非酒精性脂肪肝病(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)是一种以肝脏甘油三酯(triglycerides,TG)异常聚集、炎症浸润为主要特点的病理综合征。2009年流行病学调查显示，中国脂肪肝患病率在过去10年逐年升高，已超过15％^[1]。随着肥胖和糖尿病患病率的增加，脂肪肝成为目前肝损伤的主要原因^[2]。目前已有关于食物或营养素的摄入与脂肪肝关系的研究^{[3, 4]}，但膳食模式与NAFLD关系的相关研究在国内却报道较少。Wendy等^[5]对西澳大利亚怀孕队列青少年的研究得到2种膳食模式，分别为健康模式和西方模式，其中健康模式可能是NAFLD的保护因素，西方模式则可能会增加患NAFLD的危险。为探讨山东省济南市女性人群不同膳食模式与NAFLD的关系，为NAFLD的预防控制提供参考依据，于2010年11月—2012年7月对在山东省济南市某三甲医院随机抽取的1 354名女性体检人群进行膳食调查、体格检查和实验室检测。结果报告如下。 1 对象与方法 1.1 对象

采用单纯随机抽样方法，从济南市某三甲医院健康体检中心2010年11月—2012年7月进行常规健康体检的人群中随机抽取1 500名20～76岁女性人群(剔除孕妇及乳母)作为研究对象进行膳食调查、体格检查和实验室检测。实际调查1 354人，应答率为90.3%。 1.2 方法

(1)问卷调查：采用自行设计的问卷，由统一培训的调查员进行面访调查。内容包括一般人口学特征(年龄、月均家庭收入)、生活方式及行为(吸烟、饮酒、饮茶、每日静坐时间、体力活动情况)、饮食摄入情况等。其中饮食摄入情况参照《中国居民膳食指南及平衡膳食宝塔》^[6]和2002年全国营养调查的食物频率调查表^[7]结合本地食物供应特点自行设计食物频率问卷，通过调查研究对象过去1年内的食物摄入频率和摄入量，获得个体长期食物消费模式、饮食习惯等，并计算平均每日食物摄入量。食物名单根据食物所含相同的营养成分将食物归并成16个食物类，包括谷类、粗杂粮类、蔬菜类、水果类、畜禽肉类、蛋类、鱼虾类、奶类及其制品、豆类及豆制品、坚果类、糕点类、饮料、茶、酒类、食用油和盐。吸烟指每天吸＞1支烟，连续吸＞1年；饮酒指日均饮乙醇>40 g，连续＞5年^[8]。(2)体格检查：包括身高、体重、腰围、臀围和B超检查。计算体质指数(body mass index,BMI)=体重(kg)/身高²(m²)及腰臀比(waist to hip ratio,WHR)=腰围(cm)/臀围(cm)。BMI≤23.9 kg/m²为正常体重，24.0~27.9 kg/m²为超重，BMI≥28.0 kg/m²为肥胖；女性WHR≥0.85为中心性肥胖^[9]。(3)实验室检测：包括总胆固醇(total cholesterol,TC)、TG、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)、谷草转氨酶(aspartate amino-transferase,AST)、谷丙转氨酶(alanine transaminase,ALT)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-glutamyl transferase,GGT)、尿酸(uric acid,UA)等。实验室检测数据来源于济南市千佛山医院健康体检中心。NAFLD的诊断依据2010年中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组修订的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》^[10]，除外酒精性脂肪肝、病毒性肝炎及遗传和药物性肝脏疾患，结合二维超声和肝功能进行诊断。 1.3 统计分析

采用Epi Data 3.1建立数据库统一录入数据，应用SPSS 20.0进行统计分析。计数资料采用χ²检验，成组设计资料采用两独立样本t检验。膳食模式的建立采用因子分析法，通过主成分提取获得初始的因子载荷矩阵，经方差最大正交旋转以突出各因子在各变量上的影响程度。因子的选入标准为特征根＞1，因子实际意义的解释依据0.5原则^[11]，即当指标变量的因子载荷≥0.5时，就认为该因子支配指标变量，因子的实际意义可以根据该指标变量的含义来解释。应用多因素非条件logistic回归分析评估不同膳食模式与NAFLD之间的关联，计算OR值及其95%CI。 2 结 果 2.1 女性人群NAFLD患病情况(表 1)

调查的 1 354名女性人群中，NAFLD患病114例，NAFLD患病率为8.4%。脂肪肝组与非脂肪肝组不同特征人群NAFLD患病情况比较，不同年龄、每日静坐时间及是否饮茶、饮酒、体重情况方面的分布差异均有统计学意义(P<0.05)。

表 1

表 1 不同特征人群NAFLD患病情况比较 特征 调查人数 患病例数 患病率(%) χ2值 P值 年龄(岁) 20~30 270 58 21.5 84.875 <0.001 31~40 511 41 8.0 41~50 368 10 2.7 51~76 205 5 2.4 家庭月均收入(元) <3 000 59 9 15.3 2.781 0.427 3 000~5 999 228 19 8.3 6 000~10 000 433 39 9.0 >10 000 346 32 9.2 每日静坐时间(h) <4 156 19 12.2 6.865 0.032 4~8 585 42 7.2 >8 325 38 11.7 体力活动 从不 158 8 5.1 3.670 0.160 偶尔(1~3次/月) 521 42 8.1 经常(>3次/周) 619 60 9.7 饮茶 是 255 32 12.5 6.875 0.009 否 1 096 82 7.5 饮酒 是 378 14 3.7 15.125 <0.001 否 976 100 10.2 吸烟 是 4 1 25.0 1.385 0.239 否 1 304 111 8.5 体重情况 正常体重 908 44 4.8 48.810 <0.001 超重 352 51 14.5 肥胖 94 19 20.2

表 1 不同特征人群NAFLD患病情况比较

2组人群体格检查及实验室检测结果比较，NAFLD组女性人群的BMI、腰围、WHR、FBG、TC、TG、LDL-C、ALT、GGT、UA均高于非NAFLD组，HDL-C低于NAFLD组，差异均有统计学意义(P<0.001)。

表 2

表 2 2组人群体格检查及实验室检测结果比较(x±s) 指标 非NALFD组 NALFD组 t值 P值 BMI(kg/m2) 22.5±2.8 26.5±3.0 -14.189 <0.001 腰围(cm) 76.9±8.0 88.5±8.0 -14.852 <0.001 WHR 0.8±0.1 0.9±0.1 -13.980 <0.001 FBG(mmol/L) 5.2±0.7 5.8±1.4 -7.502 <0.001 TC(mmol/L) 4.9±0.9 5.3±0.8 -4.727 <0.001 TG(mmol/L) 1.0±0.5 1.6±0.8 -10.879 <0.001 HDL-C(mmol/L) 1.7±0.3 1.6±0.4 3.968 <0.001 LDL-C(mmol/L) 2.6±0.7 3.1±0.7 -6.234 <0.001 AST(U/L) 19.2±8.5 20.6±5.8 -1.724 0.085 ALT(U/L) 16.4±11.6 20.6±8.7 -3.784 <0.001 GGT(U/L) 17.0±11.7 23.2±12.6 -5.462 <0.001 UA(mmol/L) 252.5±53.2 288.2±66.3 -6.699 <0.001

表 2 2组人群体格检查及实验室检测结果比较(x±s)

经因子分析共得到5种膳食模式，结合各模式中食物特点的不同分别命名为鱼肉类模式、杂粮蔬菜类模式、油谷类模式、糕点饮料类模式和蛋奶类模式。5个因子的方差贡献率分别为17.85%、9.41%、8.61%、7.88%、6.79%，累积方差贡献率为50.54%。

表 3

表 3 5种膳食模式的因子载荷 鱼肉类模式 杂粮蔬菜类模式 油谷类模式 糕点饮料类模式 蛋奶类模式 食物 因子载荷 食物 因子载荷 食物 因子载荷 食物 因子载荷 食物 因子载荷 粗杂粮类 -0.196 粗杂粮类 0.695 谷类 0.688 谷类 -0.145 粗杂粮类 0.141 蔬菜类 0.107 蔬菜类 0.645 left -0.196 蔬菜类 -0.129 蔬菜类 -0.145 水果类 0.399 水果类 0.368 畜禽肉类 0.439 水果类 0.227 畜禽肉类 0.119 畜禽肉类 0.504 蛋类 0.164 蛋类 0.168 畜禽肉类 0.146 蛋类 0.615 蛋类 0.235 鱼虾类 0.126 奶类及其制品 -0.185 蛋类 0.111 奶类及其制品 0.339 鱼虾类 0.743 奶类及其制品 0.147 糕点 0.175 奶类及其制品 0.221 糕点 0.149 奶类及其制品 0.571 豆类及豆制品 0.479 酒类 0.103 糕点 0.685 饮料 -0.168 豆类及豆制品 0.143 坚果类 0.260 食用油 0.723 饮料 0.715 酒类 -0.670 坚果类 0.676 糕点类 0.103 盐 -0.171 茶 0.153 糕点类 -0.239 饮料 -0.240 酒类 0.170 茶 -0.738 盐 0.155 食用油 0.170 酒类 0.271 盐 0.158 盐 -0.545

表 3 5种膳食模式的因子载荷

以是否患NAFLD为因变量(否=0，是=1)，以不同膳食模式得分为自变量进行多因素非条件logistic回归分析(模型1调整了年龄，模型2进一步调整了BMI)。结果显示，鱼肉类模式和糕点饮料类模式与NAFLD患病有关。进一步分析不同膳食模式与NAFLD关系，将不同膳食模式得分四分位数与NAFLD进行多因素logistic回归分析。模型1中结果显示，鱼肉类模式得分最高四分位数者患NAFLD的危险性为最低四分位数者的5.14倍，而模型2中鱼肉类模式得分最高四分位数者患NAFLD的危险性为最低四分位数者的5.00倍。模型2结果还显示，油谷类模式得分第二四分位数者患NAFLD的危险性为最低四分位数者的0.38倍，糕点饮料类模式得分第三四分位数者患NAFLD的危险性为最低四分位数者的0.36倍。

表 4

表 4 女性人群不同膳食模式与NAFLD患病多因素logistic回归分析 因素 模型 1a 模型 2b OR值 95%CI P值 OR值 95%CI P值 鱼肉类模式 0.49 0.28~0.87 0.014 0.49 0.28~0.87 0.015 杂粮蔬菜类模式 0.95 0.58~1.56 0.848 0.97 0.59~1.60 0.903 油谷类模式 1.47 0.92~2.38 0.111 1.31 0.80~2.13 0.284 糕点饮料类模式 1.79 1.06~3.03 0.029 1.84 1.07~3.14 0.026 蛋奶类模式 1.20 0.69~2.09 0.520 1.14 0.66~1.99 0.640 鱼肉类模式     最低四分位数 1.00 0.070 1.00 0.097     第二四分位数 1.32 0.45~3.88 0.612 1.33 0.45~3.97 0.608     第三四分位数 2.68 0.66~10.87 0.168 2.85 0.69~11.78 0.149     最高四分位数 5.14 1.10~24.01 0.038 5.00 1.04~23.90 0.044 杂粮蔬菜类模式     最低四分位数 1.00 0.597 1.00 0.621     第二四分位数 0.80 0.36~1.79 0.589 0.79 0.35~1.79 0.577     第三四分位数 0.89 0.33~2.44 0.823 0.86 0.31~2.38 0.773     最高四分位数 1.29 0.31~5.37 0.728 1.23 0.29~5.21 0.781 油谷类模式     最低四分位数 1.00 0.029 1.00 0.038     第二四分位数 0.35 0.15~0.83 0.018 0.38 0.16~0.90 0.029     第三四分位数 0.66 0.25~1.74 0.403 0.76 0.29~2.02 0.580     最高四分位数 0.97 0.25~3.82 0.964 1.13 0.28~4.53 0.869 糕点饮料类模式     最低四分位数 1.00 0.332 1.00 0.252     第二四分位数 0.57 0.27~1.22 0.149 0.52 0.24~1.13 0.099     第三四分位数 0.40 0.15~1.07 0.068 0.36 0.13~0.99 0.048     最高四分位数 0.28 0.06~1.23 0.092 0.24 0.05~1.09 0.064 蛋奶类模式     最低四分位数 1.00 0.099 1.00 0.174     第二四分位数 2.02 0.82~5.00 0.128 1.90 0.76~4.73 0.171     第三四分位数 2.55 0.81~8.06 0.110 2.54 0.80~8.08 0.113     最高四分位数 1.67 0.34~8.24 0.531 1.82 0.37~9.04 0.466 注：a 调整了年龄；b 调整了年龄和BMI。

表 4 女性人群不同膳食模式与NAFLD患病多因素logistic回归分析

本次调查结果显示，济南市1 354名女性人群中有114例经B超诊断为NAFLD，患病率为8.4%，低于我国一般成人水平(15%)^[1]。有调查显示，北京市通州区部分事业单位女性公务人员NAFLD患病率较高(17.2%)^[12]，可能与该调查对象平均年龄相对较高有关。近年来，有研究发现肥胖的类型与脂肪肝的关系更为密切，王亚莉等^[13]的研究结果显示，相对于外周型肥胖(按BMI分型)，中心性肥胖(按WHR分型)对NAFLD的危险性更大。另有研究发现血清UA水平与NAFLD及代谢综合征密切相关，认为可能是UA通过引起胰岛素抵抗出现代谢综合征，过高的血脂使脂肪蓄积于肝脏细胞，造成NAFLD；也可能是代谢综合征一方面通过升高的TG引起肝脏脂肪的蓄积，一方面抑制肾脏对UA的排泄，升高血清UA水平^[14]。Jeffrey等^[15]的研究表明，成年男性和女性群体血清UA水平的增加与NAFLD的发生之间存在相关性，可能的机制是UA在脂肪组织施加亲炎症和亲氧化剂的效果^[16]。

本研究运用因子分析共提取出鱼肉类模式、杂粮蔬菜类模式、油谷类模式、糕点饮料类模式和蛋奶类模式5种膳食模式。Shira等^[4]对以色列成人群体的一项横断面研究显示，摄入较多的软饮料和畜禽肉类可增加患NAFLD的风险。本研究多因素logistic回归分析结果显示，在调整了年龄后，鱼肉类模式和糕点饮料类模式与NAFLD的发生有关。较多软饮料的消费会增加患NAFLD的风险,可能的机制是其供应过剩的能量和大量的果糖^[17]。进一步将不同膳食模式得分四分位数与NAFLD进行多因素logistic回归分析显示，鱼肉类模式得分最高四分位数者患NAFLD的危险性为最低四分位数者的5.14倍(OR=5.14，95%CI=1.10~24.01)，提示鱼肉类模式为女性NAFLD患病的危险因素，这可能与中国饮食独特的烹调方式有关，鱼虾类和畜禽肉类在烹制过程中多用油炸、煎，用油量较一般菜类多，且畜禽肉类本身就为多饱和脂肪类食物，因此在摄入这些食物的同时摄入的油脂较多有关。值得注意的是在进一步调整了BMI后鱼肉类模式得分最高四分位者患NAFLD的危险性为最低四分位数者的5.00倍(OR=5.00，95%CI=1.04~23.90)，危险性有所下降，提示膳食模式与NAFLD之间的关联可能与增加体重有关，与Wendy等^[5]的研究中认为膳食模式与NAFLD之间的关联可能是通过肥胖这一通路的结果相似。提示减少油脂的摄入、控制体重可降低NAFLD的患病风险。本次调查结果还显示，调整了年龄和BMI后，油谷类模式得分第二四分位数者患NAFLD的危险性为最低四分位数者的0.38倍，糕点饮料类模式得分第三四分位数者患NAFLD的危险性为最低四分位数者的0.36倍，这与总的膳食模式得分与NAFLD间关系的结果不一致，具体原因尚有待进一步研究。