高血压是慢性非传染性疾病中发病最高的心血管疾病，是脑卒中、冠心病、肾脏疾病的重要病因和危险因素，正成为目前全世界最重要的公共卫生问题之一^{[1, 2]}。国内外专家一致认为，社区干预是目前防治高血压最经济、有效的方法之一^{[3, 4, 5, 6]}。为了解浙江省杭州市余杭区不同社区随访管理模式对高血压患者管理效果的影响，为探寻新的管理模式提供理论依据，于2012年10—12月对在余杭区抽取的2 187例高血压患者进行问卷调查，分析不同社区随访管理模式对高血压患者高血压知识知晓率、服药依从性和行为改变的影响。结果报告如下。 1 对象与方法 1.1 对象

采用分层随机抽样方法，在杭州市余杭区每个乡镇/街道各随机抽取1个自然村/社区，在抽取的自然村/社区随机抽取100例高血压患者(<100人的自然村/社区调查全部高血压患者)进行问卷调查。患者均为在社区卫生服务中心级别及以上医院确诊且患病≥1年的高血压患者。本次调查应调查2 200人，实际调查2 187人，应答率为99.41%。其中，男性1 088例，占49.75%，女性1 099例，占50.25%；年龄33~101岁，平均年龄(65.23±10.19)岁。 1.2 方法

采用自行设计调查表，由经过统一培训的调查员进行面访卷调查。内容包括一般人口学特征(性别、年龄)。随访模式(医生上门、病人到门诊、电话、病人到门诊+电话、医生上门+病人到门诊等5种单独式随访模式和定期集中、俱乐部形式、电话+定期集中、病人到门诊+定期集中、医生上门+定期集中、其他等6种集体式随访模式)，高血压知识知晓情况(包括高血压的诊断标准、自己目前的血压水平、高血压是否是中风/冠心病最重要的危险因素、通过低盐饮食及加强锻炼等行为能否改善高血压病情、专家推荐每日每人摄入食盐的量、高血压是否是终身疾病、血压控制稳定时是否有必要继续服药)，服药依从情况(包括是否忘记服药、擅自改药、自觉好时停药或减药、自觉不好时停药)，行为改变情况(包括戒烟或减少吸烟、饮食偏淡、肉类减少、戒酒或减少饮酒、锻炼量增加)等。其中服药依从性中是否忘记服药、擅自改药、自觉好时停药或减药、自觉不好时停药等4种情况均依从者为总体依从；行为改变中戒烟或减少吸烟、饮食偏淡、肉类减少、戒酒或减少饮酒、锻炼量增加等5项行为中有1项改变为总体行为改变。 1.3 统计分析

采用Epi Data 3.1建立数据库，应用SPSS 19.0软件进行一般描述性分析和χ²检验，检验水准为α=0.05。 2 结 果 2.1 随访模式

余杭区2 187例高血压患者中，采用单独式和集体式随访模式者分别为1 668和519例，分别占76.27%和23.73%；其中医生上门、病人到门诊、电话、病人到门诊+电话、医生上门+病人到门诊、定期集中、俱乐部形式、电话+定期集中、病人到门诊+定期集中、医生上门+定期集中和其他等11种随访模式分别为507、750、207、119、85、167、148、80、56、43和25例，分别占23.18%、34.29%、9.47%、5.44%、3.89%、7.64%、6.77%、3.66%、2.56%、1.97%、1.14%。 2.2 不同随访模式高血压患者高血压知识知晓率比较

余杭区高血压患者高血压知识知晓率为73.07%(11 186/15 309)，其中单独式随访模式高血压患者高血压知识知晓率为70.00%(8 173/11 676)，低于集体式随访模式的82.93%(3 013/3 633)，差异有统计学意义(χ²=253.621，P<0.001)。医生上门、病人到门诊、电话、病人到门诊+电话、医生上门+病人到门诊、定期集中、俱乐部形式、电话+定期集中、病人到门诊+定期集中、医生上门+定期集中和其他随访模式高血压患者高血压知识知晓率分别为73.23%(2 599/3 549)、70.17%(368 4/5 250)、60.18%(872/1 449)、64.71%(539/833)、80.50%(479/595)、81.78%(956/1 169)、78.86%(817/1 036)、83.57%(468/560)、81.63%(320/392)、99.67%(300/301)、86.86%(152/175)，差异有统计学意义(χ²=424.956，P<0.001)。 2.3 不同随访模式高血压患者服药依从率比较(表 1)

余杭区高血压患者服药总体服药依从率为 54.78%(1 198/2 187)，其中是否忘记服药、擅自改药、自觉好时停药或减药、自觉不好时停药依从率分别为67.76%(1 482/2 187)、91.95%(2 011/ 2 187)、86.28%(1 887/2 187)、82.49%(1 804/ 2 187)；单独式和集体式随访模式高血压患者总体服药依从率分别为55.40%(924/1 668)和52.79%(274/519)，差异无统计学意义(P>0.05)；11种随访模式是否忘记服药、擅自改药、自觉好时停药或减药、自觉不好时停药依从率及总体服药依从率比较，差异均有统计学意义(P<0.001)。

表 1

表 1 不同随访模式高血压患者服药依从率比较 随访模式 调查例数 忘记服药 擅自改药 自觉好时停药或减药 自觉不好时停药 总体服药依从性 依从数 依从率(%) 依从数 依从率(%) 依从数 依从率(%) 依从数 依从率(%) 依从数 依从率(%) 单独式    医生上门 507 396 78.11 448 88.36 460 90.73 442 87.18 313 61.74    病人到门诊 750 466 62.13 679 90.53 628 83.73 607 80.93 372 49.60    电话 207 115 55.56 198 95.65 153 73.91 188 90.82 99 47.83    病人到门诊+电话 119 79 66.39 112 94.12 106 89.08 104 87.39 65 54.62    医生上门+病人到门诊 85 80 94.12 84 98.82 84 98.82 81 95.29 75 88.24 集体式    定期集中 167 128 76.65 151 90.42 149 89.22 136 81.44 108 64.67    俱乐部形式 148 109 73.65 143 96.62 123 83.11 87 58.78 64 43.24    电话+定期集中 80 47 58.75 80 100.00 77 96.25 78 97.50 46 57.50    病人到门诊+定期集中 56 43 76.79 55 98.21 54 96.43 53 94.64 43 76.79    医生上门+定期集中 43 3 6.98 39 90.70 32 74.42 4 9.30 1 2.33    其他 25 16 64.00 22 88.00 21 84.00 24 96.00 12 48.00 χ2值 163.303 36.354 70.717 269.061 134.432 P值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

表 1 不同随访模式高血压患者服药依从率比较

余杭区高血压患者服药总体行为改变率为43.80%(958/2 187)，其中戒烟或减少吸烟、饮食偏淡、肉类减少、戒酒或减少饮酒、锻炼量增加行为改变率分别为17.70%(387/2 187)、19.43%(425/2 187)、10.20%(223/2 187)、14.04%(307/2 187)、5.26%(115/2 187)；单独式随访模式高血压患者总体行为改变率为45.98%(767/1 668)，高于集体式随访模式的36.80%(191/519)，差异有统计学意义(χ²=9.370，P<0.05)；11种随访模式饮食偏淡、肉类减少、戒酒或减少饮酒、锻炼量增加行为改变率及总体行为改变率比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。

表 2

表 2 不同随访模式高血压患者服药依从率比较 改变数 随访模式 调查例数 戒烟或减少吸烟 饮食偏淡 肉类减少 戒酒或减少饮酒 锻炼量增加 总体行为改变 改变率 (%) 改变数 改变率 (%) 改变数 改变率 (%) 改变数 改变率 (%) 改变数 改变率 (%) 改变数 改变率 (%) 单独式 医生上门 507 88 17.36 55 10.85 32 6.31 80 15.78 7 1.38 188 37.08 病人到门诊 750 150 20.00 146 19.47 77 10.27 122 16.27 46 6.13 351 46.80 电话 207 39 18.84 85 41.06 47 22.71 19 9.18 33 15.94 139 67.15 病人到门诊+电话 119 17 14.29 20 16.81 26 21.85 22 18.49 3 2.52 52 43.70 医生上门+病人到门诊 85 14 16.47 18 21.18 16 18.82 12 14.12 1 1.18 37 43.53 集体式 定期集中 167 31 18.56 38 22.75 10 5.99 21 12.57 9 5.39 70 41.92 俱乐部形式 148 19 12.84 24 16.22 8 5.41 7 4.73 7 4.73 51 34.46 电话+定期集中 80 9 11.25 15 18.75 2 2.50 12 15.00 8 10.00 29 36.25 病人到门诊+定期集中 56 5 8.93 22 39.29 2 3.57 7 12.50 0 0 28 50.00 医生上门+定期集中 43 8 18.60 2 4.65 3 6.98 4 9.30 1 2.33 13 30.23 其他 25 7 28.00 0 0 0 0 1 4.00 0 0 8 32.00 χ2 值 13.567 114.718 86.41 24.345 65.963 70.486 P值 0.194 <0.001 <0.001 0.007 <0.001 <0.001

表 2 不同随访模式高血压患者服药依从率比较

本次调查结果显示，余杭区高血压患者高血压知识知晓率为73.07%，高于国家2002年调查的30.2%和浙江省^[8]2008年调查的45.9%，但低于美国1999年88%的知晓率水平^[9]，提示余杭区的高血压宣传工作需要进一步加强。其中单独式随访模式高血压患者高血压知识知晓率为70.00%，低于集体式随访模式的82.93%，提示集体式的随访模式更有利于患者掌握高血压相关知识。11种随访模式中医生上门+定期集中随访模式患者的高血压知识知晓率最高(99.67%)，这可能因为知识的传播，首先需要权威人士(医生)的讲解，其次需要患者的反复记忆，此种随访模式正好符合这种需求；电话随访模式患者的高血压知识知晓率最低(60.18%)，可能与单纯的电话不能建立良好的医患关系，相互之间交流不会太久，而且一般电话随访更多询问病人的主观感受及生活中注意的事项，涉及一些理论性、比较精确的内容比较少有关。

本次调查中，余杭区高血压患者总体服药依从率为54.78%，高于宁丽娟等^[10]和李慧等^[11]调查结果。11种随访模式中医生上门+病人到门诊随访模式患者的总体服药依从率最高(88.24%)，医生上门+定期集中随访模式患者的总体服药依从率最低(2.23%)。虽然两者均有医生上门随访模式，但依从性却相差很大，前者是医生主动上门和病人主动到门诊相结合的随访模式，体现的医患双方的主动性，而后者患者相对被动，表明服药依从性与患者本身的主观性有关。

本次调查结果显示，余杭区高血压患者总体行为改变率为43.80%，其中单独式随访模式高血压患者行为改变率为45.98%，高于集体式随访模式的36.80%，这可能是因为一对一的交流更有针对性，更容易让患者接受等有关。11种随访模式中电话随访模式患者的总体行为改变率最高(67.15%)，其中饮食偏淡、肉类减少2项的行为改变率较高，这可能与此2种行为相对容易改变等有关。