家用化学品主要是指人们在日常家庭生活、学习中以及居住环境中接触到的化工类产品，包括化妆品/个人护理用品、洗涤剂、农药(如家用杀虫剂、杀菌剂)和气溶胶类产品等^[1]。家用化学品多呈粉状、气溶胶状态，不合理的使用会引起室内空气污染，家用化学品中的有毒有害物质会通过呼吸道、消化道甚至皮肤黏膜等途径进入到人体，继而影响人们的健康^[2]。家用化学品中普遍存在邻苯二甲酸酯、双酚A等有毒有害化学物质，母体暴露于这些物质，会造成一系列不良妊娠结局^{[3, 4]}。为了解育龄妇女孕早期家用化学品使用与不良妊娠结局的关系，对2008年10月—2010年10月在安徽省3个市妇幼保健部门进行首次孕产期保健体检的10 269名育龄妇女相关信息进行分析，现将结果报告如下。 1 对象与方法 1.1 对象

选取2008年10月—2010年10月在合肥、芜湖、马鞍山市妇幼保健部门进行首次孕产期保健体检的孕产妇，其中合肥5 385人、芜湖2 652人、马鞍山5 084人，排除失访(2 543人)、流产(196人)、双胎(113人)后，共计10 269名分娩单胎活产儿的育龄妇女进入分析。年龄为19~46岁，平均(27.06±3.36)岁。本研究通过安徽医科大学生物医学伦理委员会批准，育龄妇女均知情同意。 1.2 方法 1.2.1 调查方法

育龄妇女首次到医疗机构进行保健服务时，在专业人员协助下填写《孕产期母婴健康记录表》，内容包括：(1)人口统计学特征：育龄妇女年龄、居住地(乡村、城市)、育龄妇女文化程度、家庭人均月收入、所居住的城市、身高、孕前体重、丈夫年龄、丈夫文化程度。(2)妊娠相关情况：既往妊娠史(自然流产、药物流产、人工流产、引产、早产、死胎或者死产、葡萄胎、阴道难产、先天性缺陷儿、宫外孕、新生儿死亡、剖宫产、足月分娩儿以及其他)，孕次(初孕、第2次、≥3次)，妊娠间隔(初孕、<1年、≥1年)。疾病史包括孕妇的慢性疾病史(包括高血压、乙肝、糖尿病、甲亢等)，妇科感染性疾病史(包括阴道炎、盆腔炎、宫颈炎、附件炎等)，孕早期阴道流血，妊娠呕吐情况，妊娠焦虑抑郁状况。(3)不良生活方式：孕早期是否服用过避孕药、是否吸烟、是否饮酒、是否服用或注射药物(包括抗高血压药、解热镇痛药、抗菌消炎类、激素类、镇静安神药、抗肿瘤药、抗凝血药、抗过敏药、胰岛素和口服降血糖药、皮肤病制剂、抗癫痫剂、抗甲状腺药、利尿剂、平喘药、疫苗、中成药) 1.2.2 相关标准

(1)3种不良妊娠结局的诊断：早产儿(preterm birth,PB)即孕周<37周的新生儿^[5]；低出生体重儿(low birth weight,LBW)即出生体重<2 500 g的新生儿^[6]；小于胎龄儿(small for gestational age,SGA)按照1988年中国15个城市的不同胎龄新生儿的正常体重标准，即出生体重低于同育龄第10百分位数的新生儿^[7]。(2)焦虑抑郁症状评定：采用焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)^[8]评价孕产妇焦虑状况，该量表由20个问题组成，按发生频度分别记1、2、3、4分，累计的粗分乘以1.25后取整得标准分，总分≥50分为有焦虑症状，<50分为没有焦虑症状。采用流行病调查中心使用的抑郁量表(Center for Epidemiologic Studies-Dpression Scale,CES-D)^[9]对育龄妇女的抑郁状态进行评价，共计20项，按发生频度赋值0～3分。总分0～60分，分数越高，抑郁出现频度越高。总分≥16分为有抑郁症状，总分<16分为无抑郁症状。(3)孕早期家用化学品的使用情况：孕早期家用化学品中口红、指甲油、定型剂、美白霜、灭蚊剂、空气清新剂使用情况，答案包括：几乎不用(1个月<1次)、偶尔用(半个月>1次)、几天1次(1周>1次)、每天都用。染发剂、冷烫剂的使用情况答案包括：几乎不用(1年<1次)、偶尔用(半年>1次)、2个月1次、每月1次。使用情况按照几乎不用、偶尔用、几天1次/2个月1次、每天都用/每月1次分别记为0、1、2、3分。总分0分定义为几乎不用，总分>0分定义为使用。 1.3 统计分析

使用Epi Data 3.02软件录入数据，采用SPSS 15.0软件进行分析。运用χ²检验分析不同人口统计学特征、妊娠相关情况、不良生活方式在育龄妇女孕早期家用化学品使用情况间的分布差异及不良妊娠结局间的差异；用二项logistic回归分析家用化学品使用与3种不良妊娠结局的关联。 2 结 果 2.1 孕早期家用化学品使用情况(表 1)

美白霜的使用频率最高，有7.2％的人每天都使用，其他家用化学品的使用频率较低，6 827人(66.5％)表示几乎不使用除美白霜以外的产品。

表 1

表 1 家用化学品使用情况 家用化学品 几乎不用 偶尔用 几天1次 每天都用 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 口红 9 145 89.1 902 8.8 106 1.0 116 1.1 指甲油 9 288 90.4 929 9.0 40 0.4 12 0.1 定型剂 9 389 91.4 741 7.2 95 0.9 44 0.4 美白霜 7 397 72.0 1 826 17.8 305 3.0 741 7.2 灭蚊剂 8 970 87.4 1 122 10.9 100 1.0 77 0.7 空气清新剂 9 367 91.2 821 8.0 41 0.4 40 0.4 染发剂 9 827 95.7 402 3.9 18a 0.2 22b 0.2 冷烫剂 9 780 95.2 456 4.4 19a 0.2 14b 0.1 注：a 2个月1次，b 每月1次。

表 1 家用化学品使用情况

不同年龄、孕前体质指数(body mass index，BMI)、居住地、文化程度、家庭人均月收入、丈夫年龄、丈夫文化程度、阴道流血、抑郁、焦虑、孕前半年服用避孕药、孕前半年吸烟、孕前半年饮酒、孕前半年服用或注射药物的育龄妇女孕早期家用化学品使用差异有统计学意义(均P<0.05)。不同城市、孕妇流产史、孕妇慢性病史、孕妇妇科感染性疾病史、孕次、妊娠间隔、妊娠呕吐育龄妇女孕早期家用化学品使用差异无统计学意义(均P>0.05)。

表 2

表 2 不同特征育龄妇女孕早期家用化学品使用情况

表 2 不同特征育龄妇女孕早期家用化学品使用情况

10 269名单胎活产儿中，有121人孕周数据缺失，55人出生体重数据缺失，最终获得早产、低出生体重、小于胎龄儿发生率分别为3.4％(343/10 120)、1.8％(183/10 186)、3.2％(324/10 091)。育龄妇女的年龄越大，早产的风险亦随之增大(P=0.003)。城市人口的早产发生率低于乡村人口(P=0.036)。孕次愈多，早产的风险愈大(P=0.042)。孕早期有阴道流血史的育龄妇女早产、低出生体重儿的发生率高于无阴道流血史的育龄妇女(P<0.05)。育龄妇女孕前BMI越高，小于胎龄儿的风险越低(P=0.000)。有抑郁组小于胎龄儿发生率高于无抑郁组(P=0.028)。

表 3

表 3 不同特征育龄妇女不良妊娠结局分布 变量 早产(n=343) 低出生体重(n=183) 小于胎龄儿(n=324) 人数 ％ χ2值 P值 人数 ％ χ2值 P值 人数 ％ χ2值 P值 育龄妇女年龄(岁)     ≤24 69 3.2 11.61 0.003 42 1.9 0.32 0.854 73 3.4 4.51 0.105     25～29 185 3.0 108 1.8 207 3.4     ≥30 89 4.6 33 1.7 47 2.5 BMI(kg/m2)     <18.5 73 3.1 5.84 0.054 53 2.3 4.56 0.102 103 4.4 16.07 0.000     18.5～24.99 249 3.4 126 1.7 217 2.9     >25 21 5.5 4 1.0 6 1.6 居住地     乡村 54 4.4 4.38 0.036 26 2.1 0.79 0.375 40 3.3 0.01 0.926     城市 289 3.2 157 1.7 286 3.2 孕次     初孕 166 3.2 6.35 0.042 98 1.9 2.09 0.351 177 3.4 1.35 0.509     第2次 91 3.1 45 1.5 90 3.0     ≥3次 86 4.3 40 2.0 60 3.0 阴道流血     无 235 3.1 10.52 0.001 122 1.6 8.61 0.003 246 3.2 0.08 0.784     有 108 4.4 61 2.5 81 3.3 抑郁     无 331 3.4 1.38 0.240 172 1.8 0.16 0.691 304 3.1 4.81 0.028     有 9 2.3 8 2.0 20 5.1

表 3 不同特征育龄妇女不良妊娠结局分布

控制了单因素分析有意义的变量后，早产儿组、低出生体重组、小于胎龄儿组分别与家用化学品使用情况(几乎不用、使用)进行关联性分析。以几乎不用为对照组，二项logistic回归结果显示，家用化学品使用与低出生体重(RR=1.11，95％CI=0.83～1.49)、小于胎龄儿(RR=1.07，95％CI=0.85～1.33)之间无统计学关联，甚至在早产组呈现出一种保护效应(RR=0.73，95％CI=0.58～0.91)。 3 讨 论

目前关于家用化学品使用与不良妊娠结局关联的研究较少且存在争议，本次研究未发现育龄妇女孕早期家用化学品使用与3种不良妊娠结局之间存在关联。Ronda等^[10]研究显示，职业为美容从业者不增加早产、低出生体重儿的风险；Herdt-Losavio等^[11]利用巢式病例对照研究结果亦表明职业为美容从业者不增加低出生体重儿的风险。而Herdt-Losavio等^[12]前瞻性队列研究表明，美容从业者产下低出生体重胎儿的风险为1.36(95％CI=1.09～1.70)；Halliday-Bell等^[13]研究结果显示，美容从业者产下低出生体重胎儿的风险为1.44(95％CI=1.23～1.69)。

本研究采用大样本育龄妇女随访队列研究，跟踪研究对象对危险因素的不同暴露状况结局，因果现象发生的时间顺序合理，检验病因假说的能力较强，一般可以证实病因联系。而既往研究设计中多采用巢式病例对照研究，暴露与疾病的时间先后常难以判断，验证因果关系的能力亦没有队列研究强。本研究人群按家用化学品使用情况(几乎不用、使用)进行分组，既往类似研究多按照孕妇职业进行分组，研究对象的选取上可能会导致健康工人效应^[12]，可能会低估家用化学品暴露对不良妊娠结局的作用，甚至得出相反的结论。例如，Halliday-Bell等^[13]的研究以教师作为对照组，而教师较高的文化程度与自我保健意识本身就是一种保护因素。本次研究中家用化学品的使用组育龄妇女的文化程度、家庭人均月收入等总体上均高于几乎不用组，亦提示可能存在健康工人效应。

本次研究孕早期家用化学品的使用频率较低，以后的研究在设计阶段应注意选取有足够暴露水平的人群。为合理规避选择偏倚带来的健康工人效应，在同一队列里，应该选择除比较因素外，其余所有相关方面尽可能相同的参照人群。不良环境暴露与不良健康结局之间多存在一种延迟效应，今后的研究中应注意收集暴露时间、暴露途径等信息。例如在收集个人在一段时期内的暴露情况，调查表设计中应该包括家用化学品的使用频率、使用量以及使用环境等信息^[14]。此外，家用化学品中多含有某一种或几种对健康有危害的化学物质，因此收集家用化学品的暴露情况，应该从特定的化学物质暴露标志物着手，着重于探求特定化学物质内暴露对人体健康的影响^[15]。