107 5.8 45~ 2 617 1 671 63.9 94 3.6 155 5.9 536 20.5 132 5.0 55~ 2 132 1 299 60.9 99 4.6 183 8.6 473 22.2 91 4.3 65~79 920 505 54.9 38 3.4 69 7.5 221 24.0 55 6.0 文化程度 小学及以下 2 751 1 638 59.5b 125 4.5b 253 9.2b 583 21.2b 120 4.4a 初中 2 376 1 593 67.0 63 2.7 152 6.4 436 18.4 134 5.6 高中(中专) 2 196 1 421 64.7 72 3.3 123 5.6 483 22.0 131 6.0 大专(大本)及以上 1 161 740 63.7 27 2.3 40 3.4 297 25.6 86 7.4 患慢性病种类 1 3 700 2 770 74.9b 64 1.7b 177 4.8b 533 14.4b 187 5.1 ≥2 4 784 2 622 54.8 223 4.7 391 8.2 1 266 26.5 284 5.9 医疗保障 无 722 450 62.3 57 7.9b 36 5.0 110 15.2b 74 10.2b 有 7 762 4 942 63.7 230 3.0 532 6.9 1 689 21.8 397 5.1 合计 8 484 5 392 63.6 287 3.4 568 6.7 1 799 21.2 471 5.6 注：未就诊原因在不同特征慢性病患者组内采用χ2检验，a P<0.05; b P<0.001

表 2 2012年吉林省慢性病患者一年内未去社区卫生服务中心(站)就诊原因分析

本研究结果显示，吉林省66.0%的慢性病患者未去社区卫生服务中心就诊，与任金玲等^[4]研究结果中慢性病患者中66.2%未选择去社区卫生服务机构就诊结果相似。另外，本研究中未就诊比例较高的主要为城镇、男性、35~44岁、大专(本科)及以上学历、患有1种慢性病及无任何医疗保障的慢性病患者，与周海滨等^[7]、王琼等^[8]及彭绩等^[1]研究结果一致。

慢性病具有病程长、初期症状较轻、疾病反复、并发症多、目前尚无有效的治疗手段等特点^[4]，以及目前社区卫生服务团队总体业务素质较低、服务模式单一、居民对责任医生信任度低等问题^{[9, 10]}是制约慢性病患者利用社区卫生服务的主要因素，社区居民的就医流向不尽合理，到大医院就诊和自我用药治疗的比例较高^{[11, 12, 13]}。本研究中慢性病患者未就诊的前2位原因分别为自觉病轻或自购药、相信大医院的医生和各项检查。农村、男性、45岁以下、初中及以上学历的慢性病患者考虑自觉病轻或自购药这一原因的比例较高，这可能与农村地区家庭收入较低而医疗费用较高有关，对于文化程度较高者来说，可能因为其获得医疗卫生知识的途径较多并较清楚的了解自身病情；患2种及以上慢性病的患者因相信大医院的医生和各项检查这一原因而未就诊的比例较高，这可能与患多种慢性病的患者病情较为复杂严重、身体状态较差、对于医疗水平技术要求较高等因素有关。另外，社区卫生服务的宣传力度不够以及医疗保障制度不完善也可限制居民对于社区卫生服务的利用^{[8, 11, 14]}。本研究的慢性病患者中5.6%因不知道社区卫生服务机构在哪而未就诊，3.4%考虑不报销这一原因而未就诊。

综上所述，吉林省慢性病患者社区卫生服务机构未就诊率与国内其他地区基本一致，首位原因是自觉病轻或自购药，其次是因为相信大医院的医生和各项检查，不同特征慢性病患者未就诊原因所占比例不同。因此，为改善目前慢性病患者的社区卫生服务利用情况，应提高并改善社区卫生服务的技术水平与质量，针对不同人群的不同行为特点对社区卫生服务机构的功能进行广泛宣传，引导慢性病患者到社区卫生机构就医。